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1、 人口和计划生育技术服务医疗文书 编号：姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 过敏药物名称 服务类别名称 人工流产（负压吸宫、钳刮）服务机构名称 服务机构地址 服务机构电话 邵阳市人口和计划生育委员会技术指导站监制 医生签名：_ 日期 _ 年 _ 月 _ 日 人 流 编 号：_ 门诊号或住院号：_ 人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书 经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外 妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全 的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但 是术中、术后可
2、能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发 生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况 的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。根据本人情况，我选择施行（无痛、非无痛）人工流产（负压吸宫、钳刮 术）手术。受术者（或家属）签名：_ 家属与受术者关系 _ 日期 _ 年 _ 月 _ 日 人 流 编 号：_ 门诊或住站（所）号：_ 高 危 标 记：是
3、 否 人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表 姓名 年龄 职业 单位 住址 主诉 月经史:初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 经量（多 中少）痛经（无、轻、中、重）末次月经 年 月 日 婚育史:未婚已婚孕 次产 次现有子女 男 女哺乳:否是（个月）末次妊娠终止日期 年 月 日 末次妊娠结局 避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因：既往病史 药敏史:体格检杳:体温：C 脉搏：次/分 血压/mmHg 心 肺 肝 脾 妇科检杳:外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 质地 活动度 附件 其他 辅助检查:血常规 出、凝血时间 血型 Rh 白带常规 尿妊娠试验 B超显示胚囊大小 mm 其它 诊断：医生签名：_ _ 年
4、月 _ 日 手术日期:年 月 日手术名称：（无痛非无痛）负压吸宫术 钳刮术 手术情况:子宫 位子宫大小孕 周 宫腔深度：术前 cm 术后 cm 宫颈：未扩 扩张 号至 号 吸管号:负压：mmHg 吸出物:绒毛（有无）胚胎（有无）约 大小（新鲜坏死）出血量:ml 刮宫：未 是 术中用药:术中特殊情况：_ 术后处理：药物：_ 人工流产后放置IUD:型号 _ 规格 _ 其他 _ 告知术后注意事项（是 否），预约随访日期：_ 年 _ 月 _ 日 手术者签名：_ 年 _ 月 _ 日 人工流产（负压吸宫、钳刮）生殖健康教育处方 单位 _ 姓名 _ 年龄 _ 日期 _ 年_月 _ 日 术后请您注意：一、休息
5、 23 周，避免劳累、着凉。二、2 周内或阴道流血未净禁止盆浴。三、I 个月内避免性生活，防止生殖器官感染。四、术后 1 个月来计划生育服务站（医院）复查。五、人流术后有感染、残留、漏吸及宫腔粘连的可能。因此，发现下列情 况请及时来医院（计划生育服务站）检查治疗：5 天内有明显腹痛，阴道出血量多，发烧等异常情况。2 周内阴道出血不止，出血量多，有血块和烂肉样物体排出。早孕反应仍然存在。伴随月经周期有下腹部疼痛，月经量减少或闭经等。六、当您采用的避孕措施可能失败时，应采取紧急避孕法：于性生活后 72 小时内服用紧急避孕药物或者在性生活后 5 天内放置宫内节育器，但一定要在 医生指导下进行。本区内紧急避孕咨询电话：七、其它注意事项：医师（签字/章）_ 咨询电话 _ 辅助检查结果报告粘贴单 辅助检查及治疗处方粘贴处：