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1、皮肤科持续质量改进记录表 2016 年度 住院病人给药错误改善措施单 编号：1.监测项目：住院病人护士给药错误发生率 2.预期目标：住院病人给药错误发生率1%3.检测结果：（1）月住院病人给药错误发生率%4.问题叙述：（1）输液、注射错误（2）错发口服药（3）漏发口服药 （4）延发口服药 5.原因分析：主观原因：1、查对制度落实不到位 没执行三查八对制度。核对程序过于简单，小于3种识别方法。护理人员发药时未执行服药到口制度。2、护理人员缺乏用药相关知识。3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。客观原因：（1）护理人员配备不
2、足、工作繁忙。（2）对护理人员给药风险管理培训不足。6.是否展开调查与改进：展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常 不需调查 计划（Plan）1.住院病人给药错误发生率1%2.时间：实施(Do)1.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训（）2.加强制度落实，制定用药流程。(增强核对程序，增用腕带识别。4规范护理书写，剂量书写。（）5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6做好病人用药知识的相关宣教。总结、再优化（Action）1.住院病人给药正确率提高。2.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3实施用药流程和规范。检查（Ch
3、eck）月住院病人给药错误发生率 为%一、改进前调查结果 二、-月病人住院病人给药错误发生率统计如下 时间 输液、注射 错误 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给药错误总例数 给药错误 发生率 月 月 2 8 4 7 21%注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（21905）100%三、解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析 四、改进方案 住院 病人 给 药错误 制 度 方 法 人 员 无 给 药 流核 对 程 序给药风险培训安全意识护 理 人 员对病人及家其 查对制度未护 理 人 员护理人员缺乏用药相关发药速度过快 1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的
4、培训。2.制定用药流程并监督实施。五、改进措施 1.对护理人员进行给药风险管理知识的培训（）2.加强制度落实，制定用药流程。增强核对程序，增用腕带识别。4规范护理书写，剂量书写。（）5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6做好病人用药知识的相关宣教。六、改进后效果.1-.31 病人住院病人给药错误发生率统计如下 时间 输液、注射错误 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给 药 错 误 总例数 给药错误发生率 1 2 3 2 6%注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（6925）100%七、住院病人给药错误持续质量改进前后 八、结论 1.住院病人给药错误由原来的%降低至%。2.落实查对制度及用药流程，监督有力。3.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。