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1、 第1页，共4页 工伤仲裁申请书请求范文 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共4页 工伤仲裁申请书请求范文 申请人：_ 被申请人：_ 法定代表人：_ 案由：工伤待遇争议 劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_级伤残赔偿金_元;2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_级伤残补助金_元;3、请 求 裁 决 被 申 请 人 支 付 申 请 人 从 受 伤 到 医 疗 终 结 补 偿 费_元;4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_元;第3页，共4页 5、请 求 裁 决
2、 被 申 请 人 支 付 申 请 人 一 次 性 工 伤 医 疗 补 助 金_元;6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_元;7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_元;8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_元;9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_元;10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_元;11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由：_年_月_日_分左右，员工_在_工作时，不慎_当天送入_医院进行救治，_年_月_日办理了，共住院_天。出院诊断为_年_月_日_人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_年_月_日_劳动能力鉴定委员会鉴定申请人 第4页，共4页 工伤级别_。由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向_劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人(签名)：_ _年_月_日 如需要请下载