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1、肝衰竭的诊治新进展高志良高志良u中山大学肝中山大学肝脏病医院副院病医院副院长，中山大学，中山大学传染病学教研染病学教研室主任，中山大学附属第三医院感染性疾病科主任，室主任，中山大学附属第三医院感染性疾病科主任，博士生博士生导师，国家，国家级精品精品课程及国家程及国家级双双语示范示范课程程负责人，人民人，人民卫生出版社本科生出版社本科统编教材教材传染病学染病学第八版副主第八版副主编。u现任中国医任中国医师协会感染科医会感染科医师分会副会分会副会长，中，中华医学医学会感染病全国委会感染病全国委员，广，广东省医学会感染病学分会主任省医学会感染病学分会主任委委员，广，广东省医省医师协会感染科医会感染科
2、医师分会名誉主任委分会名誉主任委员，广广东省省传染病与寄生虫学会副主任委染病与寄生虫学会副主任委员，广，广东省病毒省病毒性肝炎医学研究中心主任。性肝炎医学研究中心主任。u曾曾获包括国家包括国家“973”、重大、重大专项、国家自然及省部、国家自然及省部级共共20余余项科研科研项目。在国内外核心期刊目。在国内外核心期刊发表表200余篇余篇论文，文，在肝衰竭机制化及新在肝衰竭机制化及新疗法研究方面有法研究方面有许多多创造性成果，造性成果，曾曾获包括国家教委、广包括国家教委、广东省等科技省等科技进步步奖5项，广，广东省省“千、百、十工程千、百、十工程”省省级学学术骨干培养骨干培养对象，享受国象，享受国
3、务院批准的院批准的“政府特殊津政府特殊津贴”。肝衰竭的诊治新进展肝衰竭的诊治新进展高志良教授中山大学附属第三医院 讨论内容20052006200920112012AASLD中国中国APASLAASLD中国中国什么叫做肝衰竭？什么叫做肝衰竭？肝衰竭（肝衰竭（liver failure,LF），是多种因），是多种因素引起的素引起的严重肝重肝脏损害，害，导致其合成、解致其合成、解毒、排泄和生物毒、排泄和生物转化等功能化等功能发生生严重障碍重障碍或失代或失代偿，出，出现以凝血机制障碍和黄疸、以凝血机制障碍和黄疸、肝性肝性脑病、腹水等病、腹水等为主要表主要表现的一的一组临床床综合症。合症。病病 因因肝衰
4、竭病因有明显的地域性肝衰竭病因有明显的地域性肝衰竭病因的地域性肝衰竭病因的地域性讨论内容中国分类中国分类国际缺乏统一标准国际缺乏统一标准acutehepaticinsultmanifestingasjaundiceandcoagulopathy,complicatedwithin4weeksbyascitesand/orencephalopathyinapatientwithpreviouslydiagnosedorundiagnosedchronicliverdisease.-APASL2009acutedeteriorationofpre-existingchronicliverdisea
5、se,usuallyrelatedtoaprecipitatingeventandassociatedwithincreasedmortalityat3monthsduetomulti-systemorganfailure-EASL-AASLD2011慢加急性肝衰竭概念的对比慢加急性肝衰竭概念的对比在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿-中国中国2012EASL-AASLDACLF示意图示意图临床诊断临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。检查等综合分析而确定。（1 1）急性肝
6、衰竭急性肝衰竭 急性起病，急性起病，2 2周内周内出现出现度及以上度及以上肝性肝性脑病脑病（按（按度分类法划分）并有以下表现者：度分类法划分）并有以下表现者：极度乏极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症严重消化道症状状；短期内短期内黄疸黄疸进行性加深；进行性加深；出血倾向明显，凝血出血倾向明显，凝血酶原时间国际标准化比值酶原时间国际标准化比值（INRINR）1.51.5（或（或PTA40PTA40），），且排除其他原因；且排除其他原因；肝脏肝脏进行性进行性缩小缩小。临床诊断临床诊断（2 2）亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病较急，起病较急，226
7、226周周出现以下表出现以下表现者：现者：极度乏力，有明显的消化道症状；极度乏力，有明显的消化道症状；黄黄疸疸迅速加深，血清总迅速加深，血清总胆红素胆红素大于正常值上限大于正常值上限1010倍倍或每日上升或每日上升17.1mol/L17.1mol/L；出现出现肝性脑病肝性脑病；出血倾向明显，出血倾向明显，INR1.5INR1.5（或（或PTA40PTA40）并排除并排除其他原因者。其他原因者。临床诊断临床诊断（3 3）慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 在在慢性肝病慢性肝病基础上，短基础上，短期内发生期内发生急性或亚急性肝功能失代偿急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现的临床
8、症候群，表现为：为：极度乏力，有明显的消化道症状；极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限血清总胆红素大于正常值上限1010倍或每日上升倍或每日上升17.1mol/L17.1mol/L；出血倾向，出血倾向，INR1.5INR1.5（或（或PTA40%PTA40%），），并排除其他原因者；并排除其他原因者；肝脏进行性缩小；肝脏进行性缩小；肝性脑病。肝性脑病。（4 4）慢性肝衰竭慢性肝衰竭 在在肝硬化肝硬化基础上，肝功能进行性减退和基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为：失代偿，表现为：血清总胆红素明显升高；血清总胆红素明显升高；白蛋白明白蛋白明显降低
9、；显降低；出血倾向明显，出血倾向明显，INR1.5INR1.5（或（或PTA40PTA40），），并排除其他原因者；并排除其他原因者；有腹水或其他门脉高压表现；有腹水或其他门脉高压表现；肝肝性脑病。性脑病。肝衰竭病理肝衰竭病理讨论内容肝衰竭肝衰竭PIRO评估模式评估模式预后评估预后评估 肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型：多因素预后评价模型：如皇家医学院医院（如皇家医学院医院（Kings College Hospital，KCH）标准、准、终末期肝病模型（末期肝病模型（MELD）、）、SOFA、Child评分分CTP等，等
10、，单因素指标：单因素指标：总胆红素、凝血酶原时间、胆碱酯酶、血脂、总胆红素、凝血酶原时间、胆碱酯酶、血脂、血清钠、血清钠、AST/PLTAST/PLT比值和血肌酐等对肝衰竭预后评估有一比值和血肌酐等对肝衰竭预后评估有一定价值，可作为临床参考。定价值，可作为临床参考。中山三院慢加急性肝衰竭中山三院慢加急性肝衰竭预后后评分系分系统得分得分(分分)肝性脑病肝性脑病(期期)总胆红素总胆红素(mol/L)腹水最大液平腹水最大液平(mm)凝血酶原活动度凝血酶原活动度(%)11020 ULN 040 302030 ULN 4080 203040ULN 80 1040ULN腹水腹水+单或单或双侧胸水双侧胸水1
11、0 得分得分(分分)右肝斜径右肝斜径/厚度厚度(mm)血清肌酐血清肌酐（mol/L)感染感染(先达到为准先达到为准)WBC 109/L 1斜径斜径110120或厚度或厚度1001.01.1ULN WBC1015或或N70%80%2斜径斜径100110或厚度或厚度901.11.2ULN WBC1520或或N80%90%3斜径斜径100或厚度或厚度1.21.3ULN WBC20或或N90%4斜径斜径90或厚度或厚度1.3ULN 肺部有炎症影像学改变肺部有炎症影像学改变 0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%严重性评分严重性评分1234567891011 12131
12、4151719202121222324252627281816399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存203203例，死亡例，死亡196196例）严重性评分例）严重性评分与生存率和死亡率关系的临床意义解读与生存率和死亡率关系的临床意义解读 2 28 8分分127127例病人仅有例病人仅有1 1例死亡，生存率例死亡，生存率99.2%(126/127)99.2%(126/127)。16162626分分129129例病人仅有例病人仅有4 4例存活，死亡率例存活，死亡率96.9%(125/129)96.9%(125/129)。从从9 91515分分143143例病人死亡
13、率从例病人死亡率从4 4逐渐增加至逐渐增加至7878，9 9分以后每增加分以后每增加1 1分，死亡率分，死亡率 约增加约增加1313，到，到1818分以上几乎分以上几乎100100(82/82)(82/82)死亡。死亡。到到1010分时，应评估评分继续增加的可能性，可能性增加时应考虑进行肝移植。分时，应评估评分继续增加的可能性，可能性增加时应考虑进行肝移植。399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性评分与生存率和死亡率关系病例的分布图生存率生存率无无1分病例分病例100%(1/1)100%(4/4)100%(10/10)100%(28/28)100%(31/31)97%(31/32)100%(21/
14、21)96%(23/24)85%(17/10)50%(5/10)35%(9/26)47%(7/15)30%(6/20)22%(6/28)0%(0/27)20%(4/20)无无28分病例分病例无无27分病例分病例100%(1/1)死亡率死亡率100%(2/2)100%(3/3)100%(7/7)100%(8/8)100%(7/7)100%(17/17)100%(18/18)100%(19/19)80%(16/20)100%(27/27)78%(22/28)70%(14/20)53%(8/15)65%(17/26)50%(5/10)15%(3/20)4%(1/24)0%(0/21)3%(1/32)
15、讨论内容肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗 1 早早诊断、早断、早评估、早治估、早治疗 2 病因治病因治疗 3 整体整体评估、分估、分层施治，防治并施治，防治并发症症 4 支持治支持治疗 5 人工肝和肝移植人工肝和肝移植 自自然然病病程程时相时相发生发生机制机制免疫损伤免疫损伤（细胞因（细胞因子潮）子潮）免疫损伤免疫损伤+缺血、缺血、缺氧损伤缺氧损伤内毒素损内毒素损伤（微生伤（微生态失调）态失调）免疫修复免疫修复 细胞再生细胞再生治治疗疗对对策策补充白蛋白补充白蛋白 抗病毒治疗抗病毒治疗 纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍短程免疫抑制疗法短程免疫抑制疗法 免疫增强治疗免疫增强治疗人工肝人工肝 保护重要脏器
16、保护重要脏器干细胞治疗干细胞治疗 改善微循环改善微循环 抗感染抗感染/抗病毒治疗抗病毒治疗 肝移植肝移植HBVHBV感染相关重型肝炎自然病程、时相发生机制与治疗策略感染相关重型肝炎自然病程、时相发生机制与治疗策略感染相关重型肝炎自然病程、时相发生机制与治疗策略感染相关重型肝炎自然病程、时相发生机制与治疗策略28综合治疗综合治疗-支持治疗支持治疗（1）卧床休息）卧床休息（2）加）加强病情病情监护（3）推荐）推荐肠内内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食食（保（保证每天每天0.51g/kg蛋白蛋白质摄入，入，根据病情根据病情），提供），提供3540kca
17、l/kg总热量，量，进食不足者，每日静脉食不足者，每日静脉补给足足够液体和液体和维生生素；素；（4）积极极纠正低蛋白血症，正低蛋白血症，补充白蛋白或新充白蛋白或新鲜血血浆，并酌情，并酌情补充凝充凝血因子；血因子；（5）进行行血气血气监测，注意，注意纠正水正水电解解质及酸碱平衡紊乱，特及酸碱平衡紊乱，特别要注要注意意纠正低正低钠、低、低氯、低、低镁及低及低钾血症；血症；（6）注意消毒隔离，加）注意消毒隔离，加强口腔口腔护理，理，预防医院感染防医院感染发生。生。病毒性肝炎病毒性肝炎 时机：机：对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在肝衰竭的阳性的肝衰竭患者，在肝衰竭的早、中期早、中期开始抗病毒治开始抗
18、病毒治疗，疗效效相相对较好；晚期肝衰竭患者因残存肝好；晚期肝衰竭患者因残存肝细胞胞过少、肝少、肝脏再生能力再生能力严重受重受损，抗病，抗病毒治毒治疗难以改善肝衰竭的以改善肝衰竭的结局。局。药物物选择：乙型肝炎：乙型肝炎：研究研究结果表明，拉米夫定、恩替卡果表明，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可降低、替比夫定等均可降低HBVDNA水平，降低肝衰竭患者的病死率，可尽早酌情水平，降低肝衰竭患者的病死率，可尽早酌情单独或独或联合使用核苷合使用核苷（酸）（酸）类药物如恩替卡物如恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定、阿德福、拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、替、替诺福福韦等。等。甲型、戊型肝炎甲型、戊型肝炎引起的
19、急性肝衰竭，目前尚未引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治明病毒特异性治疗有效。有效。疱疹病毒属疱疹病毒属引引发急性肝衰竭患者，急性肝衰竭患者，应使用阿昔洛使用阿昔洛韦（510 mg/kg，每，每8小小时静脉静脉注射）治注射）治疗，且可考，且可考虑进行肝移植。行肝移植。综合治疗综合治疗-病因治疗病因治疗抗病毒治疗提高慢加急性乙肝肝衰竭的生存率抗病毒治疗提高慢加急性乙肝肝衰竭的生存率替诺福韦替诺福韦恩替卡韦恩替卡韦药物性肝损伤（药物性肝损伤（DILIDILI）1.1.停用所有可疑的药物。停用所有可疑的药物。2.N-2.N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NACNAC）对）对DILIDILI引起的
20、急性肝衰竭有益。引起的急性肝衰竭有益。3.3.人工肝吸附治疗。人工肝吸附治疗。4.4.对于非对乙酰氨酚引起的急性肝衰竭患者，对于非对乙酰氨酚引起的急性肝衰竭患者，NACNAC可能改善可能改善结局。结局。5.5.确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考虑应用青霉素确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考虑应用青霉素G G和水飞蓟素。和水飞蓟素。综合治疗综合治疗-病因治疗病因治疗N-乙酰半胱氨酸对药物性肝炎的作用乙酰半胱氨酸对药物性肝炎的作用急性妊娠期脂肪肝急性妊娠期脂肪肝/HELLP/HELLP综合征综合征 建议立即建议立即终止妊娠终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，如果终止妊娠后病情仍继续进展
21、需要考虑人工肝和肝移植治疗。（需要考虑人工肝和肝移植治疗。（）自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIHAIH）尽早使用免疫抑制药。尽早使用免疫抑制药。怀疑怀疑AIHAIH，但自身抗体为阴性的患者，建议进行肝活检。，但自身抗体为阴性的患者，建议进行肝活检。综合治疗综合治疗-病因治疗病因治疗肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用意见不一肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用意见不一1 非病毒感染引起的肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒非病毒感染引起的肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（精中毒（严重酒精性肝炎）等是糖皮重酒精性肝炎）等是糖皮质激素使用的适激素使用的适应证。2 其他原因所致的肝衰竭前期、早期患
22、者，若病情其他原因所致的肝衰竭前期、早期患者，若病情发展迅展迅速，速，ALT 升高明升高明显，且无，且无严重感染、出血及肝硬化基重感染、出血及肝硬化基础等等情况下，可酌情短期使用。情况下，可酌情短期使用。综合治疗综合治疗-激素应用激素应用促肝细胞生长促肝细胞生长 为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素肝细胞生长素和前列腺素E1E1（PEG1PEG1）脂质体等药物，但疗）脂质体等药物，但疗效尚须进一步确认。效尚须进一步确认。微生态调节微生态调节 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，
23、肠道益生菌减少，肠道有害菌增加肠道有害菌增加,而应用肠道微生态制剂能改善肝衰竭患者而应用肠道微生态制剂能改善肝衰竭患者预后。可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减预后。可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症。少肠道细菌易位或内毒素血症。综合治疗综合治疗-其他其他（1 1）脑水肿脑水肿:脱水；人工肝。脱水；人工肝。不推荐糖皮质不推荐糖皮质激素用于控制颅内高压激素用于控制颅内高压。（2 2）肝性脑病肝性脑病:（3 3）感染感染（4 4）肝肾综合征肝肾综合征（5 5）出血出血（6 6）肝肺综合征肝肺综合征并发症治疗并发症治疗肝衰竭患者易感染的机制肝衰竭患者易
24、感染的机制人工肝支持系统治疗人工肝支持系统治疗 人工肝是治人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝机制是基于肝细胞胞强大的再生能力，通大的再生能力，通过一个一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物充必需物质，改善内，改善内环境，境，暂时替代衰竭替代衰竭肝肝脏的部分功能，的部分功能，为肝肝细胞再生及肝功能恢复胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系行肝移植。人工肝支持系统分分为非生物型、生物型和混合型三种非生物型、生物型和混合型三种。（三）肝移植（三）肝移植（紧
25、急肝移植）急肝移植）肝移植是治肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手手段。当前可用的段。当前可用的预后后评分系分系统终末期肝病模型（末期肝病模型（Model For end-stage liver disease，MELD）不足以）不足以预测转归，因，因此，不建此，不建议完全依完全依赖这些模型些模型选择肝移植侯肝移植侯选人。人。MELD可能不适于急性肝衰竭，可能不适于急性肝衰竭，对有有HCC也不太适也不太适用，但用，但对终末期肝病的末期肝病的预测存活存活还是公是公认的，不宜的，不宜简单否定其价否定其价值 干干细胞治胞治疗肝衰竭是具有潜力的研究方向，但其肝衰竭是
26、具有潜力的研究方向，但其机制仍未完全机制仍未完全阐明，明，虽然干然干细胞治胞治疗在在动物物实验中中获得了得了较好好疗效，但在效，但在临床床应用中尚缺乏足用中尚缺乏足够的的证据。据。干细胞移植干细胞移植总结总结肝衰竭病因多肝衰竭病因多样性，具有地域性性，具有地域性肝衰竭分肝衰竭分类和和诊断断标准尚需国准尚需国际统一一肝衰竭肝衰竭PIRO评估有利于病情的判断和决估有利于病情的判断和决策策整体和分整体和分层治治疗的理念的理念积极探极探讨肝衰竭治肝衰竭治疗的新方法的新方法谢主办单位：广东省卫生厅谢！广东省医学会承办单位：广东省医学会感染病学会协办单位：广州乐而活健康管理咨询有限公司资料索取：请发邮件至会务组 谢谢观赏！2020/11/547