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1、1 1例食管癌患者的护理查房例食管癌患者的护理查房专专 业：肿瘤专科业：肿瘤专科学学 员：刘春霞员：刘春霞指导老师：邓娜指导老师：邓娜实习基地：南昌市第三医院实习基地：南昌市第三医院 病因概述：病因概述：食管癌是常见的消化道肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一，食管癌是常见的消化道肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均每年平均 病死约病死约15万人。男多于女，发病年龄多在万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。岁以上。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。流质食物，最后水
2、和唾液也不能咽下。v致病原因：致病原因：缺失某些微量元素缺失某些微量元素不良生活不良生活习惯生物性病因生物性病因化学病因化学病因 缺乏缺乏维生素生素遗传因素因素临床表现：临床表现：早期：症状不明早期：症状不明显，吞咽粗硬食，吞咽粗硬食物可有不适感。物可有不适感。中晚期：中晚期：进行性咽下困行性咽下困难，最后，最后水和唾液也不能咽下水和唾液也不能咽下。转移途径：转移途径：转移移途径途径直接直接蔓延蔓延血行血行转移移种植种植转移移淋巴淋巴转移移治疗原则：治疗原则：1、手、手术治治疗2、放射治、放射治疗3、化学治、化学治疗4、生物治、生物治疗5、中医治、中医治疗查房目的查房目的1 1、探讨食管癌患者
3、化疗期间最佳护理探讨食管癌患者化疗期间最佳护理方案；方案；2 2、提高护士的临床护理能力；、提高护士的临床护理能力；3 3、提高食管癌化疗后患者的护理质量、提高食管癌化疗后患者的护理质量及生活质量。及生活质量。病情介绍病情介绍姓名：刘永言姓名：刘永言性别：男性别：男年龄：年龄：82岁岁婚姻：婚姻：已婚已婚职业：退休人员职业：退休人员学历：大专学历：大专诊断：气管恶性诊断：气管恶性肿瘤肿瘤 因气管癌于因气管癌于20182018年年7 7月月2 2日日首次入院就诊首次入院就诊 患者因“声嘶2月”于2017-11-07在广州军区总医院行PET/CT检查示：1、胸廓入口处气管壁（胸2椎体水平）结节高代
4、谢灶，考虑气管癌？2、右颈部（III、IV、V区）、右侧锁骨上及纵膈（2R、3组）多发淋巴瘤。3、双侧颈部（II区）、双侧肺门及纵膈（4组）多发稍增大淋巴结，代谢轻度增高，考虑淋巴结炎性增生4、双侧上牙槽多发炎；左侧筛窦及左侧上额窦粘膜增厚。5、右肺中叶及双肺下叶多发陈旧性病变；右侧中叶肺大泡；左、右冠状动脉钙化。6、前列腺增生；老年性脑病改变；脊椎退休性变。未予治疗。近半年患者反复咳嗽、咳痰，无痰中带血，无发热、恶寒，胸闷、气促。1月前出现右颈部肿物，呈渐进性增大，伴轻压痛，并于1周前出现吞咽困难，饮水呛咳就诊，门诊拟“气管癌”收入院。现病史现病史现病史现病史病情介绍病情介绍既往史既往史既往
5、史既往史 患者者既往有高血压病史，规律服用卡托普利和尼群地平降压治疗。有白内障手术史，有吸烟史、嗜酒史。否认糖尿病史、肾病、肝炎病史。无传染病史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。病情介绍病情介绍 入院时：T:36.5 P:78次/分 R:20次/分 BP:140/70mmHg 体重：64kg 身高：162cm 体表面积：166 患者行II级护理，低盐低脂饮食，多以半流质为主。精神、食欲、睡眠欠佳，大便黄软，每日1次，小便清长，体力一般，近半年体重减轻。生理方面生理方面生理方面生理方面专科查体：右颈部可触及一大小约6*7c肿物，质硬，边界不清，固定，轻压痛。双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。
6、心律74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。平坦腹，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音正常，双肾区无 叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入科查体入科查体 KPS(卡氏)评分：80分 ZPS评分（体力状况）:1分 BI评分：100分 NRS(疼痛)评分：0分 导管评分：0分 坠床/跌倒风险评估评分：4分，高危风险Braden:22分 护理评估护理评估 胃镜报告单胃镜报告单食管癌食管癌 病理检查病理检查 实验室检查实验室检查心理社会方面心理社会方面心理社会方面心理社会方面情绪：心理焦虑，担心费用，担心疾病情绪：心理焦虑，担心费用，担心疾病
7、预后预后费用：职工医保费用：职工医保家庭：配偶健在，已育家庭：配偶健在，已育3 3子，子，1 1女女社会支持：家属关心患者社会支持：家属关心患者 入院护理评估单入院护理评估单 护理评估护理评估20182018年年7 7月月7 7日行紫杉醇脂质体日行紫杉醇脂质体120mg d1 120mg d1 D8+D8+卡铂卡铂500mg d1-d8 ivgtt q3w500mg d1-d8 ivgtt q3w目前已化疗一疗程，化疗后疗效评价目前已化疗一疗程，化疗后疗效评价PRPR(部分缓解）。部分缓解）。治疗概况治疗概况护理问题护理问题 患者从入院至今存在的护理问题按时间节点患者从入院至今存在的护理问题按
8、时间节点和首优、和首优、次优次优顺序排序如下：顺序排序如下：与经济负担及担心疾病愈后有关。与听力下降有关与吞咽困难、饮水呛咳有关2.3.1.焦虑感知紊乱护理问题护理问题 有误吸的危险 与进食少、肿瘤慢性消耗有关 与疾病引起的不适及化疗药物的副反应有关 与化疗药物的副反应有关。5.营养失调低于机体需要量 睡眠型态紊乱护理问题护理问题4.6.便秘缺乏疾病治疗及化疗相关知识有关 7.知识缺乏 与年纪、进食少疾病慢性消耗有关9.活动无耐力护理问题护理问题 与肿瘤引起的疼痛及化疗后恶心呕吐有关 舒适的改变8.护理问题护理问题-潜在并发症潜在并发症 有化疗后恶心、呕吐、体液丢失过多有关 10.有体液不足的
9、危险有外周神经血管功能障碍的危险 11.与未置管,输注刺激性药物有关。1 2.有感染的危险 与化疗后白胞 下降有关、骨髓抑制有关预期目标：患者焦虑自评量表预期目标：患者焦虑自评量表5050分以下分以下护理措施：护理措施：1 1、应用患者焦虑自评量表对患者进行评估。、应用患者焦虑自评量表对患者进行评估。2 2、责任护士热情接待患者，介绍病房的环、责任护士热情接待患者，介绍病房的环境及各种设施使用方法，并发放入院手册及境及各种设施使用方法，并发放入院手册及疾病相关知识手册。疾病相关知识手册。3 3、鼓励患者表达自己的感受，并表示理解。、鼓励患者表达自己的感受，并表示理解。4 4、耐心解释病情，帮助
10、患者正确认识所患、耐心解释病情，帮助患者正确认识所患疾病及预后。疾病及预后。护理评价：患者焦虑自评量表由护理评价：患者焦虑自评量表由5959分下降到分下降到4545分。（已解决）分。（已解决）2018-7-5 2018-7-5 P1 P1 焦虑：焦虑：与环境改变、经济方面及担心愈后有关。与环境改变、经济方面及担心愈后有关。（2018-7-22018-7-2）预期目标：预期目标：能与患者进行有效沟通。能与患者进行有效沟通。护理措施：护理措施：1 1、评估患者的听力和自理能力。、评估患者的听力和自理能力。2 2、指导家属与老人正确沟通，环境安静，说话吐字清楚且速度稍缓，、指导家属与老人正确沟通，环
11、境安静，说话吐字清楚且速度稍缓，不高声喊叫。对不理解的语言，给与图片或身体语言交流。适当使用触不高声喊叫。对不理解的语言，给与图片或身体语言交流。适当使用触摸传递信息，表示热情和关爱。摸传递信息，表示热情和关爱。3 3、佩戴合适的助听器，改善老年人的听力、佩戴合适的助听器，改善老年人的听力 护理评价：基本能与患者进行正常的沟通。（护理评价：基本能与患者进行正常的沟通。（2018-7-3 2018-7-3）P2 P2 感知紊乱：感知紊乱：与听力下降。（与听力下降。（2018-7-22018-7-2）：输液时宣教输液时宣教预期目标：住院期间未发生误息预期目标：住院期间未发生误息 护理措施：护理措施
12、：1 1、保持呼吸道通畅，头部偏向一侧。、保持呼吸道通畅，头部偏向一侧。2 2、进食不宜过快、过多、过急，保持安静的进食环境，减少打扰。、进食不宜过快、过多、过急，保持安静的进食环境，减少打扰。3 3、加强陪护人员和患者对误息的认识及健康教育。、加强陪护人员和患者对误息的认识及健康教育。护理评价：护理评价：2018-7-202018-7-20，住院期间未发生。，住院期间未发生。P3 P3 有误息的危险：有误息的危险：与吞咽困难、饮水呛咳有关与吞咽困难、饮水呛咳有关（2018-7-22018-7-2）护理目标：患者住院期间体重下降不超过护理目标：患者住院期间体重下降不超过10%10%护理措施：护
13、理措施：1 1、了教患者的进食情况，鼓励患者进食，指导患者合理进食。、了教患者的进食情况，鼓励患者进食，指导患者合理进食。2 2、与患者家属一起制定饮食计划，根据患者的口味，给与患者爱吃、与患者家属一起制定饮食计划，根据患者的口味，给与患者爱吃的饮食，少量多餐。的饮食，少量多餐。3 3、尽量减少让患者恶心的一些刺激性气味。、尽量减少让患者恶心的一些刺激性气味。4 4、遵医嘱适当使用止吐药物治疗。、遵医嘱适当使用止吐药物治疗。护理评价：患者入院护理评价：患者入院64kg,64kg,出院出院64.5kg64.5kg。患者未发生明显的下降。患者未发生明显的下降。（2018-7-202018-7-20
14、）P4 P4 营养失调营养失调低于机体需要量：低于机体需要量：与进食少、肿瘤慢性消耗有关。与进食少、肿瘤慢性消耗有关。（2018-7-22018-7-2）护理目标：患者有效睡眠时间能达到至少护理目标：患者有效睡眠时间能达到至少5 5小时。小时。护理措施：护理措施：1 1、保持睡眠环境的安静，避免大声喧哗，患者睡眠时关闭门窗。、保持睡眠环境的安静，避免大声喧哗，患者睡眠时关闭门窗。2 2、尽量满足患者原来的入睡习惯和入睡方式。、尽量满足患者原来的入睡习惯和入睡方式。3 3、有计划的安排护理活动，减少对患者睡眠的干扰。、有计划的安排护理活动，减少对患者睡眠的干扰。4 4、睡前减少活动量，使用热水泡
15、脚，促进睡眠。、睡前减少活动量，使用热水泡脚，促进睡眠。护理评价：患者已得到充足的睡眠，有效睡眠时间达护理评价：患者已得到充足的睡眠，有效睡眠时间达7 7小时。小时。（2018-7-102018-7-10）P5 P5 睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与疾病引起的不适及化疗药物的副与疾病引起的不适及化疗药物的副作用反应有关作用反应有关（2012018 8-7 7-2 2）护理目标护理目标:患者至少患者至少2-32-3天解大便一次。天解大便一次。护理措施：护理措施：1 1、多饮水，每天至少饮水、多饮水，每天至少饮水2000ml2000ml以上。以上。2 2、多食新鲜蔬菜、水果，多食粗纤维饮食，促进肠道
16、蠕动。、多食新鲜蔬菜、水果，多食粗纤维饮食，促进肠道蠕动。3 3、适当活动，养成定时排便的习惯。、适当活动，养成定时排便的习惯。4 4、顺时针按摩腹部一天至少、顺时针按摩腹部一天至少2 2次，每次次，每次1010分钟。分钟。护理评价：患者护理评价：患者2 2天大便一次，天大便一次，（已解决）（已解决）2018-7-182018-7-18 P6 P6 便秘：便秘：与化疗药物的副反应有关与化疗药物的副反应有关（2018-7-72018-7-7）护理目标：护理目标：患者和家属基本了解耳聋的防护、疾病治疗及化疗的知识。患者和家属基本了解耳聋的防护、疾病治疗及化疗的知识。护理措施护理措施 ：1 1、做好
17、疾病健康宣教及化疗副反应的知识宣教，发放健康宣教单。、做好疾病健康宣教及化疗副反应的知识宣教，发放健康宣教单。2 2、做好化疗前的解释工作，讲解化疗的重要性和注意事项。、做好化疗前的解释工作，讲解化疗的重要性和注意事项。3 3、告知其治疗的重要性，最终取得患者的配合顺利完成治疗。、告知其治疗的重要性，最终取得患者的配合顺利完成治疗。4 4、保持愉快的心情，适当锻炼，可促使全身血液循环，加强内耳血液供、保持愉快的心情，适当锻炼，可促使全身血液循环，加强内耳血液供应，延缓器官衰老。应，延缓器官衰老。5 5、鼓励患者提出问题并耐心解答。、鼓励患者提出问题并耐心解答。护理评价：患者家属已了解耳聋的防护
18、、疾病治疗及化疗相关知识（部分护理评价：患者家属已了解耳聋的防护、疾病治疗及化疗相关知识（部分解决）解决）2018-7-152018-7-15 P7 P7 知识缺乏：与缺乏耳聋的防护、疾病知识缺乏：与缺乏耳聋的防护、疾病治疗及化疗相关知识（治疗及化疗相关知识（2018-7-52018-7-5）护理目标：患者感觉舒适护理目标：患者感觉舒适 护理措施：护理措施：1 1、保持病室安静整洁，避免不良刺激，稳定其情绪。、保持病室安静整洁，避免不良刺激，稳定其情绪。2 2、遵医嘱按时给药，尽量转移其注意力。、遵医嘱按时给药，尽量转移其注意力。3 3、尽量去除影响其舒适的原因，减少恶心、呕吐的次数。、尽量去
19、除影响其舒适的原因，减少恶心、呕吐的次数。4 4、取舒适的体位。、取舒适的体位。护理评价：患者自诉舒适感增加。护理评价：患者自诉舒适感增加。（2018-7-182018-7-18）P P8 8 舒适的改变：舒适的改变：与肿瘤引起的疼痛及化疗后恶心与肿瘤引起的疼痛及化疗后恶心 呕吐有关（呕吐有关（2018-7-72018-7-7）护理目标：患者能耐护理目标：患者能耐1 1小时以上的活动、能保持最佳的活动水平。小时以上的活动、能保持最佳的活动水平。护理措施：护理措施：1 1、观察患者的疲乏程度，评估患者的活动量和活动方式，合理安排活动、观察患者的疲乏程度，评估患者的活动量和活动方式，合理安排活动计
20、划。计划。2 2、鼓励患者参与适当的锻炼和做一些力所能及的事情，把疲乏程度降低、鼓励患者参与适当的锻炼和做一些力所能及的事情，把疲乏程度降低最低。最低。3 3、加强患者的营养，补充体力。、加强患者的营养，补充体力。4 4、多使用一些花生、红枣、红豆等补血的食物。、多使用一些花生、红枣、红豆等补血的食物。效果评价：患者能散步效果评价：患者能散步3030分钟。（部分解决）分钟。（部分解决）（2018-7-132018-7-13）P P9 9 活动无耐力：活动无耐力：与年纪、进食少、疾病慢性消耗有与年纪、进食少、疾病慢性消耗有关（关（2018-7-72018-7-7）护理目标：患者不发生体液不足及电
21、解质紊乱。护理目标：患者不发生体液不足及电解质紊乱。护理措施：护理措施：1 1、多饮水，每天饮水量、多饮水，每天饮水量2000ml2000ml。2 2、定时监测电解质等生化指标。、定时监测电解质等生化指标。3 3、减少患者呕吐的发生。、减少患者呕吐的发生。4 4、必要时遵医嘱补液治疗。、必要时遵医嘱补液治疗。护理评价：患者未发生体液不护理评价：患者未发生体液不 足及电解质紊乱。足及电解质紊乱。（2018-7-202018-7-20）P P1010 有体液不足的危险：有体液不足的危险：与化疗后恶心呕吐、体液丢失过多有关与化疗后恶心呕吐、体液丢失过多有关（2018-7-72018-7-7）护理目标
22、：病人体温正常、未发生感染。护理目标：病人体温正常、未发生感染。护理措施：护理措施：1 1、定期检查患者血常规，发现白细胞下降及时处理。、定期检查患者血常规，发现白细胞下降及时处理。2 2、护理人员严格执行无菌技术，做好手卫生消毒。、护理人员严格执行无菌技术，做好手卫生消毒。3 3、病房保持通风，保持空气的清新，温度计湿度适宜，告知患者避、病房保持通风，保持空气的清新，温度计湿度适宜，告知患者避免在人多的地方活动，远离感冒人员。免在人多的地方活动，远离感冒人员。4 4、去除感染源，白细胞低下时谢绝探视。、去除感染源，白细胞低下时谢绝探视。5 5、加强营养，提高机体免疫力。、加强营养，提高机体免
23、疫力。护理评价：患者体温正常，未发生感染。护理评价：患者体温正常，未发生感染。（2018-7-202018-7-20）P11 P11 有感染的危险：与化疗后白细胞下有感染的危险：与化疗后白细胞下降有关、骨髓抑制有关（降有关、骨髓抑制有关（2018-7-72018-7-7）护理目标：病人安全输注，植入护理目标：病人安全输注，植入PICCPICC导管，防止静脉炎发现。导管，防止静脉炎发现。护理措施：护理措施：1 1、化疗前向患者及家属讲解化疗药物的相关知识。、化疗前向患者及家属讲解化疗药物的相关知识。2 2、讲解、讲解PICCPICC导管好处、方法及注意事项。导管好处、方法及注意事项。3 3、注射
24、时选择粗、直、弹性好，避开关节处，选择在上臂注射。、注射时选择粗、直、弹性好，避开关节处，选择在上臂注射。4 4、输注过程中加强巡视，防止药物外渗。、输注过程中加强巡视，防止药物外渗。5 5、输注完后，给与喜辽妥加硫酸镁涂抹注射的静脉，防止静脉炎发生。、输注完后，给与喜辽妥加硫酸镁涂抹注射的静脉，防止静脉炎发生。护理评价：患者未植入导管，没有发生静脉炎。护理评价：患者未植入导管，没有发生静脉炎。（2018-7-202018-7-20）P1P12 2 有外周神经血管功能障碍的危险：有外周神经血管功能障碍的危险：与未置管输注刺激性药物有关（与未置管输注刺激性药物有关（2018-7-72018-7-
25、7）护理评价护理评价护理问题护理问题提出时间提出时间评价时间评价时间护理评价效果护理评价效果焦虑焦虑7-27-5患者焦虑自评量表由患者焦虑自评量表由59分下降分下降45分分感知紊乱7-27-3基本能力与患者进行正常的沟通有误吸的危险7-27-20住院期间未发生营养失调7-27-20患者体重未发生明显的下降睡眠型态紊乱7-27-10患者已得到充足睡眠，有效睡眠时间达7小时知识缺乏7-57-15患者及家属已了解耳聋的防护、疾病治疗及化疗相关知识护理评价护理评价护理问题护理问题提出时间提出时间评价时间评价时间护理评价效果护理评价效果便秘便秘7-77-18患者患者2天大便一次天大便一次舒适的改变7-77-18患者自诉舒适感增加活动无耐力7-77-13患者能散步30分钟有体液不足的危险7-77-20患者未发生体液不足及电解质紊乱有感染的危险7-77-20患者体温正常，未发生感染有外周神经血管功能障碍的危险7-77-20患者未植入PICC导管，没有发生静脉炎及药物外渗。下病房查看病人下病房查看病人C-接触接触 I-介绍介绍C-沟通沟通 A-询问询问R-回答回答 E-离开离开讨论讨论讨论难点和补充不足讨论难点和补充不足谢谢各位专家批评指正！谢谢各位专家批评指正！