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1、神神经系系统疾病伴疾病伴发抑郁焦抑郁焦虑障碍障碍诊断治断治疗专家共家共识目的和意义目的和意义l常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中脑血管病和卒中认知功能障碍认知功能障碍帕金森病帕金森病多发性硬化多发性硬化癫痫癫痫原发性头痛原发性头痛l 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担l 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理，体现的认识和处理，体现“以人为本以人为本”的医学宗旨，的医学宗旨，更好地实践生物心理社会的医学模式更好地实践生
2、物心理社会的医学模式概概 要要l 流行病学流行病学l 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点l 神经科抑郁神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现焦虑状态常见的躯体化表现l 抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁和焦虑状态的初查和识别l 抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标l 神经科抑郁焦虑障碍的治疗神经科抑郁焦虑障碍的治疗l 抗抑郁剂的药物相互作用抗抑郁剂的药物相互作用流行病学流行病学流行病学流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍16l各研究报道的卒中后抑郁（各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率）发病率和患病率变异很大变异很大l有研究认为卒
3、中后有研究认为卒中后1个月是发病的高峰个月是发病的高峰,但也有研究但也有研究认为卒中后认为卒中后36月是发病高峰月是发病高峰 l社区研究：社区研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为33，慢性期为，慢性期为34l医院研究：医院研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为36、恢复期为恢复期为32，慢性期为慢性期为34 l我国研究发现，我国研究发现，PSD在卒中后在卒中后1月为月为39%、36个个月为月为53%、1年为年为24%1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin
4、Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple scl
5、erosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5 Pohjasvaara T,Leppavuori A，Siira I，et al.Frequency and clinical determinants of poststroke depression.Stroke，1998，29:2311-2317.6 Hackett ML,Yapa C,Parag V,et al.Frequency of depression after stroke：A systematic review of observational s
6、tudies.Stroke，2005，36:1330-1340.流行病学流行病学认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13l抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素是痴呆的前驱症状或危险因素l有抑郁的有抑郁的轻度度认知障碍知障碍(MCI)者向者向老年性痴呆老年性痴呆(AD)的转化率是无抑郁者的的转化率是无抑郁者的2倍倍 lAD伴发抑郁的患病率可达伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为，一般约为3050l血管性痴呆血管性痴呆(VaD)或或血管性血管性认知知损害害(VCI)者的抑郁者的抑郁症状的发生率约为症状的发
7、生率约为40%60%lMCI的抑郁累计患病率约为的抑郁累计患病率约为26%1 Holtzer R,Scarmeas N,Wegesin DJ,et al.J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089.2 Modrego PJ,Ferrndez J.Arch Neurol，2004，61:1290-1293.3.Potter GG,Steffens DC.Contribution of depression,Neurologist，2007，13:105117.流行病学流行病学 帕金森病（帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17lPD患者的抑郁障碍患病率为患者的
8、抑郁障碍患病率为8%76%，平均平均25%40%l约约40%患者有焦虑障碍患者有焦虑障碍l有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现的运动症状出现 1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:21
9、3-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal
10、ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.7.Ehrt U，Aarsland D.Psychiatric aspects of Parkinsons disease.Curr Opin Psychiatry，2005，18:335-341.流行病学流行病学多发性硬化（多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17l终身患病率近终身患
11、病率近50%，是普通人群的，是普通人群的3倍倍l社区问卷调查研究发现社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其患者有抑郁，其中中29%为中为中-重度抑郁重度抑郁l对对3000例例16岁以上岁以上MS患者的死因调查显示，患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀的患者死于自杀l流行病学调查结果显示流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各种的患者合并各种焦虑，其中焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、为广泛性焦虑、10%为惊为惊恐发作恐发作 1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr
12、Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multipl
13、e sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Kessler RC,Berglund P,Demler O,et al.The epidemiology of major depressive disorder:JAMA 2003，289:30953105.6.Janssens AC,Buljevac D,van Doorn PA.Prediction of anxiety and distress following diagnosis.Mult Scler，2006，12:794-801.7.Sie
14、gert RJ，Abernethy DA.Depression in multiple sclerosis:a review.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;469-475.流行病学流行病学癫痫伴抑郁焦虑障碍癫痫伴抑郁焦虑障碍16l抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为50%55%l住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为、患病率为20%，控制不良者则分别为，控制不良者则分别为20%和和60%l癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%25%1 Benedetti F,Bern
15、asconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H
16、.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Lambert M,Robertson M.Depression in epilepsy:etiology,phenomenology and treatment.Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47.6.Gaitatzis A，Trimble MR，Sander JW.The psychiatric
17、 comorbidity of epilepsy.Acta Neurologica Scandinavica，2004，110:207-220.流行病学流行病学原发性头痛伴抑郁焦虑障碍原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12l原发性头痛门诊患者调查发现原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中的患者有中-重度抑郁，重度抑郁，其中偏头痛人群为其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为、转化型偏头痛为36.1%、紧张、紧张型头痛（型头痛（TTH）为）为28.3%；l偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普，是普通人群的通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障
18、碍；倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；l有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3；l青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症（抑郁症21%）、）、焦虑障碍焦虑障碍36%、高度自杀危险者、高度自杀危险者20%1 Radat F，Swendsen J.Psychiatric comorbidity in migraine:a review.Cephalalgia，2005，25:165-178.2 Wang SJ，Juang
19、 KD，Fuh JL，et al.Psychiatric comorbidity and suicide risk in adolescents with chronic daily headache.Neurology,2007，68:14681473.流行病学的启示流行病学的启示l脑脑血血管管病病和和卒卒中中、认认知知功功能能障障碍碍、帕帕金金森森病病、多多发发性性硬硬化化、癫癫痫痫、原原发发性性头头痛痛伴伴发发抑抑郁郁焦焦虑虑比比例例高高，使使相相关关疾疾病病地地治治疗疗更更加加复复杂杂、困困难，延长病程，同时增加了疾病负担；难，延长病程，同时增加了疾病负担；l因因此此，有有必必要要对对
20、神神经经科科常常见见伴伴发发抑抑郁郁焦焦虑虑的的患者进行识别和诊治。患者进行识别和诊治。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点定定 义义l抑郁障碍抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；落为主要特征的一类心境或情感障碍；l焦虑障碍焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；l本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上，超出
21、患者所能承受或自我调整能即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。符合精神科中的具体疾病诊断标准。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍这也解释了神经
22、系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况的状况目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-1（形态学）（形态学）抑郁症可能存在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马海马杏仁核杏仁核扣带回扣带回 皮质皮质前额叶前额叶皮质皮质目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-2（形态学）（形态学）海马体积和未治疗的抑郁之间的关系海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission*Significant inverse relationship between total hip
23、pocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline YI,et al.Am J Psychiatry.2003;160:1516-1518.海马总体积海马总体积(mm3)未治疗的抑郁未治疗的抑郁R2=0.28 P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-3（形态学）（形态学）抑郁症与细胞凋亡抑郁症与细胞凋亡BDNF=brain-d
24、erived neurotrophic factor.1.Sapolsky RM.Arch Gen Psychiatry.2000;57:925-935.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-4（形态学）（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsi
25、ve therapy.1.Sapolsky RM.Arch Gen Psychiatry.2000;57:925-935.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元萎缩神经元萎缩/死亡死亡BDNF增加存活和生长增加存活和生长5-HT and NE，DA糖皮质激素糖皮质激素?药物治疗药物治疗,ECT,心理治疗心理治疗2树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-5（形态学）（形态学）抑郁抑郁,焦虑和焦虑和 HPA调控紊乱调控紊乱:脑脑-体的
26、关系体的关系下丘脑下丘脑杏仁核杏仁核蓝斑蓝斑ACTH细胞因子细胞因子可的松可的松骨骨骨骨脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺交感神经活动交感神经活动交感神经活动交感神经活动交感神经活动交感神经活动增强增强增强增强增强增强前额叶皮前额叶皮层层躯体感觉躯体感觉/情绪情绪心血管心血管代谢代谢免疫与神经元再激活免疫与神经元再激活认知认知肾上腺素肾上腺素,NE骨质疏松症骨质疏松症OConnor,etal.QJM2000;93:323-33Miller,OCallaghan.Metabolism2002:51:5-10抑郁障碍的主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现l核心症状核心症状情绪低
27、落情绪低落兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏l其它症状：其它症状：睡眠障碍睡眠障碍躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状出现焦虑或激越症状出现焦虑或激越症状记忆力减退、注意力难集中记忆力减退、注意力难集中焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现l过份焦虑过份焦虑焦躁：经常、无缘无故感到心烦焦躁：经常、无缘无故感到心烦紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛l过份担心过份担心总是感到心神不宁，过度担心一些小事总是感到心神不宁，过度担心一些小事卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点
28、16l研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生PSD，但meta分析未见部位相关性l“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“无症状卒中”有关PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别而不被诉说或识别1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.
29、Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg
30、 Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16l皮质下小血管病性皮质下小血管病性VaD或或VCI患者的抑郁障患者的抑郁障碍持续
31、时间长、难治碍持续时间长、难治.突出表现：始动性差、突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍精神运动迟缓和易伴执行功能障碍lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势少的趋势1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsych
32、iatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatr
33、y of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.PD伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦虑障碍的特点16l常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容易与抑郁混淆l常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴别点lPD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每
34、天多次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards
35、H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol
36、Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.MS及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点16l精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和抑郁共有的表现l抑郁多见于复发和用激素治疗期间MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关有关l抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。l颞叶癫痫和左侧痫灶者
37、容易发生抑郁。抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological dis
38、orders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:122
39、1.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状不主动叙述情绪症状多见主述为多见主述为睡眠问题睡眠问题、疲乏疲乏及不确定位置的及不确定位置的躯体疼痛躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发
40、疾病相互影响，注意鉴别Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状常见躯体症状:l头痛头痛l头晕头晕l疲乏疲乏l失眠失眠l背痛背痛l四肢或关节痛四肢或关节痛l月经紊乱月经紊乱l消化道不适消化道不适l腹痛腹痛l胸痛胸痛l性功能障
41、碍性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症抑郁和焦虑状态的识别和诊断抑郁和焦虑状态的识别和诊断抑郁抑郁/焦虑状态的识别焦虑状态的识别 l询问是否有以下情绪症状：询问是否有以下情绪症状：心境低落心境低落快感、兴趣缺失快感、兴趣缺失心神不宁等焦虑情绪心神不宁等焦虑情绪l询问是否有以下躯体症状：询问是否有以下躯体症状：睡眠障碍睡眠障碍-头痛、头晕头痛、头晕-疲倦、疲劳、乏力疲倦、疲劳、乏力-记忆力下降、注意力不集中记忆力下降、注意力不集中食欲和体重问题食欲和体重问题心慌、气急、多汗心慌、气急、多汗l询问是否有轻生观念询问是否有轻生观念自卑和自责、轻生观念等自卑和自责、轻生观念等
42、如：如：“你是否感到悲哀或糟糕透顶？你是否感到悲哀或糟糕透顶？”“你做什么才能会令你高兴起来？你做什么才能会令你高兴起来？”“你的兴趣有什么变化吗？你的兴趣有什么变化吗？”“你是否感到很自卑？你是否感到很自卑？”“你对未来怎么看？你对未来怎么看？”“你是否觉得活着没有意义？你是否觉得活着没有意义？”“你是否认为生不如死？你是否认为生不如死？”“你是否有过伤害自己的想法？你是否有过伤害自己的想法？”等等抑郁抑郁/焦虑状态的识别焦虑状态的识别l如果患者抑郁如果患者抑郁/焦虑症状明显，需要更详细焦虑症状明显，需要更详细询问或建议转诊，进一步明确抑郁症诊断询问或建议转诊，进一步明确抑郁症诊断l很多患者
43、既有抑郁症状，同时也伴有焦虑症很多患者既有抑郁症状，同时也伴有焦虑症状，有时难以区分是抑郁状态还是焦虑状态状，有时难以区分是抑郁状态还是焦虑状态。临床上抑郁焦虑共病率。临床上抑郁焦虑共病率高达高达57.5%*Kessler RC.Et al.JAMA.2003;289:3095-3105量量 表表 应应 用用 l评定量表分：自评量表和他评量表评定量表分：自评量表和他评量表自评量表：自评量表：抑郁自评量表（抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（焦虑自评量表（SAS）医院用抑郁焦虑量表（医院用抑郁焦虑量表（HAD）他评量表：他评量表：汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)汉密尔顿焦虑量表汉密
44、尔顿焦虑量表(HAM-A)l需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准 疾疾 病病 诊诊 断断l建议诊断为：抑郁状态或焦虑状态建议诊断为：抑郁状态或焦虑状态非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊断，非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊断，不提倡轻易下精神科疾病的诊断不提倡轻易下精神科疾病的诊断l抑郁、焦虑障碍的诊断参照中国精神障碍分抑郁、焦虑障碍的诊断参照中国精神障碍分类与诊断标准第类与诊断标准第3版（版（CCMD-3）或）或DSM-IV临床特点归纳临床特点归纳l抑郁和焦
45、虑是神经科患者常见症状之一抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一l对抑郁和焦虑状态的识别非常重要对抑郁和焦虑状态的识别非常重要l及时识别、治疗抑郁及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾焦虑有利于原发疾病的康复，提高患者的生活质量，恢复患病的康复，提高患者的生活质量，恢复患者社会功能。者社会功能。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经内科抑郁神经内科抑郁/焦虑的治疗目标焦虑的治疗目标l缓解症状，达到缓解症状，达到临床治愈临床治愈（Remission）l提高生命质量提高生命质量l回复社会功能回复社会功能l预防复发预防复发处理的基本原则处理的基本原则药物治疗药物治
46、疗l急性期：积极控制症状，尽量达到急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈临床治愈，疗程，疗程68周。如治周。如治疗疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。周无效，宜改用其它作用机制的药物。l巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。月。l维持治疗：首次发作者维持治疗维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情继续月，必要时可酌情继续综合干预综合干预l注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突l药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等
47、）和家庭社会支持支持会诊或转诊会诊或转诊l情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用注意药物相互作用:l诱导或抑制诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢的药物影响抗抑郁药代谢 Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(Suppl 5):28-34.临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步抑抑郁郁症症状状的的严严重重程程度度临床治愈临床治愈症状最少或无症状症状最少或无症状 (HAM-DHAM-D 7)7)，至少至少3 3个月个月痊愈痊愈症状最少或无症状
48、症状最少或无症状 至少至少6 6个月个月正常人群正常人群HAM-DHAM-D 7 7治治疗疗临床治愈是急性期治疗的目标临床治愈是急性期治疗的目标l抑郁症的抑郁症的临床治愈临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标是抗抑郁治疗的根本目标1-41-4l包括情感和躯体症状完全缓解包括情感和躯体症状完全缓解5,65,6l各种功能的完全恢复各种功能的完全恢复5,65,6 重新投入工作重新投入工作恢复兴趣和爱好恢复兴趣和爱好恢复人际关系恢复人际关系1.Clinical Practice Guideline No.5:Depression in Primary Care,2:Treatment of Major Dep
49、ression;1993.AHCPR publication 93-0551.2.American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3.Anderson IM,et al.J Psychopharmacol.2000;14:3-20.4.Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.5.DSM-IV-TR.4th ed.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.6.Rush
50、 AJ,Trivedi MH.Psychiatr Ann.1995;25:704-705,709.Ref:3.Ferrier IN.Treatment of major depression:Is improvement enough？J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999有有 效效症状改善，但仍有症状改善，但仍有残余症状残余症状 情绪仍然低落情绪仍然低落 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 对各种活动失去兴趣对各种活动失去兴趣HAM-DHAM-D分值下降分值下降 5050临床治愈临床治愈彻底消除残余症状彻底消除残余症状 临床症状消失临床症状消