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1、阿湖镇敬老（养老）院安全检查表被检查单位名称：检查时间：7序号检查内容1 依法办理养老机构设立许可证检查细则检查方式检查结果及整改措施未取得许可证，为不符合。不符合的，请列明原因。 查看证照2 机构不设置在自然灾害易发、存在污染的地域 有 1 项情况存在，即不符合。查看周边环境、相关文件院内公布服务管理信息，包括服务管理部门、3人员资质、相关证照、服务项目等负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知4识所有养老护理员经过专业技能培训合格、应接5受岗前培训建立视频监控系统，对养老院公共区域进行全6方位监控或实行 24 小时巡查建立突发事件处理的应急预案，对自伤、伤人、7跌倒、坠床、噎食、误吸、走失
2、、烫伤、食物中毒等事件有明确应急处理流程和报告制度提供 24 小时当班、值班服务，并做好记录和交8接班如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可9证满足 2 项的为部分符合，满足 3 项及以上为符合。参加养老服务专业培训为符合；参加其它培训为部分符合；没有参加相关培训，为不符合。养老院：两种情况满足其一的即为符合；持有国家职业资格的养老护理员占养老护理员总数的比例低于 30%或 60%养老护理员经过专业技能培训合格，为部分符合；敬老院：30%-60%养老护理员接受岗前培训的， 为部分符合，61%-100%为符合。建立视频监控系统或实行 24 小时巡查，均为符合。有应急预案、应急处置流程、报告制度
3、，缺少1 项即为部分符合。提供 24 小时服务,且有相关记录，为符合，无当班、值班记录为部分符合，二者皆无为不符合。内设医疗机构的，不具备许可证或许可证过期的，为不符合。现场查看查看证书查看证书、相关记录现场查看、视频记录查看制度、流程、文件、记录查看制度、照护记录、交接班记录查看证照10 药品管理应符合监督管理部门规定在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要11 持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书对老年人进行入院评估，根据老年人需求特点12提供服务老年人确认入住后签署入住合同，特困人员入13住办理入院手续14 对入住老年人定期开展评估定期对服务质量进行评估或考
4、核，无虐老、欺15 老现象，至少每年开展一次服务质量满意度调查建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人16走失建立老年人入院、出院制度，协助老年人及家17属办理入出院手续，建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、有 2 项及以上不满足，为不符合。如有，100%持证上岗为符合。有入院评估制度且已开展评估工作为部分符合，并能据此提供相应养老服务的为符合。养老机构 100签入住合同为符合；敬老院 100办理入院手续，为符合；未做到100%签合同或协议，为不符合。至少每半年开展 1 次评估为符合，6 个月以上开展为部分符合。至少每年开展 1 次评估或考核为符合；如有欺老、虐老现象的，则不符合，必须整改
5、。有则符合，无则不符合。有 1 项未做到就不符合。有出入院制度为部分符合，并按制度执行为符合。查看制度、现场查看查看证照，对照本人；如果由签约医疗机构提供服务，则查看签约协议。 查看制度、评估记录、照护记录查看制度、合同和手续查看评估记录、制度文件查看制度、记录；询问老年人查看制度、记录查看制度入住人员及其家属（监护人）或代理人（机构） 建立档案，且档案中包含 2 项材料为部分符合，包含18查看制度、文件基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存因地制宜进行适老化改造，实现无障碍环境，19地面做防滑处理20有醒目、规范、易懂的标志标识3 项以上材料的为符合。楼道扶手、洗手间扶手
6、、无障碍坡道等老年人生活及活动区域有 1 处未实现无障碍，即为部分符合，有 2 项及以上为不符合。标志标识不全、有破损超过 85%的，为不符合。现场查看现场查看及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及21有 1-2 种不能正常使用的设施设备、物品为部分符合， 查看制度、现场查看老人物品老年人居室面积适宜，自理、部分失能老年人的房间不超过 4 张床位，失能老年人房间不超223 种及以上为不符合。居室面积符合标准、配备相应的设施设备和物品，二居室、维修记录现场查看、测量过 6 张床位，老年人房间床位平均使用面积不 者满足其一为部分符合，二者全满足为符合。低于 6 平方米，配备相应生活设施设备和物品
7、设置公共浴室、公共卫生间、接待室、餐厅等23 满足 3 项为部分符合，4 项及以上为符合。共同活动区，并配备相应设施设备和物品配备厨房、洗衣房、垃圾处理场所（存放点）24 满足 2 项为部分符合，3 项及以上为符合。等服务运营需要的后勤保障设施设备和物品现场查看现场查看25 老年人能接触到的各种设备无尖角凸出部分有 2 类物品有尖角凸出部分，为部分符合，3 类以上则为不符合。现场查看26 老年人床头、使用的厕所安装呼叫装置提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁安装并可正常使用为符合；不能正常使用为不符合。 现场查看查看制度、现场查看老人、27 卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾） 有
8、1 项未做到，为不符合。甲、身体清洁无异味及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人照护记录查看制度、现场查看老人28衣物及床上用品，保持床铺整洁每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊29情况及时报告并协助处理每日订餐、送餐、送开水、打洗漱用水，协助30老年人用餐、饮水31 协助老年人按时服药32 提醒、协助老年人如厕，清洗便器33 注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理有 1 项未做到，为不符合。有每日房间巡查，但无巡查记录，为部分符合，二者均有则符合。提供 2 项为部分符合，3 项以上为符合。做到准确、按时协助老人服药，为符合。提供 1 项为部分符合，2 项为符合。交接班或护理记录中是否
9、有观察记录 ,报告及处理记居室、照护记录查看制度、流程，现场查看老人、照护记录查看制度、现场查看老人、照护记录查看制度、现场查看老人、照护记录现场查看、查看照护记录查看照护记录并通知监护人做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发生率、34度为 0，度低于 5%提供餐饮服务的养老院，食品管理应符合监督35管理部门规定，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的食品经营许可证餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上35岗膳食的采购、处理、储存、烹饪、供应过程全37程可控建立膳食服务制度、流程及岗位职责，根据老载,2 项及以上未达到为不符合。有操作规程且褥疮发生率达标，即为符合，二者满足一项即为部分符合。自主提
10、供餐饮服务的，不具备许可证或许可证过期的为不符合；委托餐饮服务企业提供餐饮服务的，签订了协议，服务企业具备有效许可证，为符合。如有，100%持证上岗为符合如有餐饮服务，满足 3 个过程可控为部分符合，满足4 个及以上为符合。查看制度、现场查看老人、照护记录查看证照；委托服务的， 查看协议和提供方有效许可证。查看证照，对照本人；如果由签约餐饮服务企业提供服务，则查看签约协议。查看制度、现场查看年人身体状况及需求、地域特点、民族、宗教38习惯提供膳食，食谱每周至少更换一次，向老年人公布并存档建立食品留样备查制度，留样时间不少于 4839小时做好餐（饮）具消毒，餐厨垃圾每日处理，餐如有餐饮服务，每周
11、更换食谱且向老年人公布并存档， 查看制度、现场查看、询为符合，满足 2 项为部分符合。问、查看膳食记录查看制度、相关记录，现如有餐饮服务，有 1 项未做到即为不符合。场查看查看制度、相关记录，现40 （饮）具、厨房和就餐区卫生应符合国家相关规定41 做到生与熟、成品与半成品分开制作、存储每周至少检查 1 次老年人房间有无过期食品，42提醒老年人处理过期腐烂的食品每日定期清扫房间、整理老年人个人物品及生43活用品、清洗消毒卫浴设备，保持老年人居室如有餐饮服务，有 1 项未做到即为不符合。如有餐饮服务，有 1 项未做到即为不符合。每周至少检查 1 次老年人房间有无过期食品且提醒老年人处理过期腐烂的
12、食品，为符合，二者满足一项为部分符合。有 1 项未做到，即为不符合。场查看查看制度、现场查看查看制度、现场查看、照护记录查看制度、现场查看老人、照护记录整洁、地面干燥、无异味定期对走廊、功能活动区及设施设备进行清洁44和消毒，保持公共服务区域整洁卫生、无异味提供衣物、被褥、尿布等织物的收集、分类、45清点、清洗、消毒与送回等服务，保证洗涤后的织物干净整洁配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅46助器具，并指导老年人正确使用47 开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作48 对失智老年人进行非药物干预益智康复训练 建立机构内感染预防和处理办法，有消毒和隔49离制度有养老院内个人卫生的规定，包含洗
13、手操作标50准、配置手套口罩等必要防护性物品的规定有 1 项未做到，即为不符合。为失能部分失能老年人提供衣物、被褥、尿布等织物的收集、分类、清点、清洗、消毒与送回等服务，保证洗涤后的织物干净整洁配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具且指导老年人正确使用，为符合；二者满足一项即为部分符合。开展 2 项服务即为部分符合，3 项及以上为符合。如接收此类老人，且有 1-2 项该类服务，即为部分符合，3 项及以上为符合。做到 2 项即为部分符合；3 项及以上为符合。做到 1 项得部分符合；2 项及以上为符合。查看制度、现场查看有 1 项做不到即为部分符 查看制度、现场查看、工合，2 项做不到为不
14、符合。 作记录查看制度、现场查看、照护记录查看制度、现场查看老人、照护记录查看制度、现场查看老人、照护记录查看制度、现场查看、照护记录查看制度、现场查看51 有传染病预防措施52 有专人负责机构内感染控制，做好记录应有制度、工作流程，有 1 项做不到，即为不符合。 查看制度、流程有专人负责且有完整记录，即为符合；满足二者之一， 查看制度、现场查看、照有危机预警报告制度，对可能出现的情绪危机53或心理危机及时发现、及时预警、及时干预开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、棋牌等文化娱乐活动和康乐活动，培养老年人54兴趣爱好，通过讲座、培训班、老年大学等形式，开展各种教育培训活动即为部分符合。做
15、到 2 项即为部分符合；3 项及以上为符合。开展 3 项活动为部分符合，4 项及以上为符合。护记录查看制度、照护记录查看制度、现场查看老人、照护记录为卧床老年人提供电视、广播、阅读等文化娱55乐项目制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件56等相关管理制度、预警机制及应急预案配备有资质的专（兼）职消防管理人员、按规如收住这类老年人，提供 2 项活动为部分符合，3 项及以上即为符合。有 1 项未做到即为不符合；如果没有特种设备，则不对特种设备管理做要求。现场查看查看制度57 定建立微型消防站、并达到“三知四会一联通， 各项中有任何 1 点达不到，则该项不符合。处置要在三分钟”要求人员住宿和主要活
16、动场所严禁使用易燃可燃装查看证书，询问58 饰装修材料，严禁采用夹芯材料燃烧性能低于 A 级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和主要活动场所59安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明和灭火器材每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，60夜间防火巡查不少于两次，并做好记录加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少61 全面检查一次，参加区域联防组织，实行联防联治联控保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，有 1 项未做到就不符合。现场查看，询问各项中有任何 1 点达不到，则该项不符合；设置自动现场查看，人员操作、询
17、消防系统的养老院则查看是否在相关场所对应设置相问应设备。查看制度、现场查看记录、有 1 项未做到就不符合。人员操作、询问现场查看，查看制度、记各项中有任何 1 点达不到，则不符合。录62 应急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭式防火门处于关闭状态制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年有 1 项未做到就不符合。现场查看查看记录、资料，人员操63 至少演练一次。每半年至少开展一次消防安全教育培训活动64 设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟有 1 项未做到就不符合。有 1 项未做到就不符合。作、询问现场查看定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护65 保养和检测，不得使用大功率电器，不得私拉
18、乱接电信，及时整改电气火灾隐患燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体66报警装置，定期维护保养燃气设施设备燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气67装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气器具等燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其68他杂物堆放购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含69 气瓶）、压力管道等特种设备，应符合安全监督管理部门的相关规定对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自有 1 项未做到就不符合。现场查看，查看维护记录如有，有 1 项未做到就不符合。现场查看，查看维护记录如有，有 1 项未做到就不符合。现场查看如有，有 1 项未做到就不符合。现场查看如有，有 1 项未做到就不符合。现场查看查看维护、交接班记录，70 检，有记录，指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，有检查报告并备案如有，缺少 1 项即为部分符合。查看年检或检验报告71 其他安全、食品、消防隐患被检查单位负责人（签字）：联系方式：检查人员（签字）：