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1、本科生进实验室开展实验申请审批表 学生姓名 电话 所在学院 年级、专业、班级 所持证件 校园卡 身份证 证件号码 申请进入的课题组 申请进入的实验室房间号 指导教师姓名 指导教师电话 申请实验期限 年 月 日 至 年 月 日 实验主要内容 辅导员意见：辅导员签字：年 月 日 所在学院意见：分管领导签字：（公章）年 月 日 责任声明：1.申请人已经在 xx 大学实验室安全教育平台进行学习(学习时长 小时)并参加考试，成绩合格(成绩 )。（在线学习时长、考试成绩网页截图粘贴在下方表格中）2.指导教师已经对申请人进行了实验室相关安全教育、实验操作技能等培训，培训合格。(是否)3.申请人承诺在实验室实
2、验期间，遵守国家相关法规、遵守学校和国家重点实验室的各项安全制度和操作规程，如因违反法规制度造成人身伤害和财产损失，愿承担相应责任。4.课题组组长经审查同意申请人进入实验室开展实验。(是否)5.各课题组承担职责范围内实验室安全工作主体责任，各课题组长承担所管理实此表正反打印一式两份，国家重点实验室和课题组各自留存备案 验室的安全工作直接责任，指导教师承担本科生在实验室工作期间安全工作的直接管理责任，开展实验的本科生承担实验安全直接责任。申请人（签名）指导教师（签名）：课题组长（签名）：年 月 日 年 月 日 年 月 日 学生在线学习时长证明(截图)：学生在线考试成绩证明(截图)：国家重点实验室审核意见：审核人签字：（公章）年 月 日