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重点实验室门卡授权申请单 姓名 身份 教 师 客座研究 研究生 毕业设计 所持证件 校园卡 身份证 证件号码 门卡期限 长期有效 或 年 月 日 至 年 月 日 门卡权限 实验室大门，责任声明：1.申请人已经在 xx 大学实验室安全教育平台进行学习(学习时长 小时)并参加考试，成绩合格(成绩 )。（在线学习时长、考试成绩网页截图粘贴在下方表格中）2.课题组已经对申请人进行了实验室相关安全教育、实验操作技能等培训，培训合格。(是否)3.课题组组长同意申请人开通以上门禁权限。(是否)4.课题组组长是各实验室安全第一责任人，承担所管理实验室、办公室安全工作的直接责任；研究生指导教师承担研究生在实验室、办公室学习期间安全工作的直接管理责任；申请人承担在实验室、办公室学习期间安全工作的直接责任。课题组长（签名）：年 月 日 说明：1.除身份为教师的本课题组研究人员外，其他人员不办理长期门卡；2.除本授权单外，办理门卡时请持如下证件：教师、学生凭一卡通，客座研究人员凭学校人事部门签发的有效证明文件或课题组长签名的证明文件；3.每周三上午在国家重点实验室 210 办公室集中办理，门卡丢失请及时挂失。在线学习时长证明：本申请单需正反打印 在线考试成绩证明：审 核：年 月 日