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被收养人融合情况评估表 收养申请人：,男，身份证号码：,女，身份证号码：被收养人姓名：融合期起止时间：序号 评估内容 情况描述 分值 1 被收养人的适应情况（10 分）2 为被收养人创造良好、和睦的家庭环 境情况（10 分）3 为被收养人提供生活、健康、安全等 方面照顾的情况（10 分）4 教育和引导被收养人遵纪守法、勤俭节约，养成良好思想道德和行为习惯的情况（10 分）5 预防和制止被收养人沉迷网络、酗酒、赌博等不良行为的情况（10 分）6 其他家庭成员对其履行监护责任的看法与 支持情况（10 分）7 收养申请人及其家庭成员保障被收养人受 教育权的情况（10 分）8 收养申请人及其家庭成员在作出与被收养 人权益相关的决定时，尊重被收养人意见 的情况（10 分）9 有无疏于照看、忽视、胁迫、拐卖、凌辱 被收养人，及歧视女性被收养人或者残疾 被收养人等行为（10 分）10 有无对被收养人实施家庭暴力等行为（10 分）融合情况得分 送养人意见 8 周岁以上儿童意愿 评估人员意见 评估小组成员签名：日期：评估人员签名：日期：第三方机构（盖章）