《执业医师考试-病例分析(精简背诵版)15217.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《执业医师考试-病例分析(精简背诵版)15217.pdf(11页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 1 病例分析 1、慢性阻塞性肺气肿 诊断:=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸 鉴别:哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化 进一步检查:肺功能检查+血气检查+胸部 CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜 治疗原则:稳定期(戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素)急性期:通畅气道(支气管扩张剂+糖皮质激素)+抗感染治疗(药敏+止咳、祛痰)+合并 2 型呼衰治疗(持续低流量给氧)+合并肺心病、右心衰治疗(利尿、扩管、强心)2、肺炎 诊断:=诱因(受凉、疲劳、醉酒感染)+咳嗽咳痰(脓性)+发热(高热、寒战)+肺实变(语音震颤)、湿性啰音+W
2、BC中性粒、核左移+X 线(大片状渗出或实变影、胸腔积液)鉴别:各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎 进一步检查:病原学(痰涂片、痰培养、药敏)、胸部 CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能 治疗原则:休息对症(退热、止咳、祛痰、吸氧)+抗感染(药敏)+重症(抗休克、机械通气)3、支气管哮喘 诊断:=变应原(冷空气、化学刺激、花粉)+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音(呼气相)+哮喘家族史 鉴别:心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张 进一步检查:肺功能+血气分析+特异性变应原检测 治疗原则:脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治
3、疗(脱敏)4、支气管肺癌 诊断:=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+X 线(团块状阴影)鉴别:肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染 进一步检查:胸部 CT(增强)+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞 治疗原则:一般治疗(休息、营养、能量支持)+手术为主+化疗+放疗 5、呼吸衰竭 诊断:=原发病(COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等)+病史体征(呼吸困难+发绀)+血气分析(PaO2140 andor 舒张压90,分三级合并危险因素 鉴别:主要鉴别是原发还是继发(肾实质性 or 血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄)进一步检查:检测血压、超声心动图
4、、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查 治疗原则:控制危险因素(血脂、血糖、吸烟、饮酒)+饮食营养运动减肥(减少钠盐、补充钙钾)+降压(利尿剂、2 受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、ACEI、ARB)小剂量开始,合理搭配,平稳降压个体化 3 13、心绞痛 诊断:=发作性胸骨后疼痛+休息 or 硝酸甘油缓解+心电图 ST 段改变+心肌坏死标记物正常 鉴别:急性心肌梗死+肺动脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变 进一步检查:动态心电图+动态心肌坏死标记物+血气分析+超声心动图+胸片+冠脉造影 治疗原则:一般治疗(休息、吸氧、心电监护、输液)+镇痛(吗啡、硝酸异山梨酯、2 受体阻滞剂)+抗凝抗血小板(
5、阿司匹林、氯砒格雷、肝素)+降压(ACEI)+介入治疗 14、心肌梗死 诊断:=更强持续性胸痛+休息 or 硝酸甘油不缓解+心电图 ST 段抬高+心律失常(室早室速)+心肌坏死标记物增高 鉴别:心绞痛+主动脉夹层+急性肺动脉栓塞+急腹症+急性心包炎 进一步检查:动态心电图+动态心肌坏死标记物+胸片 CT 排除肺梗死+超声心动图+冠脉造影 治疗原则:一般治疗(卧床休息、吸氧、心电监护)+镇痛(吗啡、硝酸异山梨酯、罂粟碱)抗凝抗血小板(阿司匹林、氯砒格雷、肝素)+再灌主心肌(介入、溶栓、冠脉搭桥)+消除心律失常(电除颤、利多卡因、人工心脏起搏)+抗休克+治疗心衰+心梗二级预防 15 急性左心衰 诊
6、断:=表现(严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗濒死感、面色灰白或发绀、粉红色泡沫痰)+双肺满布湿性啰音和哮鸣音+心衰标志物 B 型脑钠离肽(BNP400pg/ml),NTproBNP1500 pg/ml 鉴别:支气管哮喘+心包积液+肝硬化腹水+肺水肿 进一步检查:胸片(弥漫满布大片阴影)+超声心动图+放射性核素+有创血流动力学 治疗原则:一般治疗(休息、坐位双腿下垂,正压给氧,酒精抗泡沫)+镇静镇痛(吗啡)+利尿(呋塞米)+扩管(硝普钠)+正性肌力(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)+强心(洋地黄)+机械辅助治疗 16 胃食管反流病 诊断:=症状(烧心、反酸、胸痛)+内镜检查(食管粘膜破损并
7、排除其他)+食管 PH 值检测(过度酸暴露)+PPI 治疗试验(7-14 天有效)鉴别:引起胸痛的其他(冠心病)+食管癌+消化性溃疡 进一步检查:内镜+食管 PH 值+食管 X 线+食管滴酸试验(引起烧心反酸胸痛为阳性)+食管测压 治疗原则:一般治疗(控制饮食习惯、避免腹压增高等)+药物治疗(促胃动力、H2RA、PPI、抗酸剂)+手术(内科无效,胃底折叠术)+内镜治疗(食管扩张)+并发症治疗 注意:促胃动力(多潘立酮、莫沙必利)H2RA(替丁)PPI(拉唑)抗酸剂(碳酸氢钠,氢氧化铝)17、急性胃炎 诊断:=急性起病+病因(感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化)+症状(上腹痛、恶心呕吐
8、、食欲不振,可有呕血黑便)+解痉药物可缓解+出血 2448h 内胃镜检查(胃粘膜急性炎症性病变:胃粘膜多发糜烂、溃疡、出血灶)鉴别:急性胆囊炎+急性胰腺炎+急性阑尾炎 进一步检查:出血 2448h 内胃镜检查 治疗原则:一般治疗(休息与合理饮食)+对症(解痉药物)+去除病因(如抗感染)+抑制胃酸(H2RA+PPI)+保护胃粘膜(硫糖铝)+出血较多止血(去甲肾上腺素)输液抗休克 18、慢性胃炎 诊断:=慢性起病反复+消化道症状(上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不振)+胃镜(炎症、萎缩、肠化生)+幽门螺杆菌 Hp+恶性贫血(自身免疫性胃炎)鉴别:消化性溃疡+早期胃癌+肝胆胰等疾病 进一步检查:
9、胃镜活检+Hp 检测+肝胆胰 B 超(CT)+X 线钡餐造影+壁细胞抗体、内因子抗体检测 4 治疗原则:一般治疗(休息、饮食、药物)+根除 Hp+对症(促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂)+随访(不典型增生)+手术 19、消化性溃疡 诊断:=慢性过程、周期性、节律性上腹痛(DU 饥饿痛进餐缓解,GU 餐后约 1 小时痛)+消化道症状+胃镜活检证实溃疡+X 线钡餐出现龛影(确诊价值)+长期 NSAID 用药史 鉴别:慢性胃炎+肠结核+阿米巴+溃疡性结肠炎+消化道肿瘤(胃癌、结肠癌等)进一步检查:胃镜活检+X 线钡餐+Hp 检测+胃液分析、血清胃泌素检测 治疗原则:一般治疗(休息、营养饮食、药物)
10、+药物三联(促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂+抗生素)+手术(内科治疗无效或不能耐受、大出血、穿孔、癌变)20、溃疡性结肠炎 诊断:=腹泻(黏液脓血便)、腹痛、消化道症状+结肠镜活检+X 线钡餐(连续性病变、结肠袋消失、铅管状)鉴别:细菌性痢疾+阿米巴+克罗恩+大肠癌+肠易激综合征 进一步检查:Blood(ESR 与 CRP)+Stool(镜下脓/红细胞)+结肠镜+X 线钡餐 治疗原则:一般治疗(休息、营养、补液、纠水电解质酸碱)+药物(氨基水杨酸/柳氮磺砒啶、糖皮质激素/泼尼松、免疫抑制剂硫唑嘌呤)+手术(内科治疗无效或不能耐受、中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变)21、内痔 诊断:=病史(
11、无痛性便血,鲜血)+静脉团块样异物 鉴别:直肠癌+肛门良性肿瘤+直肠黏膜脱垂 进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物 治疗原则:一般治疗(纤维性饮食、大便通畅)+止血(5%鱼肝油酸钠)+手术(痔切除)22、肛裂 诊断:=病史(疼痛、便秘、出血)三联征(肛裂、前哨痔、肛乳头肥大)鉴别:炎症性肠病+直肠肛管肿瘤 进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物 治疗原则:一般治疗(口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴)+局麻后扩肛+手术(肛裂切除、肛管内括约肌切断术)23、肛门周围脓肿 诊断:=病史(肛周跳动性疼痛)+直肠指诊(肛周红肿热痛,中心部位有波动感)鉴别:炎症性肠病+
12、直肠肛管肿瘤继发感染 进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物+诊断性穿刺 治疗原则:一般治疗(口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴)+抗生素+手术(脓肿切开引流)24、肝硬化 诊断:=病史(病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病)+临床表现(乏力、食欲不振、出血倾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水)+肝脏超声(门、脾静脉直径增宽)+上消化道 X 线(食管胃底静脉曲张)+肝脏穿刺活检(假小叶)+脾大 鉴别:结核性/化脓性腹膜炎+肿瘤性腹水+原发性肝癌 进一步检查:血尿常规+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝脏超声+上消化道 X 线+内镜+肝脏穿刺活检+腹腔镜直视活检 治疗原则:一般治疗(休息、
13、饮食、药物)+腹水(利尿、放腹水、输注白蛋白)+手术(分流术、断流术、脾切除)+并发症治疗(上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征)+肝移植(晚期肝硬化)25、急性胆囊炎(胆石症)5 诊断:=诱因(油腻饮食)+发作性右上腹剑突下疼痛(向右腰背部放射)+Murphy 征阳性+B 超(见结石)+WBC中性粒+腹膜刺激征(压痛、反跳痛、腹肌紧张)鉴别:消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+其他急腹症(急性阑尾炎、肠梗阻)、胆总管结石(胆管炎)进一步检查:腹部 B 超+X 线腹部平片+血尿淀粉酶 治疗原则:非手术治疗(禁食、抗炎、解痉止痛、输液)+手术(胆囊切除)26、急性梗阻性化脓性胆管炎(胆总管结
14、石)诊断:=Charcot 三联征(寒战、高热、黄疸)+休克+中枢神经受抑制(Reynolds 五联征)鉴别:医源性胆道损伤+胆道下段肿瘤 进一步检查:腹部 B 超+术前准备检查 治疗原则:抗感染抗休克+积极术前准备+急诊开腹探查(总胆管切开、探查取结石去梗阻、引流)27、急性胰腺炎 诊断:=诱因(胆石症、饮酒暴饮暴食)+表现(腹痛首发解痉药不缓解、腰背部放射、恶心呕吐腹胀、低血压休克、发热、水电解质酸碱紊乱+Grey-Turner/Cullen 征阳性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高+预后不良提示(血钙 2mmol/L+血糖11。2 mmol/L)+腹腔穿刺发现高淀粉酶活性腹水 鉴别:消化性溃疡
15、穿孔+其他急腹症(急性阑尾炎、肠梗阻)、胆总管结石(胆管炎)+心梗 进一步检查:动态血尿淀粉酶+CRP+血脂肪酶+腹部平片+B 超+CT(诊断胰腺坏死最佳方法)治疗原则:一般治疗(心电监护、给氧、禁食与肠外营养、胃肠减压、输液抗休克、纠水电解质酸碱紊乱抗感染、抑酸、中医中药)+抑制胰腺分泌与抑制胰酶活性(生长抑素、奥曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝脂)+内经下 Oddi括约肌切开术+外科(腹腔灌洗、手术)28、急性阑尾炎 诊断:=转移性右下腹疼痛+右下腹麦氏点压痛反跳痛腹肌紧张+WBC中性粒、核左移+伴恶心呕吐、发热腹胀+鉴别:其他急腹症(消化性溃疡穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、输尿管结石、宫外孕黄体
16、破裂)进一步检查:血尿便常规+腹部 B 超 X 线+女性育龄期 HCG+血尿淀粉酶 治疗原则:手术治疗(阑尾切除、浓重切开引流)+非手术治疗(单纯行阑尾炎休息、营养、抗生素)29、消化性溃疡穿孔(合并急性弥漫性腹膜炎)诊断:=消化性溃疡病史+腹膜刺激征+X 线(隔下游离气体)+诊断性穿刺(食物残渣胃液)鉴别:其他急腹症(肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、宫外孕黄体破裂)进一步检查:X 线(隔下游离气体)+诊断性穿刺(食物残渣胃液)+女性育龄期 HCG+血尿淀粉酶+腹部 B 超 治疗原则:一般治疗(禁食胃肠减压、输液抗休克、纠水电解质酸碱紊乱、抗感染、抑酸)+手术治疗(穿孔修补术+胃大部切
17、除术)30、肠梗阻 诊断:=病史(腹部外伤手术史、疝、肿瘤、腹膜肠道炎症)+症状(腹胀腹痛、呕吐、停止排气)+体征(腹胀、肠型、蠕动波、局限性压痛或包快、肠鸣音亢进或消失)+腹部 X 线平片(肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面)+X线钡剂灌肠 鉴别:消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+胆石症胆囊炎+急性阑尾炎+肠道恶性肿瘤+肠道结核 进一步检查:腹部 X 线平片(肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面)+X 线钡剂灌肠+诊断性腹穿+腹部 B 超 治疗原则:一般治疗(禁食、胃肠减压、抗炎、纠水电解质酸碱紊乱)+手术(开腹探查、解除梗阻)31、异位妊娠 诊断:=停经史+症状(腹痛、阴道流血、晕厥、休克)+宫颈举痛+后
18、穹窿饱满触痛+扪及肿块+血尿HCG 阳性+B超(宫内正常,宫外有心管博动)6 鉴别:流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转 进一步检查:血尿HCG+B 超+后穹窿穿刺+腹腔镜检查+子宫内膜病检 治疗原则:期待疗法+药物治疗(MTX 化疗、中药)+手术(腹腔镜+开腹剥离修补或根治性切除)32、卵巢囊肿蒂扭转 诊断:=体位改变后突发一侧下腹剧痛+恶心呕吐、休克+双合诊扪及压痛包快(张力较高)鉴别:异位妊娠破裂+黄体破裂+急性盆腔炎 进一步检查:腹部 B 超+血清 CA125+术前常规化验 治疗原则:一般治疗+急诊开腹手术 33、急性盆腔炎 诊断:=常见症状(发热、腹痛、阴道分泌物
19、增多、腹膜炎、局部压迫膀胱直肠刺激征、急性面容)+妇检(阴道脓性分泌物、宫颈充血水肿举痛、宫体压痛等)鉴别:异位妊娠+卵巢囊肿蒂扭转+其他急腹症急性阑尾炎等 进一步检查:ESR+CRP+B 超及腹腔镜+分泌物培养与药敏 治疗原则:一般治疗(休息、半坐卧位、物理降温)+抗生素治疗+必要时手术治疗 34、食管癌 诊断:=进行性吞咽困难+纤维食管镜活检+食管吞钡 X 线双重对比造影 鉴别:食管炎+食管橲室+食管静脉曲张+食管良性肿瘤+喷门失驰症 进一步检查:纤维食管镜活检+食管吞钡 X 线双重对比造影+CT+骨扫描+肿瘤标记物 治疗原则:一般治疗(休息、营养能量支持)+手术(食管切除、食管弓上吻合)
20、+放化疗 35、胃癌 诊断:=相关病史(胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便、大便潜血)+症状(上腹痛、食欲不振、体重下降、头晕乏力)+体征(上腹部包快、压痛、锁骨上淋巴结肿大)鉴别:消化性溃疡+慢性胃炎 进一步检查:胃镜活检+X 线钡餐+B 超 CT(病变范围与转移)+肿瘤标记物 治疗原则:根据临床分期,手术为主(根治性切除、姑息性手术),辅以化疗,放疗,中医药、免疫治疗 36、结肠癌 诊断:=病史(家族性结肠息肉)+症状(大便习惯改变、间歇腹痛、黏液血便)+贫血貌+腹部包块+体重下降+大便潜血阳性 鉴别:痢疾+肠结核+结肠良性肿瘤(息肉)进一步检查:结肠镜活检+X 线气钡灌肠+B 超 CT
21、(病变范围与转移)+肿瘤标记物 治疗原则:根据临床分期,手术为主(根治性切除、姑息性手术),辅以化疗,放疗,中医药、免疫治疗 37、直肠癌 诊断:=直肠刺激症状(排便不尽、肛门下坠、腹泻、里急后重、脓血便,大便次数增多)+官腔狭窄(大便变细变形、排便困难)+晚期侵犯症状+直肠指诊 鉴别:内痔+直肠息肉 进一步检查:直肠指诊+X 线气钡灌肠+结肠镜+B 超 CT(病变范围与转移)+肿瘤标记物 治疗原则:根据临床分期,手术为主(根治性切除、姑息性手术),辅以化疗,放疗,中医药、免疫治疗 38、肝癌 诊断:=病史(乙肝、肝硬化)+症状(肝区痛、向右肩右背部放射)+全身(食欲不振、乏力、消瘦、低热、腹
22、胀)+晚 7 期(腹水、贫血、发热、黄疸、出血倾向)+AFP400ng/ml 鉴别:肝良性肿瘤+转移性肝癌+肝硬化+肝脓肿 进一步检查:肿瘤标记物(AFP CEA)+B 超 CT 肝动脉造影+肝穿刺活检 治疗原则:手术切除+肝动脉化疗栓塞+综合(区域化疗、放疗、免疫、中医药)+肝移植 39、胰腺癌(合并梗阻性黄疸)诊断:=症状(上腹部不适、无痛性进行性黄疸、全身症状)+实验室(TBIL、DBIL、CA19-9 升高)+B 超 CT 见占位性病变+X 线钡餐(十二指肠曲扩大和反 3 字征)鉴别:内科黄疸+结石梗阻性黄疸+转移癌(肝癌)+壶腹周围癌 进一步检查:肝功能与凝血+肿瘤标记物+B 超 C
23、T 或 MRCP 治疗原则:手术为主(根治性切除:胰十二指肠切除、姑息性手术:手术或介入减黄),辅以化疗,放疗,中医药、免疫治疗 40、腹部闭合性损伤(合并内脏破裂:脾、肾肝、胃肠)诊断:=明确腹部外伤史+早期休克+持续性进行性加重腹部剧痛伴恶心呕吐+腹膜刺激征、气腹、移动性浊音阳性+呕血黑便血尿+诊断性腹穿(不凝血、消化液食物、胆汁)鉴别:损伤脏器间的鉴别 进一步检查:腹部平片(隔下游离气体、肋骨骨折)+B 超 CT(腹腔积血、实质脏器损伤)+诊断性腹穿 治疗原则:一般治疗(心电监护、输液、输血、抗休克、抗感染、术前准备)+开腹探查(脏器修补或部分切除)41、腹股沟斜疝 诊断:=腹壁或腹股沟
24、可复性肿物 鉴别:脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴结、曲张静脉团块 进一步检查:局部鉴别需要(肿大淋巴结活检、胸腰椎 X 线)治疗原则:非手术治疗(疝带压迫)+手术(无张力疝修补术、对崁顿性或绞窄性急诊手术处理:如肠管无坏死则还纳后疝修补,如有坏死,肠切除一期肠吻合并疝囊高位结扎)42、慢性乙型病毒性肝炎 诊断:=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 阳性+肝功能异常+乙肝家族史 鉴别:其他类型肝炎病毒、药物性肝炎 进一步检查:乙肝相关抗原抗体、HBVDNA、丙肝一套、AFP 及 B 超排外肝硬化肝癌 治疗原则:一般治疗(休息、能量营养支持、隔离治疗)抗病毒(INF、核苷酸类恩替卡韦/替
25、比夫丁)43、细菌性痢疾 诊断:=肠道传染病(不洁饮食及接触史)+临床(腹痛腹泻、里急后重、黏液脓血便、发热、中毒、感染性休克)+大便培养痢疾杆菌 鉴别:溃疡性结肠炎、阿米巴、克罗恩、结肠肿瘤 进一步检查:大便常规、细菌培养、结肠镜检查 治疗原则:一般治疗(休息、营养、肠道隔离)、解痉(654-2、阿托品)、抗菌(氟喹诺酮类、氨基糖苷类、三代头孢)+对中毒性痢疾(迅速降温、控制惊厥、微循环障碍、抗休克、脑水肿、呼衰、抗菌)44、艾滋病 诊断:=高危接触史+各种非常见感染(口腔念珠菌)+抗 HIV、HIV-RNA、P24 抗原阳性 鉴别:急性期、无症状 HIV 感染期、AIDS 期之间的相互鉴别
26、 进一步检查:抗 HIV、HIV-RNA、P24 抗原+血常规 CD4 阳性细胞计数 8 治疗原则:一般治疗(休息、营养、隔离)+抗病毒治疗(非/核苷类逆转录酶抑制剂/蛋白酶抑制剂:二脱氧胞苷/维乐命/沙奎那韦)联合应用鸡尾酒疗法 45、急性肾小球肾炎 诊断:=急性起病+溶血链球菌感染(后 13 周)+血尿、蛋白尿、水肿、高血压+一过性氮质血症+起病初血清补体 C3 下降(8 周内恢复正常)+血清抗链球菌溶血素 O(ASO)滴度升高 鉴别:其他致病原感染的急性肾炎+系膜毛细管性肾炎+急进型肾小球肾炎+SLE+过敏性紫癜 进一步检查:肾活检(确诊)+肾功能+尿常规+24 小时尿蛋白定量+ASO+
27、C3 治疗原则:一般治疗(休息、低盐、输液、营养)+治疗感染灶(慢性反复发作扁桃体炎)+对症(利尿、降血压、预防心脑合并症)+透析(急性肾衰竭)46、慢性肾小球肾炎 诊断:=慢性起病迁延不愈+血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全+肾功能逐步恶化直至尿毒症期 鉴别:继发性肾小球肾炎(SLE、过敏性紫癜、肝炎)+高血压肾损害+慢性肾盂肾炎 进一步检查:尿红细胞定相+24 小时尿蛋白定量+抗核抗体、乙肝五项、双肾 B 超+肾活检 治疗原则:一般治疗(休息、低盐、输液、营养)+控制血压(30)=慢性隐袭+脾大巨脾+血常规(白细胞升高、分类各阶段粒细胞增多)+骨髓象(增生明显极度活跃)+Ph 染色体及
28、 bcr/abl 融合基因阳性 鉴别:(骨髓异常增生综合征、再障、巨幼细胞贫血、特发血小板减少紫癜、脾抗)(类白血病反应、骨髓纤维化、其他原因脾大)进一步检查:血常规、骨髓象、白血病细胞表面免疫学标志、染色体融合基因检查、其他 治疗原则:一般治疗(休息、营养、防治感染、纠正贫血、控制出血)急性(早期联合足量分阶段化疗:长春新碱、泼尼松、柔红霉素、阿糖胞苷+骨髓移植)慢性粒细胞性(羟基脲、INF-、骨髓移植)54、甲亢(Graves 甲亢基础上合并甲状腺弥漫肿大、眼部侵润、胫前黏液水肿,TRAbTSAbTPOAbTGAb 阳性)诊断:=高代谢(疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降)+
29、甲状腺肿大+血清 T3、T4、FT3、FT4升高,TSH 减低 鉴别:亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性毒性甲状腺炎、甲状腺肿瘤 进一步检查:血清 T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH 受抗体(TRAbTSAbTPOAbTGAb)+甲状腺 B 超+I131 摄取 治疗原则:一般治疗(休息、营养、能量支持)+药物(硫脲类、咪唑类)+同位素(I131)+手术 10 55、甲状腺肿瘤(腺瘤、癌)诊断:=随吞咽动作上下活动的颈前肿物+压迫感(恶性声音嘶哑、呼吸吞咽困难、颈部淋巴结肿大)鉴别:(生理性、甲亢、炎症)甲状腺肿大+颈部软组织其他肿瘤(脂肪、血管、纤维瘤)进一步检查:血清 T3、
30、T4、FT3、FT4、TSH+TSH 受抗体(TRAbTSAbTPOAbTGAb)+血清钙、降钙素+B 超 CT+细胞学穿刺病检 治疗原则:明确良恶性(细胞学穿刺病检或术中冰冻切片)一般治疗(休息、营养、能量支持)+手术+术后内分泌(甲状腺片、甲状腺素片)56、糖尿病 诊断:=血糖升高+三多一少(多尿、多饮、多食、体重减轻)+并发伴发症(严重代谢紊乱、感染、大血管微血管病变、糖尿病眼足、神经系统)鉴别:餐后血糖升高、急性应激状态 进一步检查:血糖尿糖监测、OGTT、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C 肽释放试验、并发症检查 治疗原则:健康教育+医学糖尿病饮食营养+运动疗法+血糖监测+药物(促泌剂
31、、双胍类、噻唑烷二酮、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素)+并发症治疗 57、系统性红斑狼疮 诊断:=青年女性+多组织器官受累+免疫学异常(抗 dsDNA、Sm、抗磷脂抗体阳性)+ANA 阳性 鉴别:原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤 进一步检查:血尿常规、胸片、超声心动、头颅 MRI、ANA 谱、补体(总补体、C3C4)、抗磷脂抗体 治疗原则:一般治疗(休息、营养)+糖皮质激素+免疫抑制剂(早期大剂量、规律用药、减量维持、定期随访)58、类风湿性关节炎 诊断:=晨僵1 小时+多处对称性关节炎+风湿结节+类风湿因子阳性+X 线特征性骨侵蚀 鉴别:骨关节炎、强直
32、性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风感染性关节炎、SLE 关节受累 进一步检查:抗 CCP 抗体+抗核抗体+血常规肝肾功能+关节 X 线+ESR、CRP 治疗原则:改善症状、控制病情、保护关节功能(抗风湿药:甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺砒啶、生物制剂联合用药)59、一氧化碳中毒 诊断:=特殊职业或较高浓度 CO 接触史+急性中枢神经损害+口唇樱桃红+血液 COHb 测定 鉴别:其他病因急性中枢神经损害(脑出血、脑梗死、脑炎)、其他中毒(有机磷、戊巴比妥)进一步检查:血液 COHb 测定、头颅 CT 治疗原则:一般治疗(远离接促 CO、氧疗、输液营养)+机械通气+防治脑水肿(20%甘露醇)+促进脑细胞代谢
33、(COA、ATP、Vit-C、细胞色素 C 等)+防治并发后遗(压疮、肺炎、感染)+健康宣教 60、有机磷中毒 诊断:=有机磷接促史大蒜气味+毒覃碱、盐碱样症状+急性中枢神经损害+全血胆碱酯酶活性降低70 鉴别:中暑、急性胃肠炎、脑炎 进一步检查:全血胆碱酯酶活性+抽吸胃液检查+有机磷代谢产物检查 治疗原则:一般治疗(远离接促清除毒物、休息、给氧、纠水电解质酸碱、营养能量支持)+彻底洗胃+解毒药物(阿托品、氯磷定:早期、足量、联合、重复用药)+抗休克、心律失常、心衰、肺水肿 61、化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)诊断:=病史(脑膜炎奈瑟球菌接促感染史、流行性)+典型表现(起病急、高热、剧烈头痛
34、、喷射性呕吐、可有意识 11 障碍、皮肤黏膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征)+WBC 升高中性粒+脑脊液压力升高、外观浑浊+脑脊液培养脑膜炎奈瑟球菌 鉴别:其他病原引起的脑膜炎、流行性乙脑、中毒性痢疾、感染性休克 进一步检查:外周血与脑脊液常规、脑脊液涂片培养及药敏 治疗原则:一般治疗(隔离治疗、休息、饮食、输液)+抗菌药物(首选青霉素、第三代头孢、氯霉素、磺胺)+爆发性(抗菌、抗休克、纠正水电解质酸碱、糖皮质激素、强心、抗凝血、降颅压、抗呼衰、降温)62、脑出血(脑梗死)诊断:=高血压病史+活动或情绪激动+发作时反复呕吐头疼血压上升+病情迅速(很快意识障碍、偏瘫、神经症状)+CT(高密度血肿、周围伴水
35、肿)MRI(出血高信号区)+脑脊液压力含血上升=动脉粥样硬化、动脉炎、血液病史+安静下发病无明显头痛呕吐+慢性、多渐行性、阶梯型+有颈内动脉系统或椎体基底动脉症状体征+CT 或 MRI 鉴别:(脑梗死、其他引起意识障碍)+(脑出血、脑栓塞)进一步检查:CT、MRI、脑脊液常规及生化、周围血液成分、血糖血脂 治疗原则:=一般治疗(就近治疗、休息、给氧、输液、营养)+保持气道通畅+降血压+降卢压+合并症治疗+颅内血肿手术清除 =一般治疗(就近治疗、休息、给氧、输液、营养)+溶栓+抗凝+降纤+血液稀释+抗血小板+外科手术(开颅减压)+防止并发症+二级预防 63、急性乳腺炎 诊断:=症状(乳房局部红肿
36、热痛、全身发热寒战疼痛)+血常规(WBC 升高中性粒细胞)+细菌培养(炎症早期乳汁细菌培养药敏+脓肿形成抽脓液细菌培养)鉴别:乳房内积乳囊肿+乳房皮肤丹毒 进一步检查:血常规(WBC 升高中性粒细胞)+细菌培养+乳房 B 超 治疗原则:一般治疗(休息、给氧、输液、营养、患侧停止哺乳)+消除感染(药敏抗生素)+排空乳汁+脓肿切开引流术 64、乳腺囊性增生病 诊断:=乳房胀痛与肿块(周期性常与月经有关)+扪及包快或增厚 鉴别:急性乳腺炎+乳腺癌 进一步检查:钼靶 X 线检查+B 超(腺体增生)治疗原则:无症状可以观察随访+有疼痛可中西药对症+有肿块或与肿瘤不能区分(手术切除活检)65、乳腺癌 诊断:=无痛性肿块+扪及包快(质硬不光滑、分界不清、活动度差)+常伴腋窝淋巴结肿大 鉴别:纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、乳腺导管扩张 进一步检查:钼靶 X 线检查(边界不规则、毛刺状高密度影、可伴钙化)+B 超(边界不清低回声团块)+针吸细胞学检查+穿刺活检 治疗原则:一般治疗(休息、输液、营养)+手术切除加淋巴结切除术(根治、扩大根治、改良根治、全乳房切除)+其他综合治疗(化疗、内分泌、放疗、靶向生物治疗、中医中药)