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1、.肛痈肛管直肠周围脓肿 中医诊疗方案 肛门直肠周围脓肿,又称肛管直肠周围脓肿,是指肛门直肠周围间隙软组织因发生急慢性化脓性感染形成的脓肿.属中医学肛门痈疽的范畴.局部特征为肛门会阴红、肿、热、痛,并伴有不同程度的全身症状如恶寒、发热、食欲不振.常因脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘.本病本病不论性别、年龄以及体质的强弱均可发生.一、诊断 一疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华人民*国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准ZYT001,794.局部症状：起病急骤,肛周肿痛,便时痛剧,继而破溃流脓经久不愈.全身症状：头身痛,乏力,大便秘结,小便黄赤.2西医诊断标准：参照外科学第七版吴在德等主编,人民卫生,20
2、08年.1肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重,少数患者伴有排尿困难.2可伴有发冷、发热、全身不适等症状.3肛周超声检查可测及脓腔.4血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多.5肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动感.位于肛提肌以下的脓肿,局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿,局部症状较轻而全身症状较重,直肠指检可触及压痛性肿块,肛周穿刺可抽出脓液.必要时辅助直肠腔内超声检查,CT 或 MRI 检查发现病灶可以确诊.二疾病分期 1急性期：肛管直肠周围硬结或肿块形成,疼痛,坠胀,呈持续性加重：2 成脓期：疼痛剧烈,肿块增大,红肿发热,中心波动感,坠胀不适,伴
3、发全身全身症状,如发冷发热,倦怠乏力,食欲不振,大便秘结,小便黄赤等；3溃破期：肿块缩小,形成硬结逐渐软化或脓肿破溃,形成瘘管,经久不愈.三疾病分类.1低位脓肿肛提肌以下脓肿：包括肛周皮下间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管前后间隙脓肿、低位马蹄形脓肿.2高位脓肿肛提肌以上脓肿：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下间隙脓肿、高位括约肌间隙脓肿、高位马蹄形脓肿.3.高低复合位脓肿：指肛提肌上下各有一个或多个间隙同时受累者 二、中医治疗方案 治疗原则：1、一旦确诊,应及时切开排脓,以免脓肿向深部和周围组织蔓延,不应等待硬结变软或局部红肿,不拘泥于有无波动感,而延迟切开排脓.2、不应过分依赖抗生
4、素而采用保守疗法,否则不但不能根治,还易致局部硬结长久难以消散.3、定位要准确.4、引流要彻底、通畅.5、书中应仔细寻找有无内口.6、浅部脓肿益行放射状切口.深部脓肿若行弧形切口,切口应在括约肌外侧,避免损伤括约肌；若行放射状切口,除后侧切口外,切口近端应在括约肌外侧.7、对肛提肌上之脓肿,处理要慎重,不能轻易作一次性切开,否则切断肛门括约肌深部和肛提肌引起肛门失禁,最好采用切开挂线法或分次手术.二内治法：早起多为实证或热证,治益清热解毒,活血祛瘀,软坚散结,以消法为主；中期脓成邪留,治益扶正托毒,以托法为主；后期脓出体虚,治益补气养血,健脾渗湿,滋补肝肾,以补法为主.辨证分型论治：1 热毒蕴
5、结 证候：肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有恶寒、发热、便秘、溲赤.肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热.舌红,苔薄黄,脉数 治法：清热解毒,活血祛瘀,软坚散结.代表方剂：仙方活命饮.常用药物：贝母 15 g、防风 15 g、赤芍药 20 g、当归尾 15 g、甘草 6 g、皂角刺炒12 g、穿山甲炙10 g、天花粉 20 g、乳香 15 g、没药 15 g、金银花 30 g、陈皮 15 g.2 湿热下注 证候：肛门周围红肿较重,肛门坠胀疼痛,身软倦怠,食欲不振,渴不多饮,大便燥结或稀溏,舌质红,苔黄腻,脉濡数 治法：清热解毒利湿 代表方剂：清热利湿汤 常用药物：茵陈 30 g,垂盆草 30 g,
6、金钱草 30 g,板蓝根 15 g,六月雪 15 g,白花蛇舌草 15 g,赤芍 15 g,炒麦芽 15 g,柴胡 9 g,焦山栀 9 g,青皮 9 g,甘草 6 g.3 阴寒凝滞 证候：畏寒肢冷,神疲倦怠,局部肿势散漫,肿块不红不热,坚硬而不痛或隐隐痛,苔白滑,脉迟缓.治法：温经散寒和阳散结 代表方剂：阳和汤 常用药物：熟地黄 30 g、肉桂 6 g、麻黄 9 g、白芥子 12 g、甘草 6 g 4 阴虚湿热 证候：肛门红肿平塌,皮色暗红或不红,按之不热,疼痛轻微或刺痛如锥,成脓较慢,溃后脓液淡白,稀薄不臭.溃口内陷、成空壳状.一般不发热或略有虚热,或寒热往来,夜间尤甚,脉数、虚、细或濡.治
7、法：滋阳清热,除湿软坚 代表方剂：滋阳除湿汤 常用药物：苍术 25 g、防风 10 g、陈皮 10g、姜半夏 15 g 猪苓 15g、柴胡10 g、升麻 10 g、独活 15 g、白术 15 g、泽泻 15 g、益智仁 6 g 5 气血两虚 证候：平素体虚,少气懒言,面色苍白,肛门坠胀明显,溃后久不收口,脓水清稀,苔薄黄少津,脉细数而弱.治法：补益气血,清热解毒.代表方剂：八珍汤或补中益气汤 常用药物：黄芪 20 g、党参 20 g、当归 15 g、橘皮 12 g、升麻 10 g 柴胡10 g、白术 12 g、茯苓 15 g、白芍 12 g、熟地黄 20 g、甘草 6 g 外治法 熏洗法：多用
8、于脓肿溃后.通过熏洗起到清热解毒,消肿,止痛,祛湿止痒,去腐生肌等作用.常用消肿止痛汤或苦参汤加减.常用药物：金银花 30g,蒲公英 30g,白菊花 30g,艾叶 30g,芒硝 30g,花椒 20g,苦参 15 g,地肤子 15 g 黄柏 12 g,五倍子 20g,苍术 15g,防风 15g,侧柏叶 15g.亦可用 10%硫酸镁或 1:5000 的高锰酸钾液坐浴.手术治疗 1、切开引流术 1适应证：肛周皮下脓肿、低位肌间脓肿,肛管后间隙脓肿,直肠粘膜下脓肿.2操作方法：常规麻醉满意后,确定脓肿的范围和内口位置,若内口不明显,可将最可疑的肛窦作为内口处理.先于脓肿顶部考虑引流通畅的部位做放射状切
9、口,敞开脓腔放尽脓液.探针探出内口,在不损伤肛管直肠环的前提下,切开脓腔与内口间的组织,并将切口略向肛窦上方延长,使其引流通畅,放置凡士林纱条引流,塔型纱垫加压包扎.3术后处理：1术后每日熏洗坐浴 2 次,或在每次排便后要熏洗坐浴.2创面每日换药 12 次.3根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等.2、切开挂线引流 1适应症：坐骨直肠间隙脓肿,高位肌间脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿 2操作方法：常规麻醉满意后,确定脓肿的范围和内口位置,如内口和脓肿在同一方位,在脓肿部位选择引流通畅位置放射状小切口,分开脓腔放出脓液.肛管内放置盐水纱条,由小切口向脓腔内注射亚甲蓝染色
10、后,取出纱条,探针探出内口或最可疑的肛窦,放射状切开内口与小切口皮肤及皮下组织,显露肛管直肠环,予.探针所在位置放置橡皮筋,牵拉后用止血钳勒紧所通过的肛管直肠环部.丝线将橡皮筋结扎固定.切口和脓腔内放置凡士林纱条引流,塔型纱垫加压包扎.3术后处理同切开引流术 3、放射状多切口引流 1适应症：马蹄形脓肿,脓肿贯穿肛管后深间隙及坐骨直肠间隙者.2操作方法：常规麻醉满意后,视脓肿范围在肛周距肛缘2cm2.5cm处选24处作放射状切口,起于肛门外括约肌的外侧向外延长,长度视脓腔大小决定.分开各脓腔间隙,使各引流口互通.在后侧齿线处寻找内口或可疑肛窦,与脓腔一并切开,暴露肛管后浅、深间隙及直肠后间隙.彻
11、底清除感染肛窦、肛腺及肛腺导管.若脓肿属高位,亦可在后侧括约肌上挂线.冲洗脓腔盐水纱条放置引流,塔型纱垫加压包扎.3术后处理同切开引流术.换药时须注意纱条勿填塞过紧,并需逐渐后退,以利于脓腔及时塌陷,粘连闭合.三、中医疗效评定标准 治愈：症状及体征消失,手术创口愈合良好,肛门括约功能正常.好转：症状改善,手术创口基本愈合,肛门括约功能正常.未愈：症状及体征均无变化.四、肛痈诊疗中的难点分析：1、诊断问题：低位肛痈诊断并不存在问题,但是高位肛痈的诊断需要慎重,本方案提供的各种检查手段可以选择使用,认真的触诊.B 超,CT 或 MRI 检查仍是最重要和可靠的手段.2、肛痈的中医药使用问题：肛痈一经诊断,应该首先选择手术治疗,围手术期可以结合中医辨证论治,使用中药内服.但比较多见的是湿热下注型,故早期应该清热祛湿,保持创面的干燥,后期可以使用补益气血生肌,中药内服外用的方法 3、女性前位肛痈的手术问题：女性前位肛痈无论其走行方向,对切开应持谨慎的态度,即使采用挂线疗法,时间也应该控制好,以确保对肛门括约功能的损伤降低到最低限度.