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第1页，共3页 行政拘留刑事上诉状范本 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共3页 行政拘留刑事上诉状范本 原告：_(你自己)姓名，性别，出生年月，民族，住所。联系电话。被告：_(侵权人)姓名，性别，出生年月，民族，住所。联系电话。诉讼请求：_ 一、请求判决被告支付医疗费、误工费、交通费、护理费、残疾赔偿金(造成伤残的才有)、精神损害抚慰金(严重的伤害才有)、被抚养人生活费用(造成伤残的才有)二、本案的诉讼费由被告承担。事实理由：_(把他侵权的事实和赔偿的依据简单叙述一下)此致 *人民法院 第3页，共3页 具状人：_(你自己签名并摁手印)_ 年 _ 月 _ 日 如需要请下载