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1、1/15 心抢救用药技巧之速尿篇 速尿是心科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩血管的作用。但大剂量时（1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。故速尿的使用避免过大剂量。速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素 E2 的含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。还可扩肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。口服 30-60
2、分钟起效，1-2 小时达高峰，作用维持 6-8 小时；静脉注射 2-5 分钟起效，作用维持 3-4 小时。主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。个体差异较大。治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症，也要不含糊的应用。用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药围和原则。总结几点吧：因口服和静脉剂量围较大，个人认为没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔 4 小时就可以重复用了，静脉利尿间隔 2 小时就可以
3、追加剂量了。对于用药总量，心衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt，是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言与可用到 400，甚或 800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量 160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示语，药典告诉我们，一日总量不超过 1000mg。可见，用药量方面还是很杂乱的。具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主肌肉注射；静脉注射时不超过 4mg/min（过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，
4、直接静推利尿剂出现了过敏性休克，自那以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解，可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果 24 小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接透析了；静脉用药达口服剂量的 1/2 时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这些我们临床上不太理会吧。副反应方面，个人是这么理解的，就是可引起各种常见的和不太常见的副反应。比如恶心、呕吐、疲乏
5、无力、皮疹等，听力障碍、肝功能损害等，如果病人出现了这些不良反应，至少利尿剂绝度脱不了干系。2/15 利尿剂在心衰的应用非常重要。当然要包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂。保钾利尿剂中的螺酯因其改善分泌，已经单列了。我们现有条件较常用的是：呋塞米，氢氯噻嗪。氢氯噻嗪是非剂量依赖性药物，100mg/日，剂量增加作用不再增加，指南中提出氢氯噻嗪不适用肾功能损害病人。当然呋塞米对于透析病人也是无效的。而呋塞米是剂量依赖性药物，随药物剂量作用也增加。当药物失效时增加剂量改变用药途径后还能有效，我觉得用好药物的关键是或者说如何掌握好用药，要首先明白病人对药物得敏感性不一，我给病人口服呋塞米有 20mg/日
6、，也有 800 mg/日，有一例应用呋塞米 20mg 静注，结果病人尿了 9000ml,敏感病人一支或半支呋塞米可以起电解质紊乱，所以要看病人得药物敏感性，要小剂量开始，或参考以前应用剂量，这个非常重要，随着水肿的减轻敏感性还会增加，所以要经常调整剂量，这个也非常重要，如果掌握了利尿剂一多半心衰都能控制了。特别是改善症状非常有效，但在改善预后、预防心衰上则没有多大作用。这就要应用一些改善分泌得药物如转换酶抑制剂，在和转换酶抑制剂合用时，利尿剂可加重低血压，这时要首先减少利尿剂的剂量，而不是转换酶抑制剂，很多大夫都不是这麽做的。还有一个临床常见得问题，心衰时由于肾脏供血不足，会引起肾功能损害，利
7、尿剂应用后肾功改善，大量利尿也可以引起肾功能损害，减少利尿剂的使用量常常可以改善肾功能，而不需要停用转换酶抑制剂，这有赖于临床的密切监测鉴别，转换酶抑制剂也会引起肾功能损害，混淆其中加重鉴别的难度。襻利尿剂在心主要用在水钠潴留引起的心衰。以下以心衰为例谈谈个人的看法：1、速尿的应用途径与调整：口服、肌注、静推和持续静滴（或泵入）。1）、口服剂量：一般从 20mg 开始（12 次/D），一般会与螺酯联用，根据入量、尿量、体重与电解质调整剂量。（可见告诉患者每天能喝多少水、怎么去测体重也很重要。）。最大剂量可达 600mg/D，不过还没到这个地步，一般都换成静脉的了。2）、肌注，很少用。没有静脉通
8、道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。3）、静推剂量：起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般 1 个小时之尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）（如 2 小时都不拉一泡，我就要追加了，不可能等心衰患者喘上 4、5 个小时再去评估效果）。单次剂量不超过 200mg。静推时注意要慢推，推快了恶心、呕吐反应增多。4）、持续静滴或泵入：在静推效果不好时（特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时），我认为在单次静推 100mg 利尿效果不佳时就应考虑换成持续静脉用药了，等剂量翻几翻到 200mg，患者又不知喘上多少小时了。先静推
9、40mg 负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以 1040mg/H 持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量 IV 效果要好。速尿一天总的剂量可达 1G（所有途径的和）。但，单是以 40mg/H 泵上一天，能用到 1G？高于 40mg/H 剂量时，其耳毒性副作用风险明显增加（但我也曾超过这个剂量用过，就那么一次，额。）。大剂量应用其增高血尿酸的作用也很明显。注：个人看到的，其实 1000mg/D 与 500mg/D 好像效果差不多。所以个人认为都用到 500mg/D 还效果不佳者，赶快建议患者去做超滤吧。3/15 2.增强速尿利尿效果的方法：1）与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米：
10、两药交替的途径主要为口服和静推，一个泵入一个静推怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是 1020mg（一般都是 20mg 了，20mg 一支的嘛），单次静推剂量可达 100mg，一般不超 200mg（泵入用法：20mg 负荷，继以 220mg/H）.2）两种与以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺酯和双氢口服。3）明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿。（要考虑和随时评估尿能不能出来哦，补钠后还是无尿时心衰会加重的）。4）补充白蛋白：不过在心衰患者补白蛋白要很慎重的。看看下白蛋白的说明书吧。严格把握适应证和禁忌症。5）利尿合剂：加小剂量多巴胺。6)与硝酸酯类联合也可增加利尿剂利尿效果。讨论：2.
11、关于起效时间:我们所熟知的起效时间都是从教科书中查到的。我自己的体会是抢救急性左心衰和急性心源性肺水肿时，静脉推注速尿多需 0.5h-1h，患者才能排出小便，症状才有较明显的缓解，这提示我们除此以外还要采取其他手段来缓解呼吸困难，比如硝普钠、氨茶碱、消泡剂等等。至于口服，个人感觉没那么快，且因人而异，因所用药物时间长短而异。长期连续用的患者真的不好说。所以，如果是老心衰长期用速尿片的患者，我往往是改用静脉，而不是加大口服剂量。3.关于用药指征：请战友解释一下其用于重度心衰时稀释性低钠血症的机制吧！（恕我愚笨）。4.用法和用量：记得导师查房时讲过，速尿是剂量依赖性药物，在一段围，其效果与剂量成正
12、比，但达到一定剂量，就进入平台，再增加就无法提供疗效了。我觉得不应该讨论其最大剂量可以用到多少，而是如何用较小剂量的药物就能达到效果。我们应该在使用方法上下功夫。我们科里的经验是，如果静脉剂量超过100mg/次，直接改静脉滴注，方法如下：生理盐水 50-100ml+速尿 20mg，6 小时滴完。其实我也有疑问：把静脉入剂量减下来会有疗效吗？事实证明效果不错，而且发生低钠低钾的可能性大为减小（当然也要密切监测）；需要强调一下的是，该法不适用急性心衰的抢救。关于肌注，长河兄和夏兄都提到了不提倡这么用，我也同意，所以不讨论了。5.至于静脉注射速度，抢救的时候好像都没有注意过这个方面，领教了。关于是否
13、稀释，其他兄弟科室使用时，均不稀释，让我很不习惯；个人觉得静推时加入10-20ml 生理盐水中效果似乎好些。6.关于静脉泵入速度，不知夏兄提到的“1040mg/H 持续静脉（建议用微量泵，好调整）”，是经验还是资料支持，请赐教 (这个剂量都是目前最新心衰指南上说的，见 08 年的 ESC 指南和 09 年的 AHA/ACC指南，有表格列出各种利尿剂的用法。虽指南说速尿的剂量不受什么限制，但个人还是认为不要超过 1G/D（这个总量也是从 40mg/H 算出来的），理由有：1、像有战友提到的和个人观察到得，速尿的利尿效果与剂量有关，但可能存在平台期；2、大剂量的速尿的副作用，除了电解质紊乱和代异常
14、外，应警惕耳毒性；耳毒性明确与速尿输入速度和血浆峰浓度有关。虽有研究发现 6H 泵入 500mg 以上的4/15 速尿没有听力丧失，但我用过 100mg/H 泵入期间，患者诉耳鸣和听力下降，不过一般是可逆性的。而更高的剂量可发生永久性耳聋。速尿也没必要用的那么高的剂量，不是有超滤可以替代嘛。剂量越大，副作用越多啦。)7.关于增强速尿利尿效果的方法：1）没用过托拉塞米没有发言权 2）两种与以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺酯和双氢口服，想请教一下与双克合用时怎么用，因为实际工作中我很少这么用，也很少见上级这么用。对于慢性充血性心衰患者，控制体液体量，我们往往是口服速尿 20-40mg/次，
15、隔天或隔两天一次，效果很好，延长住院间隔。3）明显低钠血症者，都应该区分是低钠性低钠血症还是稀释性低钠血症；关于后者的疑问上面已提；如果是严重的低钠性低钠血症，用速尿的效果很差了，不管是否静推还是泵入，直接上透析，纠正电解质失衡。4）补充白蛋白：个人感觉可以试用，尤其对于水肿明显的患者。因为低胶体渗透压的情况下，细胞外液体多淤积至组织间隙，体有效血容量是少的，肾血流量必然明显减少，这种情况下仅增大速尿剂量也无法增加尿量。如果担心加重心衰，可以透析过程中使用，只是大多数患者都不承受有创的方法。5）利尿合剂：加小剂量多巴胺，夏兄已经提到的。效果确实不错，我们常常是20mg 速尿+20mg 多巴胺按
16、上法静脉滴注，效果确实不错。我个人在运用速尿时一般先从 20mg 开始，若 1 小时以无尿，加倍给予，直至有尿，个人的经验是，一周没用过利尿剂的人，有尿就开始根据尿量，补钾每天3-4 克，我习惯用氯化钾注射液液口服，一般三到五天不用查电解质和肾功能，当然急性心衰还要配合限盐、吗啡、硝酸甘油、吸氧等等，我也是上面兄弟们说的，60mg 一下直接入壶，100mg 以上静脉滴注，以后要注意一下入壶的做法了。小剂量多巴胺加速尿也很常用，不光在心衰用，肝肾综合症、肾衰也很常用。关于低血压的问题，一部分是利尿剂引起的，也有部分是心衰时心输出量下降引起的，还是要仔细辨别。血肌酐升高好像也有类似原因，心输出量下
17、降，肾灌注也下降，也会出现氮质血症，要和利尿剂引起来的区别一下。稀释性低钠血症，记得师父说，在利尿剂里头速尿在利尿的同时，是丢失钠最少的，所以稀释性低钠血症时，速尿是可以使用的，当然还得限限水、查血钠，必要时补。试想一下，一个心衰病人，如果不用利尿剂，还有哪个药能很快缓解症状？速尿剂量问题，在一定剂量围，呈剂量依赖。在急性心衰肯定静脉用，缓解后继续用药或维持用药选口服。要关注少见并发症，过度利尿引起周围脏器灌注不足，以肾为常见，肠系膜血管也会出现，餐后腹痛，有可能就是它，当然心衰病人多有消化道症状。要多查肝脏，肝-经回流征，如果有体位性低血压（起立后眩晕，黒朦等），那可能就是利尿过度了。最后看
18、看心衰指南是咋说利尿剂的：所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。心功能级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与抑制剂和 受体阻滞剂联合应用。氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者,如有显著液体潴留,5/15 特别当有肾功能损害时,宜选用襻利尿剂如呋噻米。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪 25/,呋噻米 20/)逐渐加量,氯噻嗪 100/已达最大效应,呋噻米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即可以最小有效量长期维持,一般需无限期使用。在长期维持期间,仍
19、应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱抑制剂的疗效和增加 受体阻滞剂治疗的危险。反之,剂量过大引起血容量减少,可增加抑制剂和血管扩剂的低血压反应与抑制剂和受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。应用利尿剂过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化,终末器官灌注不足的表现,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。出现
20、利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化),可用以下方法：(1)静脉给予利尿剂,如呋噻咪持续静滴(1 5/)。(2)2 种或 2 种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2 5 kg-1min-1)引用指南：利尿剂是惟一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，也是标准治疗中必须的组成部分。所有心力衰竭患者只要有或曾有过液体潴留证据，均应给予利尿剂，且需最早应用，因其缓解症状最为迅速，数小时或数天即可发挥作用。首选襻利尿剂，而噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者。通常从小剂量开始，如氢氯噻嗪 25 mg/d，呋塞米 20 mg
21、/d，托拉塞米 10 mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪 100 mg/d 已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。液体潴留征象消失后，利尿剂应以有效的最小剂量长期维持。每日体重变化是评估利尿剂效果和调整剂量的最可靠指标。长期应用利尿剂应注意电解质紊乱、症状性低血压和肾功能不全等不良反应，尤其在应用较大剂量和联合用药时。目前 CHF 患者一般采用速尿+安体舒通联合治疗，一方面安体舒通可以保钾利尿降低速尿的低血钾的风险，另一方面 CHF 时，RASS 系统激活，继发醛固酮增多致水、钠潴留，加重心脏前后负荷，形成恶性循环，而安体舒通是醛固酮受体拮抗剂能抑制 RASS 系统激活。此外，利尿剂（速尿）最常见的并
22、发症就是水电解质紊乱，因此随访电解质是应用速尿过程中最应该而且非常有必要想到的一个步骤。另外，以前听肾科查房时候提到，因为心衰患者需控制输液的总量与出入量的估计，必要的时候将速尿加入白蛋白中亦可以起到增强利尿效果的同时适当地减少液体量的摄入（虽然可能不多，但有时候液体量比较难控制的情况下可以考虑）。首先要指出的是，利尿剂的指针在于心衰、液体储留。所以限制水、钠摄入治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么 RAS 系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。此外，如不严格限盐，利尿剂的效果
23、也会逐渐下降。严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重要的。6/15 其次，稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂。甘露醇 100250ml 需缓慢静滴，一般控制在 23 小时静滴，并在输注到一半时应用强心药(兰)，1020 分钟后根据患者情况静脉注射速尿 100200mg。还有就是注意同时合用其他药物时可能造成的利尿功能减弱，非甾体抗炎药物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；随着血管扩剂的剂量增加，导致的血管容量的显著降低，也是利尿抵抗的最为常见的原因。最后有一个问题，想请教版主和各位站
24、友：2009 年 ACC/AHA 指南指出：9.当临床证据说明（目前的）利尿剂（方案和剂量）不足以改善淤血症状时，利尿剂治疗方案可按如下调整：a.加大袢利尿剂的剂量；b.增加第二种利尿剂（如美托拉宗、螺酯或静脉用氯噻嗪）；或 c.持续静滴袢利尿剂。（证据水平：C）并没有提出和多巴胺或多巴酚丁胺联合使用以增加利尿效果，而一般只是用于维持循环灌注，当然灌注改善了也能增加利尿效果；但是很多以前的书或资料上指出是因为小剂量多巴胺增加肾血流量的原因，是这个原因吗？（好像现在否定了这种观点）有相关的证据支持吗？实际效果呢？（个人观察加用所谓的“肾剂量多巴胺”后确实有一定的效果，但是例数太少 速尿为常用的袢
25、利尿剂，作用于髓袢升支粗段，抑制该处 Cl 和 Na 的重吸收，使到达远端小管的尿液含 Na 最高，大量 Na 与水排出体外，利尿作用强大。在中重度心力衰竭（NYHA-级）患者，袢利尿剂是主要治疗药物之一。为克服在慢性心衰治疗中利尿剂抵抗问题，采取速尿持续静脉泵入给药,可使肾小管腔持续存在高水平的药物,导致持续利尿,并且可对尿钠排泄进行精确的调节.这可减少在给予一次大剂量静脉注射袢利尿剂的病人中所见的血管容量过快地下降和低血压的可能性以与耳毒性的危险.同时快速静脉注射大剂量（1mg/kg）袢利尿剂有反射性血管收缩的可能 。Gray 对静脉注射每剂高达120mg速尿无效的充血性心力衰竭患者改用静
26、脉滴注（平均 8.9mg/h），全部患者均产生明显利尿作用，24h 总尿量达（5.053.7）L.Dormans 等使用大剂量（平均 690mg/d）速尿治疗20 例顽固充血性心衰患者发现，不仅持续静脉滴注组在药效学明显优于静脉注射，且明显减少了耳聋等严重副作用。部分利尿剂抵抗的心衰患者，因口服或肌注利尿剂无效果或效果差，改用5%GS250ML+速尿40-60ml 缓慢静脉滴注，效果比较好。生理盐水100ml+速尿 100mg+多巴胺 5mg，临床上常用的利尿合剂。速尿为加入碱制成的钠盐注射液，pH 8.510.0，而盐酸多巴胺注射液(pH 3.04.5)均属于弱碱强酸盐，速尿在酸性环境中可析
27、出呋喃苯氨酸沉淀，而多巴胺在碱性条件中不稳定，可析出多巴胺沉淀。尽管速尿与多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，但是在物理化学上存在不良的理化性配伍变化。一次我们患者在利尿效果不佳时采用利尿合剂是出现该组液体变成茶色，患者可无特殊反应。目前利尿合剂实用越来越少，但在速尿利尿效果不佳时仍可予以考虑。上面几位战友提到了利尿合剂的配伍问题，但究竟“生理盐水加速尿加多巴胺”的配伍合不合理，我查阅了一些资料，大家看了下面的归纳你自己会对“利尿合7/15 剂”的配伍看法会有一定的了解，希望对大家有所帮助！引子：曾有报道临床上使用利尿合剂（生理盐水 100ml+速尿 100mg+多巴胺 5mg）配制后当天没有与
28、时应用，大约 3 小时后液体变为茶色，随着时间的延长颜色逐渐变深为黑褐色。而这件事引起人们的注意和反思。寻找其根源所在。速尿在酸性环境中可析出呋喃苯氨酸沉淀，增加输液体系中的不溶性微粒，大量输入静脉，可在血管中产生微粒沉积，产生不良预后。生理盐水（NS）为碱制成的钠盐注射液，pH 值 8.510.0，而 5%葡萄糖注射液(GS)的 pH 值为 3.25.5,故静脉注射时溶媒应选择氯化钠注射液。利尿合剂的配伍问题：盐酸多巴胺注射液（pH 3.04.5）均属于弱碱强酸盐；生理盐水（NS）为碱制成的钠盐注射液，pH 值 8.510.0；盐酸多巴胺注射液在碱性条件中不稳定，可析出多巴胺沉淀；查阅产品说
29、明书发现不同的厂家的速尿生产工艺与辅料有所差异，有的制药厂生产的速尿辅料采用氢氧化钠、盐酸、抗氧化剂无水亚硫酸钠，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较好；而有的制药厂生产的速尿辅料采用无水碳酸钠、氯化钠，未加入抗氧剂，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较差。尽管速尿与多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，鉴于不同厂家速尿的药品生产工艺上的差异，物理化学性质存在一定的差异，配伍时物理化学稳定性也有不同。将速尿与多巴胺混合在同一输液袋中输注须谨慎，最可靠方法是分开给药。建议临床上需要使用利尿合剂组合（生理盐水+速尿+多巴胺）时，将速尿、多巴胺分别以氯化钠注射液稀释并单独输入体。我们在临床也用利尿合剂，是 5%葡萄
30、糖+速尿 20 毫克+多巴胺 20 毫克+氨茶碱0.25，有时颜色改变有时不变。可能是上述原因吧 速尿和多巴胺是有配伍禁忌的，现在已经很少用了.这点是要注意的，最好是不要配在一起。独立分开从两个通道来用。我觉得 20mg 的速尿可以直接推，没事。较大剂量时可以稀释也可以推慢点。推快了除了恶心的副作用，我上头还漏说一点，快速推注大剂量（大于 1mg/Kg）时有反射性血管收缩的可能。请仔细斟酌“但大剂量时（1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。故速尿的使用避免过大剂量”这句话。心科医生说话最好不要脱离实际而空谈理论。我们扪心问问自己，我们在处理 AHF 时，有多少回是短时间推注不大于 60mg
31、 的？恰恰相反，很多时候 40mg 后再追加 40mg，效果不明显甚至再追加 80mg。速尿的利尿效果往往是呈明显的量（剂量）-效（效果）关系的。其实就算超大剂量速尿时应侯因为血容量的减少可能会导致反射性血管收缩。这又如何？在心科，推打剂量速尿无非几种主要情况：1、心衰钠水潴留明显 2、肾衰，尿量少 3、部分高钾血症 尤其以前 2 个为主，而我们知道，如果在用大剂量速尿的病人，往往都同时在用一定剂量的静脉血管活性药物（同时可能还在用 ACEI、ARB 等血管扩剂），否则你的处理就可能不太规。因为利尿和扩血管是失代偿心衰处理的两架马车，当然，不排除个别血压很低的病人你没用血管活性药物。但这样的病
32、人你偏偏又不怕可能的血管反射性收缩效应。注意，使可能的。其实在 AHF 甚至不是 AHF 而仅仅是8/15 失代偿心衰，患者交感神经都是过度激活的，这样的状况下，其实是几乎不存在什么反射性血管收缩的。你想想看，如果给患者注射点肾上腺素，你在怎么推速尿也不会出现反射性血管收缩呀，反而机体因为交感过渡兴奋，而是通过神经分泌机制希望拮抗交感兴奋，只是在失代偿时拮抗的力量太微弱了。所以在心功能是改善后要用 beta 阻滞剂去拮抗。这就好像是病人在用肾上腺素或去甲肾上腺素升血压的情况下你用点多巴胺希望收缩血管，想想可能会有用吗？远程导弹都用了，小米加步枪适当来点时没反应的。因此，不要提什么反射性血管收缩
33、问题。使用时适当稀释一下使大部分地方的常见做法，而在长三角大部分地方速尿连稀释都不稀释就直接推的。静脉利尿剂在处理心衰时适需要和血管扩剂联合使用的，强心最后。药物相互作用：(1)肾上腺糖、盐皮质激素，促肾上腺皮质激素与雌激素能降低本药的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。(2)非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，肾损害机会也增加，这与前者抑制前列腺素合成，减少肾血流量有关。(3)与拟交感神经药物与抗惊厥药物合用，利尿作用减弱。(4)与氯贝丁酯(安妥明)合用，两药的作用均增强，并可出现肌肉酸痛、强直。(5)与多巴胺合用，利尿作用加强。饮酒与含酒精制剂和可引起血压下降的药物能增
34、强本药的利尿和降压作用；与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压。(7)本药可使尿酸排泄减少，血尿酸升高，故与治疗痛风的药物合用时，后者的剂量应作适当调整。降低降血糖药的疗效。(9)降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用，主要是利尿后血容量下降，致血中凝血因子浓度升高，以与利尿使肝血液供应改善、肝脏合成凝血因子增多有关。(10)本药加强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。(11)与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加，尤其是原有肾损害时。(12)与抗组胺药物合用时耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕。(13)与锂合用肾毒性明显增加，应尽量避免。(14)服用水合氯醛后静注
35、本药可致出汗、面色潮红和血压升高，此与甲状腺素由结合状态转为游离状态增多，导致分解代加强有关。(15)与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。利尿剂的使用，特别是速尿和托莱塞米，机理和常规使用方法，楼上各位战友已经讲很多了，个人结合自己的感受再说几点，可能有重复，呵呵：1、心衰可以慢慢一步一步，但是治疗心衰过程中的并发症要重视，特别是上面提到的低血钾！现在很多病人心衰都伴随心脏结构的改变，比如心梗后心衰，肺心或高心引起的心衰，这些病人同时也可能有心脏电不稳定，容易突发恶性心律失常，所以在加强利尿的同时，监测心律和定时复查血电解质也不能忽视，特别是心衰病人因为进食减少，食物补充电解质较常人下降，
36、更容易出现电解质紊乱，不能因为病人抱怨抽血次数太多就放松警惕，楼上也有战友提到用了托莱塞米后，血钾掉得很快！9/15 在静脉用利尿剂期间，建议每天监测电解质（甚至数次/天）；仅口服用药时，至少 3 天要查一次。个人的作法：1、如当天血钾不高过 45mmol/L，而患者尿量大于 2000ml/D，特别是饮食不佳的患者，常规补钾，出 1000ml 的尿相应补上12G 钾（10%氯化钾 1020ml，口服）。2、问清患者在院外的排钾和保钾利尿剂的用量、ACEI/ARB 的剂量、住院前一周每天的尿量情况和既往肾功能情况，来判断患者在入院的当时是否可能存在高钾血症的可能。可能性很小，可以不等急查血钾结果
37、，提前视尿量情况开始补钾（先少补点）。可能性很大，要等急查血钾结果。3、不能耐受口服 10%氯化钾液者，改为补达秀（氯化钾缓释片），必要时联用静脉补钾，甚至深静脉泵钾。个人经验，对于慢性的缺钾，补达秀等口服补加片效果是可以的，但是对于药物引起的低血钾，比如长时间利尿治疗，口服补钾效果不佳，一般我们都是静脉补钾！个人认为，大凡要用利尿剂的病人都不能补液过多，静脉补钾如何能保证需要的量？我比较喜欢用氯化钾注射液化水口服比较方便，对明显低钾的患者结合静脉补钾，同时补镁，效果很好。2、利尿效果怎么判断？病人不喘了，可以躺平睡觉了，更重要的是，天天要监测体重，心衰病人，特别是体液蓄积多的病人，监测体重很
38、重要，如果病人的体重天天都在减，说明利尿效果不错，等体重维持在一个围，不在大波动，说明就差不多了，可以改口服维持利尿；如果病人体重没变化，或者反而增加，那就要查查清楚，是不是病人没有控制进水，还是利尿剂剂量不够，是不是要调整利尿剂的种类，或合用小剂量多巴胺等等！干体重。应用利尿剂不能不说干体重，所谓干体重，也称理想体重或目标体重，其含义即是人在正常平衡条件下的体重，指病人既无水潴留也无脱水时的体重。干体重和正常人胖瘦一样，精神食欲改善，食量增加，干体重也逐渐增加，应注意修正干体重，以免脱水过度。所以心衰病人就诊随诊时要称体重，并让病人自行检测体重，在慢性心衰时据干体重调整利尿剂的剂量非常非常重
39、要，医生明白也要病人明白，有利于病情的控制，减少再次住院几率。速尿又称呋喃苯胺酸，它可通过抑制肾髓袢升支的髓质部与皮质部对氯、钠、钾等离子以与水的重吸收，并增加肾小球滤过率而产生利尿作用。它是一种强效利尿剂。当其他利尿药无效时，甚至在肾小球滤过发生障碍时，使用速尿亦可能获得良好效果，其作用强大而迅速，可用于各种水肿的治疗。其静脉给药还可治疗肺水肿和脑水肿，用于中毒抢救时，可通过利尿而加速毒物的排泄。急性肾功衰竭（除外低血容量休克等肾前因素所产生）大剂量使用速尿，可使髓质部与肾 1/3 皮质部转向肾外 2/3 皮质部，而有较强的利尿作用，可促使肾功能恢复，是急性肾功衰竭的抢救措施之一。使用时应注
40、意如下几点。（1）由于速尿的利尿作用强大而且迅速，因此要注意掌握开始剂量，以防过度利尿而发生脱水现象以与电解质紊乱。速尿肌注或静注时，每次剂量由 2010/15 毫克开始，口服则由 2040 毫克开始，根据需要可逐渐增加剂量。长期使用应注意补钾。（2）速尿连续使用 710 日后，利尿作用消失。故需长期使用者，宜采用间歇疗法，例如给药 13 日，停药 24 日再用。（3）速尿常用于治疗心、肝、肾性水肿，特别适合于其他利尿药无效之严重水肿。速尿与小剂量糖皮质激素类药物联用治疗顽固性水肿，有时可获满意的效果。（4）速尿用于治疗急性肾功能衰竭时，可增加尿量与尿流速度，防止肾小管萎缩坏死。但应注意元尿者
41、禁用。治疗慢性肾功能衰竭时，用量可达每日 100200 毫克。（5）治疗急性药物中毒时，应配合大量输液。速尿强行利尿可使尿量达每日 5 升以上，可加速原形毒物自尿中迅速排出。（6）速尿可增强心肌对强心苷的敏感性，易出现中毒和不良反应。速尿除排钾外还有排镁的作用，特别是与强心苷联用时尤为明显。因此这时补镁有利于防止强心苷毒性反应的出现。（7）速尿可升高血糖，与降血糖药的作用相拮抗。它还可加重氨基苷类抗生素（如丁胺卡那霉素等）的耳毒性和头孢菌素的肾毒性作用，使用中应避免联合应用。几点体会：1、急性心衰或慢性心衰急性加重时，利尿剂是缓解症状最快、最有效的药物之一，利尿治疗是关键，不光要会用利尿剂，更
42、要严格限水，入量控制好了，比利尿更管用。出入量是治疗应关注的焦点，同样是负平衡，一天入 4000ml,尿 4500ml,跟一天入 1000ml,尿 1500ml,是有区别的，进去的水，都得经过心脏，入太多，即使全部又出来了，一样会增加心泵的负担！2、应用利尿剂时，不光要关注低钾，还要预防与纠正低钠血症，大剂量应用利尿剂，尿量较多时，不应过分强调限盐，对使用一般剂量襻利尿剂的心衰病人，应在控制入量的基础上，进普通饮食；对使用静脉利尿剂或口服速尿 40mg/天以上剂量的病人，应在控制入量的基础上,适量进食咸菜,如每日早餐进食一次。某大医院的经验。而不是教科书上所说的严格限盐。限水才是关键，盐应该适
43、当，不应多也不要少。心力衰竭合并低钠血症特别是稀释性低钠血症，是心力衰竭治疗的一个难点，出现低钠血症时，要否补钠，请看指南中的一段：出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。3、利尿剂效果不佳时，小剂量的多巴胺可明显增强利尿效果，甚至可考虑与利尿剂一起开始应用，可减少利尿剂的剂量，减少不良反应，血压允许的情
44、况下，加用小剂量硝普钠能更快缓解症状。复习2007 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中心衰时利尿剂应用要点 11/15 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。（明确利尿剂在心衰治疗中的重要地位！）所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（类，A 级）。阶段 B 患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天即可发挥作用，而 ACEI、b 受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与 ACEI 和 受体阻滞剂联合应用（类，C 级）。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的
45、心衰患者（类，B 级）。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪 25mg/d，呋塞米 20mg/d，或托拉塞米 10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪 100mg/d 已达最大效应，呋塞米剂量不受限制(速尿的极量没明确，用到尿出来为止？呵呵，见过教授最高用到 1800mg/d 的，100mg/h 泵入，尿够 1500ml 就停)（类，B 级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持(明确了静脉应用的持续时间)。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B 级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标(最可靠的判断指标，在临床中很多时候却忽略
46、了，因为太忙?)（类，C 级）。长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以与肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（类，B 级）。(电解质紊乱不仅仅是低钾的问题，还得注意低钠)在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，C 级）。(重症心衰患者利尿剂的应用相当讲究，有关利尿剂过量与利尿不充分有时很难判断，有无液体潴留是判断的关键)出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状
47、恶化）处理对策为呋塞米静脉注射 40mg，继以持续静脉滴注（1040mg/h）(这个剂量似乎有点保守，有时候无效时加大剂量仍然有效)。2 种或 2 种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺 100250g/min（类，A 级）。(两种或者多种利尿剂交替使用，有时对利尿剂抵抗有效；有关多巴胺与利尿剂配伍禁忌的问题，看到前面的战友们有争论看，为什么一定要放在一个瓶里面滴呢？分开各放一个泵里面泵入不就得了，小剂量的多巴胺可明显增强利尿效果，只要血压不高就可以考虑)速尿（呋塞米）是一种强效且作用迅速的利尿药，口服后 2030 分钟尿量开始增多，12 小时达到高峰，可持续 68
48、小时；静脉注射后 25 分钟尿量开始增多，0.51.5 小时后尿量达到高峰，药效可持续 46 小时。急性心力衰竭，以“减轻心负荷”为救治原则，老人肾功能储备下降，急诊用 6080mg，IV，30min 不见效，就要考虑心衰+肾衰了。呋塞米：2-(2-呋喃甲基)氨基-5-(磺酰氨基)-4-氯苯甲酸 PH 呈弱酸性，PKa 3.9，水中不溶解，只溶解于碱性溶质中（成盐），常用的呋塞米注射液是 PH8.512/15 9.5 的 NaOH/NaCL 溶液。性质稳定，但光敏，易氧化，易吸湿。需要避光。临床中不能使用葡萄糖水（PH4.0 左右）稀释，酸性溶液中药物容易析出。临床中不要与在碱性条件下不稳定的
49、药物同壶配伍使用，因其本身溶媒呈碱性，可能会引起其他药物析出。如多巴胺类常用药物。心医生对利尿剂的掌控这是基本功。不再过多的赘述，讨论一下几个问题：1，心衰合并肺部感染，或者 COPD。如何操控？2.严重的低钠，低氯。或酸碱失衡。怎么办？比较棘手的两个问题，试着处理：1，心衰合并肺部感染，或者 COPD。如何操控？心衰并肺部感染，应该利尿、抗感染双管齐下，两手都要硬，利尿不到位，肺淤血易合并感染，使感染难以控制，肺部感染控制不好，会加重心脏负担，心衰也好不了，因此在重症心衰合并感染时，应该重拳出击，针对病原菌给强抗生素的同时利尿。心衰合并 COPD 者一般强调不能过度利尿，否则使痰液粘稠不易咳
50、出，教科书上写的是小剂量应用利尿剂，但在临床实践中我们还是应该根据每个病人的具体情况，该利尿就利尿，同时给化痰药，这个度的掌握，得看病人情况与个人经验把调整。2.严重的低钠，低氯。或酸碱失衡。怎么办？指南告诉我们，严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld；而指南中又说限钠钠盐摄入轻度心衰患者应控制在 23g/d，中到重度心衰患者应2g/d，个人认为在严重低钠的患者则不应该如此限制了，如前面所说，这类病人甚至可以适当进咸菜。关于补钠的问题，指南里面的一段说的很好：出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症