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1、 精选资料 病历书写规范与管理制度 在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支 付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观 依据，为此特制定本制度：一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语 句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有 空项，并注明联系电话。二、病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写浮现错别字 时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者
2、 去除原来字迹。三、对需取得患者的书面允许进行医疗活动的，应当由本 人签署知情允许书。四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用 24 小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录 三天、入院记录及再入院记录均在入院 24 小时内完成。医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患 者至少 2 天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少 精选资料 5 天记录一次病程记录。抢救危（wei）险重症患者未能及时完成 病历书写的，抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间，对住院不是 24 小时出院者，可在 出院后 24 小时内书写 24 小时内入出院记录，住院不是
3、24 小时死亡者，可在死亡后 24 小时内书写 24 小时入院 死亡记录。五、所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病 程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并及时 转院。六、对各种创伤性或者费用较高的检查、治疗、手术和自费 药品等均要求患者或者亲属签署允许书后方可实行。医疗文 书中各级签名均不得代签，也不的摹仿他人签名。七、书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则 顶格。八、出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前 一天的四大生命体征和治疗经过等。九、病历书写质量进行标准评估，总分值为 100 分，75 分 以上为合格病历，低于 75 分为不合格病历。十、严禁任何
4、人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病 理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。十一、病例有病案管理人员统一管理，护理部负责集中，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。精选资料 急危重患者的抢救制度 为了提高急危重患者的抢救成功率，医护药技人员应时 刻为患者着想，千方百计接触患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，当机立断，认真负责，技术精益求精，危（wei）险重症病人能得到及时有效的治疗，特制 定本制度。一、认真执行首诊负责制，不推委病人，把“一心为患者、服务最光荣”牢记心中。坚持先抢救、后办理有关手续，不许以任何理由延误抢救。二、医务人员要熟练掌握心肺复苏
5、技能，严格履行首诊负 责制，开放绿色生命通道，抢救人员要按岗定位，遵照各 种疾病的抢救常规、程序进行工作。三、所配备抢救、急救设备、物品、药品要每日检查，确 保完好无误，所需物品、药品确保在保质期内，数量不足 随时补充。四、医护人员发现患者病情急、危、重，第一发现人即将 采取急救措施，入心肺按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。医护药技人员接到 患者家属呼救信息或者医护药技人员发出的协助抢救信息 后，必须迅速到达现场。五、抢救工作由值班医师、科主任、护士长负责组织和指 精选资料 挥，重大抢救或者特殊情况向院领导汇报到场协调，必须时 成立抢救小组，选派专人负责治疗和护
6、理、会诊转诊制定 方案。六、在抢救病人的同时，指定专人向家属告知患者的危重 情况，提出方案，取得家属的理解与配合，并形成书面沟 通记录。若家属在现场，必须设法与家属联系，并将情况 告知家属，若无法和患者家属取得联系，为了抢救生命，应先抢救，之后及时将治疗情况向家属通报，并将通报内 容和家属情况记录在病历上。七、抢救过程中，护士在执行医生的口头遗嘱时，应复述 一遍，认真子细核对抢救药品、药名、剂量、抢救所用药 品空瓶，病情稳定后需两人核对后可弃去，危重病人就地 抢救，病情稳定后不可挪移。八、现场负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施方法 及病人病情情况，抢救完毕，医生、护士在6 小时之内据 实补
7、写各类医疗文书，特殊情况应当场完成，医疗文书中 涉及时间应精确到分钟。九、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室 或者抢救现场，以保持环境肃静，忙而不乱。十、凡遇有重大灾害事故抢救，医护药技工勤人员应服从 医院的统一组织，即将准备、随叫随到，各科之间支持支 援，密切配合，提高抢救成功率，必须时成立暂时抢救小 精选资料 组，加强抢救工作。医生交接班制度 一、医师实行 24 小时值班制度，分白班和夜班，按时、按 班听取交班医师关于值班情况的介绍，并做好交接班签名工 作并注明时间。二、交接班前必须将工作处理妥善后，巡视病人及医院外围 各科水、暖、电及安全情况，并将相关情况记录交接班记录 本中
8、。三、交接班除口头汇报外，所需治疗病人还需在医嘱上有所 记载，危重病人必须在床边进行交接。四、交接班必须了解下一步的任务和工作内容等，做到责任 明确，防止疏漏或者贻误。五、值班医生不得擅自离岗，护理人员要求视诊病人时必须 即将前往值班医生负责各项暂时性医疗工作和患者暂时情 况的处理，幷做好相关病程记录，对急诊患者应及时接诊、检查、书写病历，并给于及时地处置，对外转病人，要提出 精选资料 转诊意见，需要护送人员可向领导提出，紧急情况可就近请 求有关人员协助。六、夜班医生需参加院内晨会，负责将夜班期间重点患者向 全院报告，节假日值班医师以上述程序向下一位值班医生交 接。口腔科隔离消毒制度 一、工作
9、人员衣帽整洁，工作前洗手，为患者治疗时戴口罩、一次性手套。二、检查、处置、治疗患者后，要一人一洗手或者一人一消毒。三、保持室内整洁，若发现传染病患者，应以 0.1有效氯 消毒液擦拭消毒桌椅及工作台面。四、手术包、治疗包、换药包等经高压灭菌后备用。所有消 毒包必须注明消毒日期，有效期为一周，到期未用者，应重 新消毒。五、敷料、棉花、储槽，每周送供应室高压蒸汽灭菌一次，如有污染，随时消毒。无菌镊、钳等用消毒液浸泡器械，波 精选资料 面要求达到容器的 1/2 至 2/3，器械要求打开关节，容器盖 口标明更换时间，消毒液 6 至 9 月每周换两次，其他月每周 一次。六、患者均使用一次性口腔检查时，口腔盘及口杯、手套，做到每人一套一双。七、用过的器械先用 0.1有效氯消毒液浸泡 30 分钟，再用 清水洗净后，进行蒸汽灭菌。八、污物的敷料、棉球等医疗异物放在黄包防渗漏塑料污物 袋内，每日回收处理。精选资料 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载，资料仅供参考