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1、.word 可编辑 _ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 .word 可编辑 年 月 日 _口腔诊所设置申请提交材料目录 1、设置-口腔诊所医疗机构申请；2、设置医疗机构申请书；3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、医疗机构名称申请核定表 7、资信证明；8、医疗机构分类性质申请书；9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；10、设置医疗机构审核意见表。.word 可编辑 附表 1 医疗设
2、置机构申请书 被申请机关:_ 设置单位（人）：李玉明 地址：平泉县兴平中路 联系人：李玉明 联系方式：申 请 核 定 类 别：口腔门诊部 名 称：李玉明口腔门诊部 选 址：平泉县兴平中路 所有制形式：私人 经营性质：营利性 床位（牙椅）：8 台 服务对象：社会.word 可编辑 项 目 诊疗科目：口腔 投资总额：万元 其 他 提交文件目录：1、设置-口腔诊所医疗机构申请；2、设置医疗机构申请书；3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、医疗机构名称申请核定表
3、 7、资信证明；8、医疗机构分类性质申请书；9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；.word 可编辑 10、设置医疗机构审核意见表。设置单位（人）：（章）年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照 医疗机构管理条例实施细则 第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民
4、b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。.word 可编辑 医疗机构名称申请核定表 核准机关：-县（区）卫生局 申请单位（人）：-口腔诊所 签字（章）地址 邮编 电话 拟设机构类别 口腔诊所 分 类 性 质 非政府办营利性 所有制形式 私人 申请核定名称：口腔诊所 申请理由：方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。（
5、章）年 月 日 上级主管部门意见：（章）年 月 日 县（市、区）卫生局初审意见：（章）年 月 日.word 可编辑 市 卫生局 核准意见 核准处室意见：（章）年 月 日 主管领导意见：（章）年 月 日 医疗机构分类性质申请书 编号：一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代表人（主要负责人）法定代表人：主要负责人：四、服务对象 社会 内部 社会 境外 五、设置单位（注）个人 六、申明性质 非营利性 营利性 .word 可编辑 七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注）1、投资金总额 5 万元；2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资；2、更
6、新医疗设备；3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章 单位法定代表人或主要负责人（签名）：日期：年 月 日 单位（盖章）填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*.word 可编辑 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 单位（盖章）：年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 单位（盖章）：年 月 日 .word 可编
7、辑 十三、备注 设置医疗机构审核意见表 名 称：-口腔诊所 选 址：床位(牙椅)：2台 服务对象：社会 服务方式：门诊 所有制形式：个人（私有）经营性质：营利性.word 可编辑 诊疗科目：口腔科 法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门 意 见 签字:年 月 日 主管领导 意 见 签字:年 月 日 .word 可编辑 局长核批 签字:年 月 日.word 可编辑 资 信 证 明 设 置 单 位（人）地 址 资金总额：5 万元。其 中：固定资金 3 万元，流动资金 2 万元。固定资金来源 构成和数额 1、医疗设备 2、固定资金 3 万元 流动资金 来源和数额 1、流动资金 2 万元 2、-筹资
8、 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金3万元和流动资金2万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年 月 日（章）财政部门 或其认定 部门意见 审查意见：负责人签字：年 月 日（章）附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写.word 可编辑 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。设置-口腔诊所申请书-卫生局、-卫生服务中心：本 人 姓 名：性 别：年 龄：岁 ，身 份 证 号：-年-月毕业于-，本科，口腔临床医学。-年取得口腔执业医师资格，-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从事口
9、腔专业-年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在-路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口 1 万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额 5 万元。设置诊所执业地址位于-楼下商铺，建筑面积 120 平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师 1 名，具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病，解除广大人民群众的
10、病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。.word 可编辑 申请人：年 月 日 关于-同志无固定职业的证明 兹证明-同志，性别：-，出生年月：-年-月-日，是我辖区-居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。特此证明！-社区 年 月 日.word 可编辑-口腔诊所设置可行性研究报告目录 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况；（一）申请单位基本情况；（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况；二、医疗技术水平 三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；四、-口腔诊所主要医疗设备；五、拟设-口腔诊所名称、选址、功
11、能、任务、服务半径；六、拟设-口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目；七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备；八、拟设-口腔诊所污水、污物处理；九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况；十一、-口腔诊所建筑面积平面图。.word 可编辑-口腔诊所可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况 申请单位名称：-口腔诊所 法人代表：身份证号码：口腔诊所现地址：（一）申请单位基本情况-口腔诊所坐落在-口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积 120 平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医
12、师 1人，护士一人。（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况 -口腔诊所法定代表人：-，-，-年-月-日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。资格证书编码：-，户口所在地：-办事处，居住地址：-。简历：.word 可编辑 二、医疗技术水平 一般口轻常见病的诊疗，开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率 在党和政府的关怀重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫
13、生知识的普及，致使群众的健康水平普遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病、传染病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生，但随着开放和经济的发展，人们对口腔的健康要求越来越高，据世界卫生组织统计，口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病调查报告显示，我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达97.6%，几乎人人都或多或少存在口腔问题。国内外调查资料显示，总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，患病率在 70%-90%。从 5岁开始，随着年龄的增长，牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加，到青春期达到顶峰，几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎，而青春期后，牙龈炎患病率缓慢下降，牙龈炎
14、患病率 6-11 岁为 38%，12-17 岁为 62%，18-24 岁为 57%。在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竞争，超负荷.word 可编辑 的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化，致使一些疾病的发病率呈上升趋势。四、-口腔诊所主要医疗设备 1、综合牙科治疗椅 2 台；2、切割抛光摩机 1 台；3、超声波洗牙机 2 台；4、光固化机 2 台；5、银汞搅拌器 1 台；6、真空高温高压消毒设备 1 套；7、紫外消毒灯 2 个；8、低速牙科切割装置 1 套；9、医疗废品处理器 1 套 五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径 名称：-口腔诊所
15、 地址：功能：-口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所，开展口腔疾病的宣传和治疗，及时解除病人的痛苦。任务：是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、预防服务为主，并继续为社会流动人口服务。.word 可编辑 服务半径：以本诊所为中心，向周边所辖村民组、学校、行政村辐射。六、拟设-口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目 服务方式：门诊；服务时间：8：00-18：00，周六周日照常门诊。诊疗科目：口腔科 七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备 1、口腔主治医师 1 名；2、护士 1 名 以后根据业务情况再聘用相关专业人员 八、拟设-口腔诊所污水、污物处理 生活垃圾统一由-口腔诊所处理。医疗废弃物按照市环保部门统
16、一规定进行处理，不会对周围环境造成污染。九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况-口腔诊所装有固定电话 1 部，手机数部。供电系统设备良好，上下水道符合诊所建筑标准要求。消防设施按照卫生院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格。十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况.word 可编辑 资金来源是由法人代表自筹投资，投资金额 5 万元，注册资金 5 万元。医疗机构设置选址报告-区卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据 医疗机构管理条例、医疗机构基本标准 的规定以及-市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：-口腔诊
17、所 拟设置医疗机构地点：（一）选址与所在地区的环境与公用设施情况：距离本地址 500 米内，服务半径区域内无大型医院，200 米内无卫生院，100 米内无口腔诊所。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的诊疗服务。（二）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻 25 米内无周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。（三）选址建筑面积和使用面积.word 可编辑 建筑面积 120 平方米，使用面积 100 平方米，可以满足开展基本诊疗工作的需要。报告人（签名）：报告日期：年 月 日.word 可编辑 十一、-口腔诊所建筑面积平面图 .word 可编辑 负责人基本情况表 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 户口所在地 身份证号码 居住地址 人事关系 原执业单位 简历（包括大学、进修学习及工作经历）