《WHO三阶梯止痛.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《WHO三阶梯止痛.ppt（56页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、WHO三阶梯止痛疼痛定义疼痛定义WHO(WHO(世界卫生组织世界卫生组织):疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上或潜在的组织损伤，感受，伴有实质上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受，不仅是一种简疼痛是一种主观的感受，不仅是一种简单的生理应答，同时也是一种主观的心单的生理应答，同时也是一种主观的心理经验，随着个人经验的不同，疼痛的理经验，随着个人经验的不同，疼痛的意义各异。意义各异。疼痛定义国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（IASP:Internation IASP:Internation Association for the Study of
2、 Pain)Association for the Study of Pain)疼痛是一种不舒服的感觉，情绪和心情疼痛是一种不舒服的感觉，情绪和心情的体验，伴随着带有实际上或潜在的组的体验，伴随着带有实际上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受织损伤，疼痛是一种主观的感受疼痛分类疼痛分类急性疼痛急性疼痛：有可知的原因，明确的开始时间，有可知的原因，明确的开始时间，持续时间短；有明显的外显性行为，动作反应持续时间短；有明显的外显性行为，动作反应类型可测。与自主神经系统刺激有关。类型可测。与自主神经系统刺激有关。慢性疼痛慢性疼痛：可无明确的开始时间，无明显的外可无明确的开始时间，无明显的外显性行为
3、，表现为自主神经系统的适应性反应，显性行为，表现为自主神经系统的适应性反应，是一种更加主观的感受，可出现其他慢性疾病是一种更加主观的感受，可出现其他慢性疾病的行为，如抑郁、焦虑等的行为，如抑郁、焦虑等。疼痛分类癌痛癌痛慢性疼痛慢性疼痛 无意义，不可逆；无意义，不可逆；持续大于持续大于3月；月；产生自主神经适应和植物神经表现；产生自主神经适应和植物神经表现；阿片受体增加。阿片受体增加。不同患者对疼痛的体验不同并非所有的疼痛都具有共同特点并非所有患者都有相同的疼痛敏感性并非所有患者采用阿片类治疗均能获得同样的镇痛效果并非所有患者产生相同的阿片副作用并非所有阿片具有相同作用癌痛产生的原因躯体的原因躯
4、体的原因癌癌症症本本身身引引起起的的疼疼痛痛：肿瘤压迫或侵犯神经组织，肿瘤侵犯骨骼、空腔脏器或实体器管道的梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜溃疡或受侵，占70%80%。与与肿肿瘤瘤相相关关的的疼疼痛痛：副瘤综合征，活动障碍引起的疼痛，如褥疮、便秘、幻肢痛等。癌痛产生的原因由由诊诊断断及及治治疗疗引引起起的的疼疼痛痛：各种穿刺，手术后疼痛，放化疗后各种组织损伤。与与肿肿瘤瘤无无关关的的疼疼痛痛：关节炎、痛风、风湿等。癌痛产生的原因社社会会心心理理的的因因素素：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独等。癌痛评估重要性重要性：评估正确与否直接影响治疗评估正确与否直接影响治疗原则原则：相信病人的主诉；相信病人的主诉；全
5、面、详细的疼痛病史；全面、详细的疼痛病史；注意患者的精神状态；注意患者的精神状态；分析有关的心理社会因素；分析有关的心理社会因素；仔细的体格检查仔细的体格检查。癌痛评估原则-ABCDE法A（ask）：定期询问病人疼痛情况定期询问病人疼痛情况A（assess）：系统地评估疼痛情况系统地评估疼痛情况B（believe）：相信病人和家属对疼痛及相信病人和家属对疼痛及 缓解疼痛的方法的描述缓解疼痛的方法的描述C（choose）：根据病人极其家庭、生活根据病人极其家庭、生活 背景选择合适的镇痛方法背景选择合适的镇痛方法疼痛评估原则ABCDE法D（deliver）：采取及时、科学、合理、采取及时、科学、合
6、理、协调的疼痛干预措施协调的疼痛干预措施E（empower）：赋予病人及家属权力赋予病人及家属权力E（enable）：促使病人尽最大可能控制促使病人尽最大可能控制 自己的病情自己的病情癌痛程度评估主诉分级法（VRS）0级级：无痛无痛；I级级（轻轻度度疼疼痛痛）：虽虽有有疼疼痛痛感感，可可以以忍忍受受，睡眠不受干扰；睡眠不受干扰；II级级（中中度度疼疼痛痛）：疼疼痛痛明明显显，不不能能忍忍受受，影响睡眠，要求服用止痛药；影响睡眠，要求服用止痛药；III级级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需服用镇痛药，可伴有植物神经功能紊需服用镇痛药，可伴有植物神经功能紊乱或被动体
7、位。乱或被动体位。癌痛程度评估数字分级法（NRS）用用010个数字代表不同程度的疼痛，个数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，为无痛，10为病人能想象的最大疼痛。为病人能想象的最大疼痛。癌痛程度评估-目测模拟法（VAS）划划一一条条直直线线，一一端端代代表表无无痛痛，一一端端代代表表最最痛痛，由由病病人人自自己己在在线线上上划划出出最最能能代代表表自己疼痛的部位。自己疼痛的部位。癌痛程度评估-综合临床上常将上述三法结合使用：012345678910（无痛）（无痛）（最痛）（最痛）（I级：级：13分；分；II级：级：46分；分；III级：级：710分）分）癌痛治疗癌痛治疗目的：缓解疼痛，控制疼痛癌
8、痛治疗目的：缓解疼痛，控制疼痛1.1.最初以疼痛不影响睡眠为目标最初以疼痛不影响睡眠为目标2.2.其次以在白天安静时无痛为目标其次以在白天安静时无痛为目标3.3.最后以站立，活动时无痛为目标最后以站立，活动时无痛为目标癌痛治疗对癌症本身的治疗对癌症本身的治疗 化疗：缩小肿瘤及减少致痛物质的释放化疗：缩小肿瘤及减少致痛物质的释放 手手术术：原原发发灶灶或或转转移移灶灶的的切切除除，可可解解除除局部压迫，减轻或消除疼痛。局部压迫，减轻或消除疼痛。放疗：特别对于骨转移的病人，放疗是放疗：特别对于骨转移的病人，放疗是止痛的重要手段，包括外照射止痛，放止痛的重要手段，包括外照射止痛，放射性核素内照射。射
9、性核素内照射。癌痛治疗心理治疗心理治疗理疗，如微波热疗等理疗，如微波热疗等神经外科治疗神经外科治疗消消除除肿肿瘤瘤相相关关性性疼疼痛痛及及减减少少治治疗疗疼疼痛痛，如如抗抗感感染、减少不必要的检查等染、减少不必要的检查等止痛药物治疗，遵循止痛药物治疗，遵循WHO三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则其他，如双膦酸盐类对骨转移疼痛有良好疗效其他，如双膦酸盐类对骨转移疼痛有良好疗效药物治疗WHO三阶梯 止痛治疗原则原则方便途径给药方便途径给药按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节 药物治疗给药途径口服口服经皮吸收经皮吸收直肠给药直肠给药静脉注射肌肉注射皮下注射(自控
10、镇痛，PCA）脑室、蛛网膜下腔或硬脊膜下给药WHO三阶梯止痛治疗第三阶梯：重度疼痛 强阿片类止痛 药+辅助药物 第二阶梯：中度疼痛 弱阿片类止痛 药+辅助药物 第一阶梯：轻度疼痛 非阿片类止痛 药+辅助药物 第一阶梯非甾体类抗炎药代表药物：代表药物：阿斯匹林常用药物：常用药物：阿斯匹林 扑热息痛 消炎 痛 布洛分 第一阶梯非甾体类抗炎药作作用用原原理理：通通过过抑抑制制环环氧氧化化酶酶来来阻阻断断花花生生四四烯烯酸酸转转化化为为前前列列腺腺素素和和白白三三烯烯，从从而而减减少少这这些些炎炎性性物物质质引引起起疼疼痛痛刺刺激激向向神神经传导，达到止痛效果。经传导，达到止痛效果。第一阶梯非甾体类抗
11、炎药药药物物特特点点：对对轻轻度度疼疼痛痛疗疗效效确确切切，与与阿阿片片类类合合用用可可增增加加疗疗效效，不不产产生生耐耐药药性性及及生生理理或或心心理理依依赖赖。但但有有剂剂量量极极限限性性，即即所所谓谓天天花花板板效效应应，增增加剂量也不会增加疗效。加剂量也不会增加疗效。不良反应不良反应：抑制血小板功能，刺激胃粘膜，导抑制血小板功能，刺激胃粘膜，导致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑制，可使肾血管收缩，肾滤过率下降，合成受抑制，可使肾血管收缩，肾滤过率下降，对敏感个体甚至出现急性肾衰。另长期大量使对敏感个体甚至出现急性肾衰。另长期大量使用
12、可致肝脏中毒性改变。用可致肝脏中毒性改变。第二阶梯弱阿片类代表药物：代表药物：可待因可待因常用药物常用药物：双氢可待因双氢可待因 强痛定强痛定 曲马多曲马多 第二阶梯弱阿片类作用原理作用原理：激动脑内阿片受体，抑制延激动脑内阿片受体，抑制延 脑咳嗽中枢。脑咳嗽中枢。药物特点药物特点：镇痛作用弱于吗啡，镇咳作镇痛作用弱于吗啡，镇咳作 用强于吗啡用强于吗啡。不良反应：不良反应：轻度便秘轻度便秘第二阶梯弱阿片类可可待待因因剂剂量量增增加加到到一一定定剂剂量量时时其其镇镇痛痛效效果果相相对对较较弱弱，同同时时恶恶心心、便便秘秘作作用用增增加加，每日剂量不宜超过每日剂量不宜超过65mg。近年二阶梯药物的
13、使用有弱化趋势近年二阶梯药物的使用有弱化趋势。第三阶梯强阿片类代表药物：代表药物：吗啡吗啡。作用原理作用原理：阿片受体完全激动剂。阿片受体完全激动剂。药药物物特特点点：对对所所有有疼疼痛痛均均有有良良好好疗疗效效，特特别别对对持持续续钝钝痛痛疗疗效效最最好好，另另外外，它它还还有有镇镇静静镇镇咳咳等等作作用用。无无天天花花板板效效应应，可可随随病病情情无无限限制制增增加加剂剂量，以达到止痛目的。量，以达到止痛目的。不良反应不良反应：便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑制呼吸，长期使用可产生耐受性。制呼吸，长期使用可产生耐受性。辅助用药使用原则使用原则治疗特殊类型的疼痛；
14、治疗特殊类型的疼痛；改善癌症病人通常发生的其它症状；改善癌症病人通常发生的其它症状；增加主要药物镇痛效果或减轻副作用；增加主要药物镇痛效果或减轻副作用；不不能能常常规规给给予予，而而应应根根据据病病人人的的需需要要而而定。定。辅助用药分类分类皮皮质质类类固固醇醇类类：有有抗抗炎炎、止止吐吐、减减轻轻神神经经组组织织水肿的作用。水肿的作用。抗惊厥药：抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效。抗抗抑抑郁郁药药：增增加加镇镇痛痛药药效效果果或或直直接接镇镇痛痛，改改善善心情。心情。抗抗焦焦虑虑药药：镇镇静静，改改善善睡睡眠眠，增增加加止止痛痛药药的的疗疗效。效。阿片类药
15、物-心理依赖定义定义 “成成瘾瘾”表表现现为为对对药药物物的的渴渴求求，有有强强迫迫性性用用药药行行为为及及复复用用倾倾向向，其其用用药药目目的的是是为为了了体体验验药药物物的的精精神神效效应应，用用药药品品种种属属违违禁禁毒毒品品，其其结结果果是是人人格格丧丧失失，道道德德败败坏坏，行行为为违违法法，生生活活质质量量下下降降。即即心心理理依赖依赖行为。行为。阿片类药物-心理依赖疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗剂疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗剂癌症患者长期使用阿片类药物出现心理癌症患者长期使用阿片类药物出现心理依赖的比例极低依赖的比例极低阿片类药物-戒断综合症因治疗的目的使用吗啡，病情发展或
16、突然停药因治疗的目的使用吗啡，病情发展或突然停药或使用吗啡拮抗剂而造成的戒断综合症，属正或使用吗啡拮抗剂而造成的戒断综合症，属正常的药理反应，亦称常的药理反应，亦称生理依赖生理依赖。临床表现：失眠、不安、哈欠、出汗、流涕、临床表现：失眠、不安、哈欠、出汗、流涕、流泪、散瞳、汗毛竖起、震颤、食欲下降、恶流泪、散瞳、汗毛竖起、震颤、食欲下降、恶心呕吐、腹泻、发热、自觉腰背剧烈疼痛、转心呕吐、腹泻、发热、自觉腰背剧烈疼痛、转辗反侧。辗反侧。阿片类药物耐受性反复用药后，作用下降，作用时间缩短，反复用药后，作用下降，作用时间缩短，需增加剂量或缩短给药时间才能维持其需增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效
17、果。治疗效果。癌症病人使用吗啡必然会产生生理依赖癌症病人使用吗啡必然会产生生理依赖和耐受，这是一种正常的药理现象，不和耐受，这是一种正常的药理现象，不能同成瘾混淆。能同成瘾混淆。阿片类药物-急性中毒表表现现：呼呼吸吸抑抑制制，神神志志不不清清，瞳瞳孔孔缩缩小小呈针尖样瞳孔。呈针尖样瞳孔。阿片类药物-急性中毒处理处理给予疼痛刺激给予疼痛刺激纳纳络络酮酮0.42mg，静静脉脉推推注注至至呼呼吸吸恢恢复复正正常常，如如5分分钟钟不不能能恢恢复复呼呼吸吸，再再加加50%70%的的起起始始量量，总总剂剂量量达达10mg仍仍无无效效，则则应应怀怀疑疑诊诊断断的的正确性。正确性。吸氧。吸氧。注意：纳络酮应慎
18、用于已有或怀疑对吗啡有注意：纳络酮应慎用于已有或怀疑对吗啡有生理依赖的患者。生理依赖的患者。关于度冷丁癌症患者出现持续重度疼痛不宜使用度冷丁！癌症患者出现持续重度疼痛不宜使用度冷丁！止痛强度弱，作用仅为吗啡的止痛强度弱，作用仅为吗啡的1/81/8作用时间短，需不断反复用药，使用不方便；作用时间短，需不断反复用药，使用不方便；代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达1216小时，小时，长期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄积，产生长期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄积，产生中枢神经系统的毒性，出现兴奋、震颤、幻觉、中枢神经系统的毒性，出现兴奋、震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作等副作用。惊厥
19、、癫痫样发作等副作用。开始三阶梯治疗的时间疼痛的治疗应伴随在癌症治疗的各个阶疼痛的治疗应伴随在癌症治疗的各个阶段，对有疼痛的病人应果断的采用各种段，对有疼痛的病人应果断的采用各种止痛手段，而不应受传统观念的影响，止痛手段，而不应受传统观念的影响，等待所谓的终末期，让病人忍受不必要等待所谓的终末期，让病人忍受不必要的痛苦。的痛苦。理想的阿片类镇痛药物理想的阿片类镇痛药物v高选择性，强效镇痛作用高选择性，强效镇痛作用v给药方式无创给药方式无创,方便方便v起效时间短起效时间短v用药间隔时间长，峰谷比低用药间隔时间长，峰谷比低v代谢完全，代谢产物无毒副作用代谢完全，代谢产物无毒副作用v不良反应少，程度
20、轻不良反应少，程度轻常用阿片类制剂吗啡吗啡 吗啡注射液吗啡注射液 10mg/支支 皮下注射皮下注射 盐酸吗啡控释片盐酸吗啡控释片 10mg/片片 30mg/片片 （美施康定（美施康定/美菲康）美菲康）口服口服/直肠给药直肠给药常用阿片类制剂芬太尼芬太尼 芬太尼注射液芬太尼注射液 芬太尼透皮帖剂（多瑞吉）：芬太尼透皮帖剂（多瑞吉）：5mg/帖（帖（50ug/h），），2.5 mg（25ug/h）贴于前胸等处皮肤贴于前胸等处皮肤阿片类常见副作用恶心、呕吐恶心、呕吐短期耐受短期耐受发生机制发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道药物直接作用于胃肠道处理办法处理办法
21、：胃复安、恩丹西酮等止吐药：胃复安、恩丹西酮等止吐药阿片类药物副作用便秘便秘终身不耐受终身不耐受发生机制发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 作用于脑干相关部位的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体 通过植物神经调节产生作用通过植物神经调节产生作用处理办法处理办法：足够饮水和纤维素饮食足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药氯化镁等强效泻药芬太尼透皮贴剂的使用有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗啡的啡的75100倍
22、倍芬太尼与吗啡均为作用于芬太尼与吗啡均为作用于 受体的强阿片受体的强阿片类药物类药物代谢产物无活性、无蓄积代谢产物无活性、无蓄积独有的透皮控释系统使多瑞吉的镇痛效独有的透皮控释系统使多瑞吉的镇痛效果持续三天果持续三天芬太尼帖剂的使用指导指导患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的“3P3P”原则原则 多瑞吉多瑞吉贴剂应用部位的皮肤应该清洁、干燥、贴剂应用部位的皮肤应该清洁、干燥、完好无损完好无损以以清水清洁皮肤，不应使用肥皂、清洁油或清清水清洁皮肤，不应使用肥皂、清洁油或清洗液洗液剪剪去毛发；不应使用剃刀去毛发；不应使用剃刀贴贴至相应位置后应用力按压至相应位置后应用
23、力按压30秒秒可能可能需要使用急救绷带帮助固定需要使用急救绷带帮助固定芬太尼帖剂的使用3P3P原则：原则：Prepare：将贴剂贴在干净将贴剂贴在干净(用清水擦拭及抹干用清水擦拭及抹干,不可用酒精不可用酒精,肥皂等有机溶剂肥皂等有机溶剂)、干燥、干燥、无破损及少毛发的皮肤上无破损及少毛发的皮肤上.建议部位为建议部位为 前胸前胸,后背或上肢、大腿内侧。后背或上肢、大腿内侧。PeelPeel：撕开保护膜撕开保护膜Press：用手掌按压至少用手掌按压至少3030秒秒,确认粘贴完好特确认粘贴完好特 别是边缘部分别是边缘部分阿片类药物剂量调整剂量增加幅度剂量增加幅度疼痛程度疼痛程度7，剂量增加，剂量增加
24、50%-100%；疼痛强度疼痛强度5-6，剂量增加，剂量增加25%-50%；疼痛强度疼痛强度44，剂量增加，剂量增加25%。长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小。病人初始剂量低，滴定增幅小。镇痛无极限镇痛无极限总结肿瘤病人的疼痛为慢性疼痛，伴有爆发肿瘤病人的疼痛为慢性疼痛，伴有爆发痛；痛；疼痛是一种主观体验，疼痛评估的标准疼痛是一种主观体验，疼痛评估的标准是相信病人主诉；是相信病人主诉；准确评估疼痛程度是控制疼痛的基础准确评估疼痛程度是控制疼痛的基础总结癌痛的药物治疗以癌痛的药物治疗以WHO三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则为指南；为
25、指南；癌痛的治疗还应配合其他如抗肿瘤治疗、癌痛的治疗还应配合其他如抗肿瘤治疗、社会、心理治疗等；社会、心理治疗等；总结癌痛的评估在癌痛的治疗过程中是一个癌痛的评估在癌痛的治疗过程中是一个连续的过程；连续的过程；睡眠质量是衡量止痛效果的标准；睡眠质量是衡量止痛效果的标准；癌痛治疗过程中注意爆发痛的处理；癌痛治疗过程中注意爆发痛的处理；总结癌痛治疗中注意处理止痛药副作用，提癌痛治疗中注意处理止痛药副作用，提高顺应性是癌痛治疗成功的一个关键；高顺应性是癌痛治疗成功的一个关键；由于缓释制剂的使用及癌痛本身的拮抗，由于缓释制剂的使用及癌痛本身的拮抗，阿片类产生成瘾性可能极小，不要因为阿片类产生成瘾性可能极小，不要因为使用使用“毒麻药毒麻药”产生内疚感；产生内疚感；癌痛治疗癌痛治疗“谢绝谢绝”度冷丁。度冷丁。癌痛综合治疗 谢 谢！谢谢！