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1、ICU医院感染控制与监测教学内容教学内容医院获得性感染概述医院获得性感染概述国内外医院获得性感染的现状国内外医院获得性感染的现状医院获得性感染的护理对策医院获得性感染的护理对策安全输液安全输液医院感染传播途径医院感染传播途径 1.1.空气传播空气传播 2.2.接触传播接触传播 3.3.共同媒介物传播共同媒介物传播4.4.生物媒介传播生物媒介传播 ICUICU医院获得性感染的组成医院获得性感染的组成 感染部位感染部位 ICUICU各种感染比例（各种感染比例（%）呼吸道呼吸道 58.0158.01 血行性血行性 18.2618.26 分泌物分泌物 13.5913.59 泌尿系泌尿系 5.685.6
2、8 其其 他他 4.464.46多重耐药菌多重耐药菌(multiple resistant bacteria)(multiple resistant bacteria)鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A.baumaniiA.baumanii）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-methicillin-resistant Staphylococcus aureusresistant Staphylococcus aureus）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（p.aeruginosap.aeruginosa）医院感染
3、控制的措施医院感染控制的措施手部清洁手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统建立细菌耐药监测系统WHOWHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征1.1.接触病人前后接触病人前后 2.2.摘除手套后摘除手套后 3.3.进行侵入性操作前进行侵入性操作前 4.4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后伤口敷料后 5.5.从病人脏的身体部位到干净的部位从病人脏的身体部位
4、到干净的部位 6.6.直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后 影响洗手依从性的原因影响洗手依从性的原因皮肤刺激皮肤刺激缺乏相关设施缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求优先满足患者需求佩带手套佩带手套遗忘遗忘时间紧迫时间紧迫工作负担较重工作负担较重人员短缺人员短缺缺乏科学资料显示支持缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池位置不佳洗手池数量不足洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险认为经患者获得感染的危险性较低性较低相信使用手套后无需进行手相信使用手套后无需进行手部清洁部清洁忽视操作指南或对此持不同忽视操作指南或对
5、此持不同意见意见手手套套与与洗洗手手使使用用手手套套可可以以使使得得手手部部污污染染降降低低7 71 1%手手套套并并不不能能达达到到完完全全的的隔隔离离效效果果4 4%-1 10 00 0%的的手手套套上上培培养养出出致致病病菌菌摘摘除除手手套套后后手手部部菌菌落落计计数数可可高高达达5 5 x x 1 10 04 4在在接接触触不不同同患患者者之之间间必必须须更更换换手手套套使使用用消消手手液液进进行行手手部部消消毒毒Doebbeling BN,Pfaller MA,Houston AK,et al.Removal of nosocomial pathogens from the cont
6、aminated glove.Ann Intern Med 1988;109:394-8.洗手所需时间：一名护士在洗手所需时间：一名护士在8 8小时内小时内使使用用皂皂液液和和水水洗洗手手：5 56 6分分钟钟根根据据每每小小时时洗洗手手7 7次次（每每次次6 60 0秒秒）计计算算含含乙乙醇醇的的洗洗手手液液：1 18 8分分钟钟根根据据每每小小时时洗洗手手7 7次次（每每次次2 20 0秒秒）计计算算VossAandWidmerAF,Infect Control Hosp Epidemiol1997:18;205-208.含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间
7、医院获得性感染医院获得性感染护理对策护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策导管相关感染的护理对策导管相关感染的护理对策呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎护理对策护理对策病房的人员管理病房的人员管理病室环境和物品的管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒医务人员的手消毒鼻胃管的护理鼻胃管的护理加强口腔护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理呼吸道的管理加强营养加强营养,提高机体抵抗力提高机体抵抗力控制和预防肺部感染控制和预防肺部感染心理护理心理护理呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理鼻胃管的护理l肠内营养时机的选择肠内营
8、养时机的选择l体位体位l胃内容物的观察胃内容物的观察l鼻饲的注意事项鼻饲的注意事项参考文献：曹林英参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志护士进修杂志,2002,17(3):218.呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺炎炎口口腔腔护护理理正正常常人人上上呼呼吸吸道道正正常常菌菌群群维维持持相相互互平平衡衡状状态态,而而下下呼呼吸吸道道是是无无菌菌的的口口咽咽部部菌菌群群常常发发生生改改变变,最最突突出出的的是是革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌定定植植比比例例明明显显增增加加,与与病病情情严严重重程程度度及及住住院院时时间间呈呈正正比比口口
9、咽咽部部分分泌泌物物是是进进入入下下呼呼吸吸道道的的重重要要感感染染源源0 0.0 01 1l l口口腔腔分分泌泌物物含含有有1 10 06 6-1 10 08 8个个细细菌菌参考文献：苏鸿熙参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学重症加强监护学.北京北京:人民出版社人民出版社,1996:345.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理呼吸机管路方面的管理l呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的消毒及监测l呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换l冷凝水的处理冷凝水的处理参考文献：程红缨参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志中华护理
10、杂志,2002,37(7):536-538.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理呼吸道的管理吸入气体的加温、加湿管理吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除呼吸道分泌物的清除吸痰的管理吸痰的管理20052005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不起不到稀释痰液的作用到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）气囊的管理气囊的管理目前认为气囊目前认为气囊不必常规放气不必常规放气,因为放气后因为放
11、气后1 1小时内气囊压迫过的黏膜毛细小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物边放边吸渗漏的分泌物参考文献：王宝华参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2002,12(4):286.蓝惠兰蓝惠兰,李雪球李雪球,覃铁和覃铁和,等等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究湿化的比较研究.中华护理杂志中华护理杂
12、志,2005,40(8):567-569.人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理人工气道的建立人工气道的建立操作方法操作方法头后仰，使口咽喉轴成一直线头后仰，使口咽喉轴成一直线左手持喉镜向前推进，显露声左手持喉镜向前推进，显露声门门右手持气管导管轻轻右手持气管导管轻轻经声门经声门插插入气管入气管退出喉镜，安置牙垫，观察导退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出管外端有无气体进出导管外端与牙垫一并固定导管外端与牙垫一并固定人工气道的管理人工气道的管理气管导管（气管导管（ETT）的护理）的护理环境：消毒隔离环境：消毒隔离固定固定OETT：222cmNETT：272cm导管尖端位于隆突上导管尖
13、端位于隆突上2-3cm人工气道的管理人工气道的管理护理记录内容护理记录内容插管日期和时间插管日期和时间插管人的姓名插管人的姓名插管型号插管型号插管途径插管途径插管插管外露的长度外露的长度患者在插管中的耐受情况患者在插管中的耐受情况气囊压气囊压：气囊的最佳充气量（：气囊的最佳充气量（18mmHg）人工气道的管理人工气道的管理及时吸痰及时吸痰做好气囊管理做好气囊管理气道湿化气道湿化口腔护理口腔护理吸痰的管理吸痰的管理吸痰的目的吸痰的目的 保持气道通畅保持气道通畅 清除气道内分泌物清除气道内分泌物 留取化验标本留取化验标本 吸痰的管理吸痰的管理评估评估观察：视、听观察：视、听适时吸痰适时吸痰气道阻力
14、气道阻力肺部听诊肺部听诊 吸痰的管理吸痰的管理选择吸痰管的型号选择吸痰管的型号7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR吸痰的管理吸痰的管理调节合适的负压吸引压力调节合适的负压吸引压力调节合适的负压吸引压力调节合适的负压吸引压力 成人：成人：-100-120mmHg-100-120mmHg 儿童：儿童：-80-100mmHg-80-100mmHg 幼儿：幼儿：-60-80mmHg-60-80mmHg吸痰的管理吸痰的管理吸痰的步骤及注意事项吸痰的步骤及注意事项解释解释解释解释预充氧预充氧预充氧预充氧时间时间时间时间 小于小于小于小于1515秒秒秒秒次
15、数次数次数次数 不超过不超过不超过不超过3 3次次次次监测生命体征监测生命体征监测生命体征监测生命体征预防并发症预防并发症预防并发症预防并发症 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 气道损伤气道损伤气道损伤气道损伤 感染感染感染感染 气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞 右支气管吸引右支气管吸引右支气管吸引右支气管吸引 肺不张肺不张肺不张肺不张 气管痉挛等气管痉挛等气管痉挛等气管痉挛等吸痰的管理吸痰的管理痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰）度（稀痰）痰如痰如米汤米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留液滞留 度（中度粘痰）度（中度粘痰
16、）痰的外观较痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但滞留，但易被水冲洗易被水冲洗干净干净 度（重度粘痰）度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净不易用水冲净气囊的管理气囊的管理气囊的充气方法气囊的充气方法最小闭合容量技术最小闭合容量技术（1 1）将听诊器放于气管处，向套囊内）将听诊器放于气管处，向套囊内）将听诊器放于气管处，向套囊内）将听诊器放于气管处，向套囊内注气注气注气注气，直，直，直
17、，直到到到到听不到漏气声听不到漏气声听不到漏气声听不到漏气声（2 2）然后）然后）然后）然后抽出抽出抽出抽出0.5ml0.5ml气体，可闻少量的漏气量气体，可闻少量的漏气量气体，可闻少量的漏气量气体，可闻少量的漏气量（3 3）再注气再注气再注气再注气，直到吸气时听不到漏气声为止，直到吸气时听不到漏气声为止，直到吸气时听不到漏气声为止，直到吸气时听不到漏气声为止 气囊的管理气囊的管理气囊的压力要求气囊的压力要求气囊的压力要求气囊的压力要求一般在一般在一般在一般在15-20mmHg(15-20mmHg(20-20-27cmH27cmH2 2OO)每每每每8 8小时测压一次小时测压一次小时测压一次小
18、时测压一次大容量低压气囊能承受大容量低压气囊能承受大容量低压气囊能承受大容量低压气囊能承受30mmHg30mmHg的的的的囊内压囊内压囊内压囊内压气管的毛细血管压力达气管的毛细血管压力达气管的毛细血管压力达气管的毛细血管压力达30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg以上以上以上以上时可对气管血流具有损伤作用时可对气管血流具有损伤作用时可对气管血流具有损伤作用时可对气管血流具有损伤作用在在在在37mmHg37mmHg37mmHg37mmHg时可完全阻断血流时可完全阻断血流时可完全阻断血流时可完全阻断血流 气囊的管理气囊的管理气囊放气（气囊放气（大容量低压气囊）大容量低压气囊）大多数医师认
19、为，如果没有指征，并大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常没有必要常规套囊放气规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏头的单向活瓣损坏气囊的管理气囊的管理清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法(传统传统传统传统）使患者取头低脚高位或平卧位使患者
20、取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，简易呼吸器与气管插管相接，简易呼吸器与气管插管相接，简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初吸气末呼气初吸气末呼气初吸气末呼气初用力挤用力挤用力挤用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反
21、复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2323次，次，次，次，吸净气囊上的分泌物吸净气囊上的分泌物吸净气囊上的分泌物吸净气囊上的分泌物根据循症医学建立的预防根据循症医学建立的预防VAPVAP行动指南行动指南Canadian Critical Care SocietyCanadian Critical Care Society经口气管插管经口气管插管建议建议人工鼻过滤器人工鼻过滤器建议建议定期更换呼吸机管路定期更换呼吸机管路不建议不建议封闭吸痰管封闭吸痰管建议建议声门下吸引声门下吸引 建议建议胸部理疗胸部理疗考虑考虑早期的气管切开早期的气管切开不建议不建议动力翻身床动力翻身床考虑考虑半卧位半卧
22、位建议建议俯卧位俯卧位不建议不建议气道内应用抗生素气道内应用抗生素不建议不建议Ann Intern Med,2004,141:305气管插管气管插管/气管切开之后气管切开之后分泌物在声门下间隙潴留分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下分泌物持续吸引声门下分泌物持续吸引(CASS)EvacEvac气管导管气管导管/气切套管进行声门下气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引间隙分泌物持续吸引,可使长期机械可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率通气病人医院获得性肺炎的发生率降低降低1,2,3,41,2,3,4Hi-LoEvac气管导管和气切导管的操作方法
23、气管导管和气切导管的操作方法1.10ml1.10ml注射器注射器每小时抽吸一次每小时抽吸一次最简单最简单2.2.持续吸引持续吸引2424小时小时/天天,连接吸引连接吸引使用使用EVACEVAC吸引泵吸引泵 封闭式吸痰管与过滤器封闭式吸痰管与过滤器导管相关感染导管相关感染护理对策护理对策无菌操作无菌操作应用有效消毒剂应用有效消毒剂定期更换穿刺点敷料定期更换穿刺点敷料避免定期更换中心静脉导管避免定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育加强临床护理人员教育参考文献：参考文献：王爱玉王爱玉,陈秀英陈秀英,刘燕珍刘燕珍,等等.化疗患
24、者中心静脉置管术后感染的多因素分析化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析.中国肿瘤临床与康复中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20.,2001,8(1):19 20.结果结果1死亡率降低死亡率降低2病愈率增加病愈率增加3住院时间减少住院时间减少4医疗费用减少医疗费用减少保护自己保护自己封闭气管内吸痰封闭气管内吸痰持续或间断气囊上持续或间断气囊上吸痰吸痰呼吸机送气口、出呼吸机送气口、出气口高效过滤器气口高效过滤器一次性管路一次性管路安全输液安全输液WHOWHO对安全输液定义对安全输液定义对对接受注射者接受注射者无害无害不使不使卫生保健人员卫生保健人员接触产生任何危险接触产生任何危险
25、注射产生的注射产生的废弃物废弃物不对不对社会社会构成危险构成危险有现代化的输液有现代化的输液观念观念:流程流程程序化的输注程序化的输注过程过程:鱼骨图鱼骨图有效的有效的防护防护措施措施人员的意识人员的意识防护设备防护设备人员防护人员防护输液治疗管理输液治疗管理药物药物严格掌握适应症，合理用药严格掌握适应症，合理用药输液治疗的程序化、规范化管理输液治疗的程序化、规范化管理选择安全的静脉输液器具选择安全的静脉输液器具人性化的服务理念人性化的服务理念加强业务学习、培训加强业务学习、培训加强安全法制意识教育加强安全法制意识教育无针系统无针系统安全型输液工具安全型输液工具微量注射微量注射头皮针头皮针留置
26、针留置针CVCCVC（中央静脉置管）（中央静脉置管）PICCPICC（经外周穿刺中央静脉置管）（经外周穿刺中央静脉置管）PortPort（植入港）（植入港）取决于取决于输注液体的输注液体的渗透压渗透压输注药物的输注药物的PHPH值值药物的药物的化学特性化学特性输液治疗的输液治疗的留置时间留置时间pHpH反应溶液反应溶液H H离子浓度离子浓度 AcidityAcidity酸性酸性 =pH=pH Alkalinity Alkalinity 碱性碱性 =pH=pH RiskRisk风险风险pH 8pH 8将严重破坏组织细胞将严重破坏组织细胞3 4 5 6 7 8 9 10 11 pH Goal fo
27、r Peripheral Infusates6-8Normal Blood pH7.35 7.45硝普钠硝普钠尼莫地平尼莫地平硝苯地平硝苯地平水乐维他水乐维他两性霉素两性霉素弥可保弥可保凯时凯时全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注需要微量输注的药物需要微量输注的药物多巴胺多巴胺胰岛素胰岛素尿激酶尿激酶建立建立静脉输液管理静脉输液管理小组小组制定静脉输液护理常规制定静脉输液护理常规培训综合分析能力培训综合分析能力质量监控科室、护理部二级监控质量监控科室、护理部二级监控问题干
28、预护理会诊问题干预护理会诊l微量注射泵的广泛应用微量注射泵的广泛应用l微量注射泵的检测与保养微量注射泵的检测与保养l使用特殊药物输注提示卡使用特殊药物输注提示卡l加强巡视与监护加强巡视与监护l增强护士工作责任心增强护士工作责任心职业防护职业防护着装着装配配液液护护士士穿穿洁洁净净服服、戴戴圆圆帽帽、口口罩罩（内内1616层层、外一次性）、乳胶手套外一次性）、乳胶手套化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套细胞毒性药物细胞毒性药物必须在生物安全柜中配置必须在生物安全柜中配置戴二副乳胶手套，护目镜戴二副乳胶手套，护目镜职业防护职业防护遇遇到到手手套套破破损损、刺刺破破和
29、和被被药药物物沾沾污污则则需需要要及时及时更换手套更换手套掰掰安安瓿瓿时时需需用用纱纱布布包包绕绕着着安安瓿瓿颈颈部部，以以防防药液外漏药液外漏戴手套之前，脱去手套之后应立即戴手套之前，脱去手套之后应立即洗手洗手将使用后的注射器、针头等污染器材丢置将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性于一次性防刺容器防刺容器中中建立输液中心的意义建立输液中心的意义保证静脉输液药物配置的保证静脉输液药物配置的无菌无菌性性减少或防止减少或防止微粒污染微粒污染降低了降低了输液反应输液反应的发生率的发生率提高静脉输液的提高静脉输液的质量质量可以有效进行细胞毒性药物配置的可以有效进行细胞毒性药物配置的职业暴露职业暴露防护防护，保证配置人员的安全，保证配置人员的安全加强加强药品药品管理管理提高护理和提高护理和护理护理管理管理质量质量小结小结医院内感染的预防及控医院内感染的预防及控制制严格遵守输液规范严格遵守输液规范关注对病人和自身的安关注对病人和自身的安全全谢谢