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1、ACEI治疗从高血压至心力衰竭国国际际上上所所有有的的心心衰衰治治疗疗指指南南一一致致建建议议ACEACE抑抑制制剂剂作作为为心心力力衰衰竭竭的的一一线线用用药药，ACEACE抑抑制制剂剂目目前前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。2001 2001心力衰竭评估和处理指南心力衰竭评估和处理指南美国心脏学会（美国心脏学会（ACCACC）/美国心脏美国心脏协会（协会（AHAAHA）20012001欧洲心脏病学会心力衰竭指南欧洲心脏病学会心力衰竭指南慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华医学会心血管病学分会中中华医学会心血管病学分会中华心血管
2、病杂志编辑委员会华心血管病杂志编辑委员会JNC 7JNC 7推荐推荐ACEIACEI可用于可用于6 6个强适应症个强适应症JAMA.2003;289:2560-2572强适应症利尿剂 受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发ANS肾上腺神经系统肾上腺神经系统RAAS肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统AVP精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素ET内皮素内皮素心肌损伤心肌损伤心脏功能心脏功能急性急性（适应）（适应）激活激活ANS，RAAS，ET，AVP，炎症细胞，炎症细胞因子，氧化应激因子，氧化应激肥厚，肥厚，重构，重构，凋亡凋
3、亡慢性慢性（不适应）（不适应）通过通过ACEI，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂，-受体阻断剂，受体阻断剂，ARB等神等神经激素的受体阻断剂抑制经激素的受体阻断剂抑制Modified from Braunwauld E,Bristow MR.Circulation.2000;102(suppl):IV-14IV-23心力衰竭心脏功能与神经激素系统的相互作用ACEACE抑制剂的作用机理抑制剂的作用机理作用于作用于RASRAS的的ACEACE通路，使通路，使AIAI转变成转变成AA减少减少,同时抑制循环同时抑制循环RASRAS和和组织组织RASRAS作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，使，抑制缓
4、激肽的降解，使BKBK增加。通过增加。通过BK-PGIBK-PGI2 2-NO-NO通路使通路使NONO增加增加A C E抑 制 剂 治 疗 心 衰 的 作 用 机 制治治疗疗 循环RAS 醛固酮分泌 组织RAS 抗利尿激素 交感刺激 后负荷 前负荷 心输出量 外周灌注逆转心血管重塑防止无症状心衰发展为有症状心衰防止无症状心衰发展为有症状心衰神神 经经 激激 素素 作作 用用血血液液动动力力学学效效应应结构作用结构作用 长期应用明显改善症状（长期应用明显改善症状（SOLVD.V-HeFT)SOLVD.V-HeFT)降低NYHA分级 降低心衰总评分 提高运动耐量延长轻、中、重度心衰病人的存活时间
5、延长轻、中、重度心衰病人的存活时间 左室 射血分数 左心室结构改善纠正心律不齐A C E抑 制 剂，治 疗 心 衰 的 基 石硝酸酯类+血管扩张剂血管扩张 血管阻力A C E抑 制 剂抑制组织增生抑制组织增生抑制神经内分泌的激活-受体阻滞剂 心肌生物 能量阻止或逆转左室肥厚 死亡率(presented at the ISHR 1995)治治疗疗血血流流介介导导的的血血管管扩扩张张(%)(%)A Salvetti et al.Hypertension.2003.In press.*P 0.017,17,16,86,84,84,85,15,15,75,75,65,65,65,65,25,2NTHT
6、培哚普利培哚普利NFAMATNETEL阿替洛尔阿替洛尔 50-100 50-100mgmg氨氯地平氨氯地平 5-10 5-10 mgmg正常血压正常血压(n=100)n=100)高血压高血压(n=50)n=50)雅施达雅施达 4 4 mgmg硝苯地平硝苯地平30-60 30-60 mgmgNebivolol 5-10mgNebivolol 5-10mg替米沙坦替米沙坦 80-160 80-160mgmg改善内皮功能改善内皮功能*Navookarasu NT,Rahman AR,Abdullah I.Int J Clin Pract.1999;53:25-30.ACEIACEI治疗心力衰竭治疗心
7、力衰竭-首剂低血压首剂低血压-16.8*-15*-13.3*-5.8-5.2培哚普利培哚普利2 mg安慰剂依那普利2.5 mg赖诺普利2.5 mg卡托普利6.25 mg首剂动脉压平均最大下降(mm Hg)*P0.05 vs 基线血压-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28治疗培哚普利，减少首剂低血压的危险ACE抑制剂不同的首剂血压反应Mac FADYEN RJ et al.Br.Heart J 1991;66:206-211安慰剂 雅施达2mg 卡托普利6.25mg 依那普利2.5mg*P0.05
8、与安慰剂相比培哚普利，减少首剂低血压的危险ACE抑制剂不同的首剂血压反应 治治 疗疗时间时间(小时小时)安慰剂安慰剂卡托普利卡托普利6.25mg6.25mg依那普利依那普利2.5mg2.5mg雅施达雅施达2mg2mgMac FADYEN RJ et al Br.Heart J 1991.66:206-211 P0.05 P0.05 与安慰剂相比与安慰剂相比平均动脉压变化（平均动脉压变化（mmHg)mmHg)培哚普利，高效的维持治治疗疗心脏指数.外周血管阻力肺毛细血管楔压时间(小时)0 1 2.524 46 82.502.252.002200200018001600252050Thuillez
9、C.Richard C.Loueslati H.Auzepy P.Giudicelli JF.J Cardiovasc Pharmacol.1990:15:527-535 ClCl(l.min(l.min-1-1.m.m-2-2)SVR SVR(dynes.sec.cm(dynes.sec.cm-2-2)PCWPPCWP(mmHg)(mmHg)明显降低神经内分泌系统的激活水平FLAMMANG D et al.Am J Chamlers 1993;71:1E-6E*P0.05血浆醛固酮(pg/ml)*明显降低神经内分泌系统的激活水平FLAMMANG D et al.Am J Chamlers 1
10、993;71:1E-6E第一天2mg 第二天4mg 90天4mg*P0.01与治疗前相比血浆转换酶活性降低百分比逆转心室重构未治疗心梗组培哚普利治疗心梗组MICHEL J.B.et al Cire Res.1988:62:641-650逆转心室重构ANCHEL J B et al.Circ Res.1988;62:641-650P0.001P0.01纠正心肌能量效率V3 V2 V1V3 V2 V1V3 V2 V1肌球蛋白同功酶谱对照组未治疗心梗组培哚普利治疗心梗组MICHEL J B et al Cure Res.1998:62.641-650P0.01减轻左室重量减少室壁厚度正常对照组高血压
11、病人治疗前培哚普利治疗9个月左室重量(g)左室重量指数(g/m2)197101300154198*103*左室腔径(cm)后壁厚度(cm)中隔厚度(cm)5.300.870.874.901.261.294.90 0.95*0.98*n=25例从未治疗过的高血压病人 *P0.01治疗后与治疗前比较*P0.01治疗组与对照组比较 Sihm I et al.Blood Pressure 1995;4:241-248减轻左室重量不依赖其降压作用左室重量指数g/m2P0.01NSBOUNHOURE JP et al.Chum Exp.Ther and Pract All(suppl 2):575-586
12、肾衰末期病人n=24治疗一年，两组血压控制相同基线 培哚普利 基线 尼群地平3.92.54.45.4 5 54 43 32 21 10 0治治疗疗培哚普利，改善心衰病人生活质量心衰严重程度评分 培哚普利 4mg(n=61)安慰剂 (n=64)治疗前 治疗3个月 P0.001与安慰剂组比较Bounhoure JP et al.Am Heart J.1993:126:748-8066R明显提高运动耐量运动耐量的改善（秒）*BOUNHOURE JP et al.Chum Exp.Ther and Pract All(suppl 2):575-586安慰剂(n=50)培哚普利(n=50)*P=0.00
13、7*P0.005心衰症状的改善长期持续运动持续时间(秒)总心衰评分P0.05P0.05心衰的肾脏耐受性长期用药NSNS血浆钾浓度(mmol/L)血肌酐(mmol/L)共320病例的长期研究Am J Cardiol 1993;71:4E-7E与地高辛合用安全培哚普利治疗前(n=10)培哚普利治疗1个月(n=10)血清地高辛(ng/ml)0.790.250.870.30Cmax(ng/ml)1.30.541.20.36tmax(h)34AUC24(ng/ml.hr)17.97416.34.4清除率(ml/min)237.7109.6237.479.5YANDENBURGU et al.J Clun Pharmacol 1996;33:126-149谢谢观赏谢谢观赏