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1、第二十九章第二十九章 作用于血液及造血器官的药物作用于血液及造血器官的药物 Drugs with Actions on Drugs with Actions on Blood and Blood and HematopoisisHematopoisis 1.1.抗凝血药抗凝血药 凝血因子及凝血过程 抗凝血药肝素、低分子量肝素及香豆素类2.2.纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药 （1）纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、阿尼 普酶及组织型纤溶酶原激活剂。（2）纤维蛋白溶解抑制药：氨甲苯酸3.3.抗血小板药抗血小板药内容提要内容提要 （1 1）抑制血小板代谢的药物）抑
2、制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药-阿司匹林 TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫（2 2）阻碍）阻碍ADPADP介导的血小板活化的药物：噻介导的血小板活化的药物：噻氯匹定氯匹定（3 3）凝血酶抑制药）凝血酶抑制药：阿加曲班阿加曲班（4 4）血小板膜糖蛋白）血小板膜糖蛋白b/ab/a受体阻断药受体阻断药 内容提要内容提要 4.4.促凝血药：维生素促凝血药：维生素K K 5.5.抗贫血药及造血细胞生长因子抗贫血药及造血细胞生长因子 （1）抗贫血药:铁剂、叶酸、维生素B12 （2）造血细胞生长因子：红细胞生成素、非 格司亭、沙格司亭6.6.血容量扩充药：血容量扩充药：右
3、旋糖酐内容提要内容提要教学基本要求教学基本要求掌握：掌握：抗凝血药肝素的药理作用、作用机制、临床 应用及不良反应。低分子量肝素、链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂和阿司匹林 药理作用与临床应用。教学基本要求教学基本要求熟悉：熟悉：香豆素类、阿尼普酶、氨甲苯酸、利多格 雷、双嘧达莫、噻氯匹定、水蛭素、维生素 K、铁剂、叶酸、维生素B12、红细胞生成 素、非格司亭、沙格司亭及右旋糖酐的药理 作用与临床应用。了解：了解：阿加曲班及凝血酶的作用与应用。贫血的原 因及治疗药物。一、一、血液凝固与凝血因子血液凝固与凝血因子 血液凝固因子和同义名血液凝固因子和同义名因子因子 同义名同义名 纤维蛋白原纤维蛋
4、白原（fibrinogenfibrinogen）凝血酶原凝血酶原（prothrombinprothrombin）组织凝血激酶组织凝血激酶（tissue tissue thromboplastinthromboplastin）Ca Ca2+2+前加速素前加速素(proaccelerinproaccelerin)前转变素前转变素（proconvertinproconvertin）抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilicantihemophilic factor,AHF factor,AHF)Struart-ProwerStruart-Prower factor factor 血浆凝血
5、激酶前质血浆凝血激酶前质(plasma plasma thromboplastinthromboplastin antecedent,PTA antecedent,PTA)接触因子接触因子（hagemanhageman factor factor）纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factorfibrin-stabilizing factor)第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 内源性凝血系统外源性凝血系统 激肽释放酶前激肽释放酶HMWKaHMWKHMWKCa2+aaaCa2+磷脂a-a复合物aaaCa2+磷脂a 凝血酶原激活物（a-Ca2+-a）PL纤维蛋白
6、原纤维蛋白aCa2+a交联纤维蛋白凝块Ca2+aCa2+组织损伤a-复合物 蛋白 CThrombomodulin 血管内皮细胞活性蛋白C口服抗凝药作用点可被活性蛋白C下调肝素作用点图29-1 凝血过程及抗凝血药的作用靶点a凝血过程大体可分为三个阶段：凝血过程大体可分为三个阶段：一、一、即因子即因子激活成激活成a二、二、因子因子（凝血酶原）激活成（凝血酶原）激活成a（凝血酶）凝血酶）三、三、因子因子（纤维蛋白原）转变成（纤维蛋白原）转变成a（纤维蛋白）纤维蛋白）一、一、（Ca2+、PL、内）（内）（Ca2+、PL、TPL外）外）a二二、因因子子（凝凝血血酶酶原原）Ca2+、PL、a（凝凝血血酶）
7、酶）三、因子三、因子（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）a（纤维蛋白）纤维蛋白）第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 一、凝血酶间接抑制药一、凝血酶间接抑制药肝肝 素素 heparin肝素：肝素：从动物肠粘膜及肺中提取的一种多糖硫酸脂，因从动物肠粘膜及肺中提取的一种多糖硫酸脂，因最初得自肝故名，主要由最初得自肝故名，主要由硫酸葡萄糖胺硫酸葡萄糖胺和和葡萄醛葡萄醛酸酸交替连接而成直链粘多糖，含有大量硫酸基和交替连接而成直链粘多糖，含有大量硫酸基和羧基，带大量阴电荷呈强酸性。羧基，带大量阴电荷呈强酸性。【药理作用药理作用】在体内、体外肝素均有强大抗凝作用 静脉注射后，抗凝作用立即发生，可 灭活多种凝血因子。肝素
8、的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶（antithrombin，AT-）。肝素分子与AT-结合后，使AT-构型改变，活性部位充分暴露，并迅速与因子a、a、a、a、a、纤溶酶等结合，并抑制这些因子。第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 肝肝 素素药理作用药理作用1.增强抗凝血酶增强抗凝血酶III(ATIII)与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用肝肝 素素+ATIII肝素肝素ATIII复合物复合物+IIa肝素肝素ATIII-IIa复合物复合物ATIII：主要灭活主要灭活IIa和和Xa，也灭活也灭活IXa,XIa,XIIa,激肽激肽释放酶和纤溶酶等释放酶和纤溶酶等【药理作用药理作用】抗凝作
9、用外，肝素还具有：抗凝作用外，肝素还具有：使血管内皮释放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和 VLDL发挥调血脂作用 抑制炎症介质活性和炎症细胞活动，呈现抗炎作用 抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生等作用 抑制血小板聚集，这可能是继发于抑制凝血酶的结果 （凝血酶促进血小板聚集）第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 【临床应用临床应用】1血栓栓塞性疾病。2弥散性血管内凝血（DIC）。3防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周 静脉术后血栓形成。4体外抗凝。第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 【不良反应不良反应】1出血：可用鱼精蛋白对抗。监测监测aPTTaPTT 2血小板减少症。3其他：骨质疏松和自发性骨折。偶
10、有过敏反应，如哮 喘、荨麻疹、结膜炎和发热等。【禁忌证禁忌证】对肝素过敏、有出血倾向、血友病、血小板功 能不全和血小板减少症、紫癜、严重高血压细菌性心内膜 炎、肝肾功能不全、溃疡病、颅内出血、活动性肺结核、孕妇、先兆流产、产后、内脏肿瘤、外伤及术后等用。第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 【药物相互作用药物相互作用】1.肝素为酸性药物，不能与碱性药物合用；2.与阿司匹林等非甾体类抗炎药、右旋糖酐、双密达莫等合用，可增加出血危险；3.与糖皮质激素类、依他尼酸合用，可致胃肠道出血；4.与胰岛素或磺酰脲类药物合用能导致低血糖；5.静脉同时给予肝素和硝酸甘油，可降低肝素活性；6.与血管紧张素转化酶抑制剂合
11、用可引起高血钾。第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 低分子量肝素低分子量肝素伊伊 诺诺 肝肝 素素 enoxaparin分子量：分子量：7 kD来源：普通肝素分离或降解后分离得到来源：普通肝素分离或降解后分离得到特点（与普通肝素相比）：特点（与普通肝素相比）：1.出血危险减少出血危险减少 对抗对抗Xa/IIa活性比值增强活性比值增强 2.不易引起血小板释放不易引起血小板释放PF4，较少引起严重，较少引起严重的血小板减少症。的血小板减少症。药理作用药理作用 强大而持久的抗血栓作用强大而持久的抗血栓作用临床应用临床应用不良反应不良反应 出血；偶见血小板减少出血；偶见血小板减少1.预防骨外科手术后深部静
12、脉血栓形预防骨外科手术后深部静脉血栓形成、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛。成、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛。2.体外循环、血液透析时抗凝体外循环、血液透析时抗凝香豆素类香豆素类香豆素类（coumarins）是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，口服吸收后参与体内代谢发挥抗凝 作用，故称口服抗凝药。常用双香豆素（dicoumarol）、华法林（warfarin，苄丙酮香豆素）和醋硝香豆素（acenocoumarol，新 抗凝）等。第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 三、香豆素（维生素三、香豆素（维生素K拮抗药）拮抗药）华华 法法 林林 warfarin药理作用药理作用 体内抗凝作用体内抗凝作用 无体
13、外抗凝作用无体外抗凝作用 机制：竞争性抑制维生素机制：竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子II,VII,IX,X 凝血酶前体凝血酶前体 凝血酶凝血酶 氢醌型维生素氢醌型维生素K 环氧型维生素环氧型维生素Kg-g-羧化酶羧化酶维生素维生素K环氧化环氧化还原酶还原酶华法林华法林（）（）香豆素类是香豆素类是维生素维生素K拮抗剂拮抗剂，在肝脏，在肝脏抑制维抑制维生素生素K由环氧化物向氢醌型转化由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止，从而阻止维生素维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子的凝血因子、的羧化作用，使的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，
14、从这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。而影响凝血过程。对已活化的上述因子无抑制作用，故双香豆对已活化的上述因子无抑制作用，故双香豆素抗凝作用慢而持久。素抗凝作用慢而持久。【临床应用临床应用】1.心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术2.防止髋关节手术静脉血栓防止髋关节手术静脉血栓3.预防复发性血栓栓塞预防复发性血栓栓塞 【不良反应不良反应】应用过量易致自发性出血，最严重者为颅内出 血，如用量过大引起出血时，应立即停药并缓 慢静脉注射大量维生素K或输新鲜血。第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 【药物相互作用药物相互作用】1.体内维生
15、素体内维生素K含量降低，本药作用增强含量降低，本药作用增强2.血小板抑制药可与本类药发生协同作用血小板抑制药可与本类药发生协同作用3.水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本类药水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本类药作用增强（提高血浆浓度）作用增强（提高血浆浓度）4.水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药作用水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药作用增强（抑制肝药酶）增强（抑制肝药酶）5.苯妥英钠使本类药作用减弱（诱导肝药酶）苯妥英钠使本类药作用减弱（诱导肝药酶）第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 第二节第二节 纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑
16、制药制药 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白 溶解产物溶解产物纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（t-PA）（）（）纤溶系统的激活与抑制示意图纤溶系统的激活与抑制示意图一、纤溶酶原激活药一、纤溶酶原激活药链链 激激 酶酶 streptokinase药理作用药理作用 溶栓溶栓 间接激活纤溶酶间接激活纤溶酶链激酶链激酶 谷氨酸纤溶酶谷氨酸纤溶酶 链激酶纤溶酶原复合物链激酶纤溶酶原复合物链激酶纤溶酶复合物链激酶纤溶酶复合物构象改变而自身催化构象改变而自身催化纤维蛋白表面的纤溶酶纤维蛋白表面的纤溶酶（）（）纤维蛋白纤维蛋白 溶解产物溶解产物（）（）链激酶链激酶体内过程体内过程 给药途径给药途
17、径 静脉给药静脉给药 t1/2 23min临床应用临床应用血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等塞等不良反应不良反应 1.出血出血 2.过敏反应过敏反应尿激酶（尿激酶（urokinaseurokinase）可直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，发挥溶血栓作用。适应证和不良反应及禁忌证同链激酶。尿激酶无抗原性，不引起过敏反应，可用于对链激酶过敏者。第二节第二节 纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药 组织型纤溶酶原激活药组织
18、型纤溶酶原激活药Tissure type plasminogen activator,t-PA 药理作用药理作用 血栓溶解血栓溶解 选择性纤维蛋白溶栓药选择性纤维蛋白溶栓药体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 t1/2 5-10min临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）不良反应不良反应 出血；过敏反应；低血压出血；过敏反应；低血压第第 三三 代代 溶溶 栓栓 药药利用基因重组技术，改良天然溶栓药，使之溶栓选择利用基因重组技术，改良天然溶栓药，使之溶栓选择性提高，半衰期延长，减少用药剂量和不良反应性提高，半衰期延长，减少用药剂量和
19、不良反应雷雷 特特 普普 酶酶 reteptase二、纤维蛋白溶解抑制药二、纤维蛋白溶解抑制药氨氨 甲甲 苯苯 酸酸 tranexamic acid药理作用药理作用体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服但吸收缓慢而不完全口服但吸收缓慢而不完全 生物利用度生物利用度 30-50 达峰时间达峰时间 2-5h 代谢代谢 肝脏肝脏 t1/2 1-3h 排泄排泄 肾肾凝血机制凝血机制 竞争性抑制纤维蛋白溶酶原竞争性抑制纤维蛋白溶酶原激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用。解，产生止血作用。氨甲苯酸
20、氨甲苯酸临床应用临床应用 1.纤溶系统亢进引起的出血，如前列腺、尿道、肺、肝、纤溶系统亢进引起的出血，如前列腺、尿道、肺、肝、胰、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富含纤溶酶原激胰、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富含纤溶酶原激活物脏器外伤或手术后出血活物脏器外伤或手术后出血 2.一般慢性渗血一般慢性渗血不良反应不良反应 1.胃肠道反应胃肠道反应 2.血栓或心肌梗死，偶见颅内血栓血栓或心肌梗死，偶见颅内血栓 3.视力模糊、头晕、头痛及嗜睡；低血压视力模糊、头晕、头痛及嗜睡；低血压 氨氨 甲甲 环环 酸酸Aminomethylbenzoic acid 抗纤溶，但抗纤溶活性稍强于氨甲苯酸抗纤溶，但抗纤溶活性稍强
21、于氨甲苯酸 临床应用同氨甲苯酸临床应用同氨甲苯酸 不良反应较轻不良反应较轻抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血小板抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血小板黏附、聚集以及释放等功能的药物。黏附、聚集以及释放等功能的药物。根据作用机制可分为：根据作用机制可分为：抑制血小板代谢的药物，如阿司匹林、苯磺唑 酮等；阻碍ADP介导的血小板活化的药物；凝血酶抑制药；GPb/a受体阻断药。第三节第三节 抗血小板药抗血小板药 一、抑制血小板代谢的药物一、抑制血小板代谢的药物 （一）环氧酶抑制药（一）环氧酶抑制药 阿司匹林 与COX-1氨基酸序列第530位丝氨酸残基结合使 之乙酰化，不可逆的抑制COX-1的活性，
22、从而抑制血小板 和血管内膜TXA2的合成。临床应用 心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗）第三节第三节 抗血小板药抗血小板药 环氧化酶抑制药环氧化酶抑制药阿阿 司司 匹匹 林林 aspirim药理作用药理作用 抑制血小板功能抑制血小板功能 减少血栓素减少血栓素A2（TXA2）的生成的生成 花生四烯酸花生四烯酸 PG过氧化物过氧化物 TXA2环氧化酶环氧化酶TXA2合成酶合成酶阿司匹林阿司匹林（）PGI2PGI2合成酶合成酶（二）（二）TXA2TXA2合酶抑制药和合酶抑制药和TXA2TXA2受体阻断药受体阻断药 TXA2合酶抑制药可抑制TXA2的形成，导致环内过氧
23、化物 （PGG2、PGH2）蓄积，从而促进PGI2生成。利多格雷（利多格雷（ridogrelridogrel）为强大的TXA2合酶抑制药并具中度的TXA2受体拮抗作用 不良反应较轻。第三节第三节 抗血小板药抗血小板药 （三）磷酸二酯酶抑制药（三）磷酸二酯酶抑制药双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）Persantin药理作用药理作用 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 机制：机制：1.增加血小板内增加血小板内cAMP浓度浓度 2.增加增加PGI2活性活性 3.抑制腺苷再摄取抑制腺苷再摄取 4.轻度抑制血小板环氧化酶轻度抑制血小板环氧化酶cAMP5-AMP磷磷酸酸二二酯
24、酯酶酶双嘧达莫双嘧达莫()三、凝血酶抑制药三、凝血酶抑制药 凝血酶是最强的血小板激活剂。根据药物对凝血 酶的作用位点可分为：双功能凝血酶抑制药，如水蛭素可与凝 血酶的催化位点和阴离子外位点结合。如水蛭素 阴离子外位点凝血酶抑制药，仅能通过催 化位点或阴离子外位点与凝血酶结合，发 挥抗凝血酶作用。如阿加曲斑。第三节第三节 抗血小板药抗血小板药 四、血小板膜糖蛋白四、血小板膜糖蛋白b/ab/a受体阻断药受体阻断药1 1、作用于血小板膜糖蛋白、作用于血小板膜糖蛋白、作用于血小板膜糖蛋白、作用于血小板膜糖蛋白GPIIbIIIaGPIIbIIIa受体的受体的受体的受体的RGDRGD（精（精（精（精-甘甘
25、甘甘-天冬天冬天冬天冬氨酸）序列，抑制氨酸）序列，抑制氨酸）序列，抑制氨酸）序列，抑制ADPADP、AAAA、胶原、凝血酶等引起血小板、胶原、凝血酶等引起血小板、胶原、凝血酶等引起血小板、胶原、凝血酶等引起血小板聚集。聚集。聚集。聚集。2 2、为、为、为、为血小板血小板GPIIb/IIIa的人、鼠嵌合的人、鼠嵌合单克隆抗体。抑制血小板单克隆抗体。抑制血小板单克隆抗体。抑制血小板单克隆抗体。抑制血小板作用强。作用强。作用强。作用强。机制：阻断纤维蛋白原与机制：阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合结合3 3、主要用于血栓形成、溶栓治疗、防止血管再闭塞。、主要用于血栓形成、溶栓治疗、防止血管再闭
26、塞。、主要用于血栓形成、溶栓治疗、防止血管再闭塞。、主要用于血栓形成、溶栓治疗、防止血管再闭塞。4 4、应用方便，不良反应较少。、应用方便，不良反应较少。、应用方便，不良反应较少。、应用方便，不良反应较少。第三节第三节 抗血小板药抗血小板药 噻氯匹定（噻氯匹定（ticlopidineticlopidine）抑制纤维蛋白原与受体结合，因而抑制血小板聚集。拮抗ATP对腺苷酸环化酶的抑制作用等发挥抗血小板 作用。主要用于预防脑中风、心肌梗死及外周动脉血 栓性疾病的复发，疗效优于阿司匹林。不良反应 常见恶心、腹泻、中性粒细胞减少等。第四节第四节 促凝血药促凝血药 Coagulant一、促进凝血因子活性
27、的凝血药一、促进凝血因子活性的凝血药维生素维生素K vitamin K药理作用药理作用 活化凝血因子活化凝血因子II,VII,IX,X前体的羧化酶的辅酶前体的羧化酶的辅酶 氢醌型维生素氢醌型维生素K 环氧型维生素环氧型维生素Kg-g-羧化酶羧化酶维生素维生素K环氧化环氧化还原酶还原酶凝血因子凝血因子II,VII,IX,X凝血因子凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa维生素维生素K作用示意图作用示意图KH2氢醌型维生素氢醌型维生素K，KO环氧型维生素环氧型维生素K【临床应用临床应用】主要用于梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产儿 新生儿出血等患者及香豆素类、水杨酸类药物或 其他原因导致凝血酶原过低而
28、引起的出血者，亦 可用于预防长期应用广谱抗菌药继发的维生素K缺 乏症。第四节第四节 促凝血药促凝血药 止血敏止血敏又名止血定。又名止血定。1、使血小板数增加。、使血小板数增加。2、增强血小板的功能及血板粘附力，使、增强血小板的功能及血板粘附力，使血小板粘成团，缩短凝血时间。血小板粘成团，缩短凝血时间。3、使微细血管收缩，促进凝血。、使微细血管收缩，促进凝血。第五节第五节抗贫血药及造血细胞生长因子抗贫血药及造血细胞生长因子一、抗贫血药一、抗贫血药贫血：循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于贫血：循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常。正常。临床分型临床分型1、缺铁性贫血、缺铁性贫血2、巨幼红细胞性贫
29、血、巨幼红细胞性贫血3、再生障碍性贫血。后者是骨髓造血功能抑、再生障碍性贫血。后者是骨髓造血功能抑制所致，治疗比较困难。制所致，治疗比较困难。缺铁性贫血可用铁剂，巨幼细胞性贫血可用叶缺铁性贫血可用铁剂，巨幼细胞性贫血可用叶酸和维生素酸和维生素B12治疗。治疗。铁剂铁剂常用的有硫酸亚铁、枸橼酸铁铵和右旋糖酐铁等。常用的有硫酸亚铁、枸橼酸铁铵和右旋糖酐铁等。【体内过程体内过程】影响吸收的因素：口服铁剂或食物中外源性铁都影响吸收的因素：口服铁剂或食物中外源性铁都以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。胃酸、维生素胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有助食物中果糖、半
30、胱氨酸等有助于铁的还原，可促进吸收。于铁的还原，可促进吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质使胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质使铁沉淀，有碍吸收。铁沉淀，有碍吸收。四环素等与铁络合，也不利于吸收。四环素等与铁络合，也不利于吸收。食物中肉类的血红素中铁吸收最佳。蔬菜中铁吸食物中肉类的血红素中铁吸收最佳。蔬菜中铁吸收较差。收较差。铁的吸收量与体内贮存铁多少有关。铁的吸收量与体内贮存铁多少有关。【临床应用临床应用】治疗缺铁性贫血，治疗缺铁性贫血，血红蛋白明显增加，达正常值常血红蛋白明显增加，达正常值常需需13月。为使体内铁贮存恢月。为使体内铁贮存恢复正常，待血红蛋白正常后尚需复正常，
31、待血红蛋白正常后尚需减半量继续服药减半量继续服药23月。月。【不良反应不良反应】胃肠道有刺激性胃肠道有刺激性，可引起恶心、腹痛、腹泻，可引起恶心、腹痛、腹泻，饭后服用可以减轻。饭后服用可以减轻。便秘便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化氢对肠壁的刺激作用。氢对肠壁的刺激作用。急性中毒急性中毒：小儿误服：小儿误服1g以上铁剂可引起，表现以上铁剂可引起，表现为坏死性胃肠炎、呕吐、腹痛、血性腹泻、休为坏死性胃肠炎、呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。克、呼吸困难、死亡。急救措施急救措施为以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以为以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解
32、毒剂特殊解毒剂去铁胺去铁胺注入胃内以结合残存的铁。注入胃内以结合残存的铁。叶酸类叶酸类叶酸叶酸（folicacid）是由喋啶核、对氨是由喋啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组成。广泛存苯甲酸及谷氨酸三部分组成。广泛存在于动、植物性食品中。在于动、植物性食品中。【药理作用药理作用】能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内多种生化代谢，包括一碳单位，参与体内多种生化代谢，包括嘌呤核苷酸的从头合成；嘌呤核苷酸的从头合成；从尿嘧啶脱氧核苷酸（从尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）合成胸嘧啶脱合成胸嘧啶脱氧核苷酸（氧核苷酸（dTMP）；）；促进某些氨基酸
33、的互变（图促进某些氨基酸的互变（图28-3）。当叶酸）。当叶酸缺乏时，上述代谢障碍，其中最为明显的是缺乏时，上述代谢障碍，其中最为明显的是dTMP合成受阻，导致合成受阻，导致DNA合成障碍，细胞有丝合成障碍，细胞有丝分裂减少。由于对分裂减少。由于对RNA和蛋白质合成影响较少，和蛋白质合成影响较少，使血细胞使血细胞RNA DNA比率增高，出现巨幼红细胞比率增高，出现巨幼红细胞性贫血。消化道上皮增殖受抑制，出现舌炎、腹性贫血。消化道上皮增殖受抑制，出现舌炎、腹泻。泻。叶叶 酸酸 类类 folic acid药理作用药理作用 参与氨基酸和核酸合成参与氨基酸和核酸合成 叶酸缺乏叶酸缺乏 巨幼红细胞性贫血
34、巨幼红细胞性贫血四氢叶酸四氢叶酸 N5,10-甲烯四氢叶酸甲烯四氢叶酸 二氢叶酸二氢叶酸丝氨酸转羟甲基酶丝氨酸转羟甲基酶二氢叶酸二氢叶酸还原酶还原酶dTMP合成酶合成酶dUMPdTMP【体内过程体内过程】食物中叶酸多为聚谷氨酸形式，吸收前必食物中叶酸多为聚谷氨酸形式，吸收前必须在肠粘膜须在肠粘膜经经-L-谷胺酰转移酶水解成单谷胺酰转移酶水解成单谷氨酸形式，并经还原和移甲基作用形成谷氨酸形式，并经还原和移甲基作用形成5-CH3H4PteGlu后才吸收入肝及血液，广后才吸收入肝及血液，广泛分布于体内。泛分布于体内。【临床应用临床应用】用于各种原因所致巨幼红细用于各种原因所致巨幼红细胞性贫血。与维生
35、素胞性贫血。与维生素B12合用效果更好。合用效果更好。对叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧对叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血，由于苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还原酶抑制，应用叶酸无效，需二氢叶酸还原酶抑制，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。用甲酰四氢叶酸钙治疗。对维生素对维生素B12缺乏所致缺乏所致“恶性贫血恶性贫血”，大剂，大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状。症状。维生素维生素B12维生素维生素B12（vitaminB12）为含钴复合物，广为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。钴原子带
36、泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。钴原子带有各种配体如有各种配体如-CN，-OH，-CH3和和5-脱氧腺苷脱氧腺苷基，因而有氰钴胺、羟钴胺、甲钴胺和基，因而有氰钴胺、羟钴胺、甲钴胺和5-脱氧脱氧腺苷钴胺等维生素腺苷钴胺等维生素B12同类物。同类物。药用维生素药用维生素B12为为氰钴胺、羟钴胺氰钴胺、羟钴胺，性质稳定。，性质稳定。体内具有辅酶活性的维生素体内具有辅酶活性的维生素B12为甲钴胺和为甲钴胺和5-脱脱氧腺苷钴胺。氧腺苷钴胺。【药物作用药物作用】维生素维生素B12为细胞分裂和维为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。体内维生素持神经组织髓鞘完整所必需。体内维生素B12主要参与下列两种代谢过
37、程。主要参与下列两种代谢过程。1同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸需有同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸需有甲基甲基B12参与。该甲基是维生素参与。该甲基是维生素B12自自5-CH3H4PteGlu得来，然后转给同型半胱得来，然后转给同型半胱氨酸，氨酸，5-CH3H4PteGlu则转变成则转变成H4PteGlu，促进四氢叶酸循环利用。促进四氢叶酸循环利用。故维生素故维生素B12缺乏会引起叶酸缺乏症状。缺乏会引起叶酸缺乏症状。2甲基丙二酰辅甲基丙二酰辅酶酶A变为琥珀酰辅酶变为琥珀酰辅酶A而进入而进入三羧酸循环，需有三羧酸循环，需有5-脱氧腺脱氧腺苷苷B12参与。维生素参与。维生素B12缺乏，甲基丙二酰辅酶缺
38、乏，甲基丙二酰辅酶A积聚，导致异常脂积聚，导致异常脂肪酸合成，影响正常神经髓鞘脂质合成，出现肪酸合成，影响正常神经髓鞘脂质合成，出现神经症状。神经症状。从以上代谢过程可知，对巨幼红细胞性贫血二从以上代谢过程可知，对巨幼红细胞性贫血二药可以互相纠正，但神经症状必须用维生素药可以互相纠正，但神经症状必须用维生素B12治疗。治疗。维生素维生素 B12 vitamin B12存在形式：存在形式：氰钴胺素，羟钴胺素，甲钴胺素，氰钴胺素，羟钴胺素，甲钴胺素，5-脱氧腺苷胺素脱氧腺苷胺素 药理作用药理作用 细胞分裂和神经组织髓鞘完整必需物质细胞分裂和神经组织髓鞘完整必需物质 N5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸
39、四氢叶酸四氢叶酸 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶甲钴胺素甲钴胺素L-甲基丙二酰甲基丙二酰CoA 琥珀酰琥珀酰CoAL-甲基丙二酰甲基丙二酰CoA变位酶变位酶5-脱氧腺苷胺素脱氧腺苷胺素A B【体内过程体内过程】维生素维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即蛋白即“内因子内因子”结合才能免受胃液消化而进入空结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收。胃粘膜萎缩致肠吸收。胃粘膜萎缩致“内因子内因子”缺乏可影响维生缺乏可影响维生素素B12吸收，引起吸收，引起“恶性贫血恶性贫血”。由于肝有大量贮存，食物中即使无维生素由于肝有大量贮存，食物中即使无维生素B1
40、2，也也不易造成缺乏。不易造成缺乏。【临床应用临床应用】主要用于恶性贫血及巨幼红细胞性主要用于恶性贫血及巨幼红细胞性贫血贫血二、造血生长因子二、造血生长因子血细胞是由胚胎早期就形成的多功能造血干血细胞是由胚胎早期就形成的多功能造血干细胞衍生而来，干细胞既能自身分裂，又能细胞衍生而来，干细胞既能自身分裂，又能在在细胞因子和生长因子细胞因子和生长因子影响下分化产生各种影响下分化产生各种血细胞生成细胞和淋巴细胞生成细胞。血细胞生成细胞和淋巴细胞生成细胞。这些生长因子可促进血细胞增殖、分化及成这些生长因子可促进血细胞增殖、分化及成熟。熟。这些生长因子可经基因重组技术合成。这些生长因子可经基因重组技术合
41、成。红细胞生成素红细胞生成素EPO由肾脏近曲小管管周细胞产生的糖蛋白。由肾脏近曲小管管周细胞产生的糖蛋白。与红系干细胞（与红系干细胞（BFU-E/CFU-E）表面有受表面有受体相结合，引起细胞内磷酸化及钙浓度增体相结合，引起细胞内磷酸化及钙浓度增加，使其增生和成熟，并促进网织细胞从加，使其增生和成熟，并促进网织细胞从骨髓中释出。促进红细胞生成。骨髓中释出。促进红细胞生成。临床应用的为重组临床应用的为重组EPO。最佳适应症为慢最佳适应症为慢性肾病。肿瘤化疗者、艾滋病药物引起的性肾病。肿瘤化疗者、艾滋病药物引起的贫血也可应用。贫血也可应用。主要不良反应为红细胞生长过速引起的高主要不良反应为红细胞生
42、长过速引起的高血压。血压。粒细胞粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子粒细胞粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（升白能，巨噬细胞集落刺激因子（升白能，GM-CSF）在）在T-淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞均淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞均有合成。有合成。临床应用的也为基因重组产品。临床应用的也为基因重组产品。它与白细胞介素它与白细胞介素3（interleukin3）共同作用于多向干共同作用于多向干细胞和多向祖细胞等细胞分化较原始部位。细胞和多向祖细胞等细胞分化较原始部位。可刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞等多种可刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞等
43、多种细胞的集落形成和增生细胞的集落形成和增生。对红细胞增生也有间接影响。对红细胞增生也有间接影响。对成熟中性粒细胞可增加其吞噬功能和细胞毒性作用，对成熟中性粒细胞可增加其吞噬功能和细胞毒性作用，但降低其能动性。但降低其能动性。临床应用临床应用同同G-CSF，也可用于血小板减少症。也可用于血小板减少症。不良反应有皮疹、发热、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位不良反应有皮疹、发热、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位红斑。红斑。首次静脉滴注时可出现潮红、低血压、呼吸急促、呕吐首次静脉滴注时可出现潮红、低血压、呼吸急促、呕吐等症状，应以吸氧及输液处理。等症状，应以吸氧及输液处理。第六节第六节血容量扩充剂血容量扩充剂大
44、量失血或失血浆（如烧伤）可引起血容量降低，导致大量失血或失血浆（如烧伤）可引起血容量降低，导致休克。迅速补足以至扩充血容量是抗休克的基本疗法。休克。迅速补足以至扩充血容量是抗休克的基本疗法。除全血和血浆外，也可应用人工合成的血容量扩充剂。除全血和血浆外，也可应用人工合成的血容量扩充剂。对血容量扩充剂的基本要求是对血容量扩充剂的基本要求是能维持血液胶体渗透压；能维持血液胶体渗透压；排泄较慢；无毒、无抗原性排泄较慢；无毒、无抗原性。目前最常用的是右旋糖酐。目前最常用的是右旋糖酐。右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子数右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子数目不同，
45、可得不同分子量的产品。目不同，可得不同分子量的产品。临床应用的有临床应用的有中分子量中分子量（平均分子量为（平均分子量为70000），），低分低分子量子量（平均分子量为（平均分子量为40000）和）和小分子量小分子量（平均分子量（平均分子量为为10000）右旋糖酐。分别称右旋糖酐）右旋糖酐。分别称右旋糖酐70，右旋糖酐，右旋糖酐40和右旋糖酐和右旋糖酐10。【药理作用药理作用】右旋糖酐分子量较大，不易渗出血管，可提高血浆胶体右旋糖酐分子量较大，不易渗出血管，可提高血浆胶体渗透压，从而扩充血容量，维持血压。渗透压，从而扩充血容量，维持血压。作用强度与维持时间依中、低、小分子量而逐渐缩小。作用强度
46、与维持时间依中、低、小分子量而逐渐缩小。低分子和小分子右旋糖酐能抑制血小板和红细胞聚集，低分子和小分子右旋糖酐能抑制血小板和红细胞聚集，降低血液粘滞性，并对凝血因子降低血液粘滞性，并对凝血因子有抑制作用，因而能有抑制作用，因而能防止血栓形成和改善微循环。防止血栓形成和改善微循环。它们还有渗透性利尿作用。它们还有渗透性利尿作用。【体内过程体内过程】【临床应用临床应用】低血容量休克，包括急性失血、创伤和烧低血容量休克，包括急性失血、创伤和烧伤性休克。伤性休克。DIC，血栓形成性疾病血栓形成性疾病【不良反应不良反应】过敏反应；凝血障碍；禁用于血小板减少过敏反应；凝血障碍；禁用于血小板减少症及出血性疾病。心功能不全病人慎用。症及出血性疾病。心功能不全病人慎用。