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1、广州广州营养支持养支持讲座座患患者者Z Z，男男，4242岁岁，体体重重70 70 kgkg，急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎第第3 3天天。昨昨天天体体温温39 39 o oC C，胃胃液液500 500 mlml，尿尿1500 1500 mlml，血血尿尿淀淀粉粉酶酶升升高高，血血常常规规示示WBCWBC总总数数及及中中性性WBCWBC升升高。高。如如何何进进行行营营养养支持？支持？病例报告病例报告When?2006/09/092问题问题1 1 谁需要营养支持？谁需要营养支持？2006/09/093营营养养不不良良包包括括营营养养素素摄摄入入不不足足、营营养养素素代代谢谢障障碍碍造造成成的的如
2、何营养状态紊乱，包括营养过度。如何营养状态紊乱，包括营养过度。流动门诊患者流动门诊患者 1-15%1-15%门诊留观患者门诊留观患者25-60%25-60%住院患者住院患者35-65%35-65%营养不良营养不良2006/09/094增加发病率与死亡率增加发病率与死亡率延缓伤口愈合延缓伤口愈合增加并发症增加并发症延长住院时间延长住院时间增加医疗费用增加医疗费用增加再次住院率增加再次住院率营养不良营养不良NoComplicationNon-infectiousComplicationInfectiousComplicationTotalNotat-risk8888(2513)(2513)7 7(
3、194)(194)5 5(141)(141)100100(2848)(2848)At-risk6969(903)(903)1717(226)(226)1414(183)(183)100100(1312)(1312)P0.0012006/09/095营养筛查营养筛查病史病史首测参数首测参数体重下降体重下降体重体重食欲、恶心食欲、恶心身高身高摄食量摄食量BMIBMI2006/09/096体质指数体质指数(BODY MASS INDEX,BMI)=(BODY MASS INDEX,BMI)=体重体重(kgkg)/身高身高2 2(m(m2 2)等级等级BMIBMI指数指数正常值正常值18.5=BMI2
4、3.518.5=BMI23.5蛋白质蛋白质:热量营养不良热量营养不良I I级级17.0-18.417.0-18.4蛋白质蛋白质:热量营养不良热量营养不良IIII级级16.0-16.916.0-16.9蛋白质蛋白质:热量营养不良热量营养不良IIIIII级级 1616营养筛查营养筛查2006/09/097营养筛查营养筛查BMIBMI与死亡率与死亡率 15 kg/m 15 kg/m2 2significant mortalitysignificant mortality 18.5 kg/m 25 kg/m 25 kg/m2 2overweightoverweight 30 kg/m 30 kg/m2
5、 2Obese;significant mortalityObese;significant mortality2006/09/098体重过度降低或增加均可视为营养不良体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在其评判标准为在6 6个个月内因非主观原因比平时体重降低或增加月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%10%左右左右，或比过去或比过去1 1个月的体重降低或增加个月的体重降低或增加5%5%，或体重为理想体重的或体重为理想体重的20%20%。理想体重计算公式：理想体重计算公式：男：（身高男：（身高cm-80cm-80）0.70.710%10%女：（身高女：（身高cm-70cm-70
6、）0.60.610%10%营养筛查营养筛查2006/09/099等级等级理想体重的理想体重的正常值正常值9090轻度营养不良轻度营养不良80-9080-90中度营养不良中度营养不良60-7960-79重度营养不良重度营养不良60 5 daysnutritional intake for 5 daysHospital Hospital-refer to dietitian or-refer to dietitian orimplement local policies.implement local policies.Generally food first followed byGeneral
7、ly food first followed byfood fortification and supplementsfood fortification and supplementsCare Homes Care Homes(as for hospital)(as for hospital)Community Community(as for hospital)(as for hospital)BMI(kg/m2)BMI(kg/m2)0:20.00:20.01:=18.5-20.01:=18.5-20.02 18.52 18.5Weight loss in 3-6 monthsWeight
8、 loss in 3-6 months0:5%0:10%2:10%Hospital Hospital-document dietary and-document dietary andfluid intake for 3 daysfluid intake for 3 daysCare Homes Care Homes(as for hospital)(as for hospital)Community Community-Repeat screening,-Repeat screening,e.g.from 6 mo(withe.g.from 6 mo(withdietary advice i
9、f necessary)dietary advice if necessary)Repeat screeningRepeat screeningHospital Hospital-every week-every weekCare Homes Care Homes-every month-every monthCommunity Community-every year for-every year forspecial groups,e.g.those 75 yspecial groups,e.g.those 75 y2006/09/0912NRS 2002NRS 20021.IsBMI5%
10、in3monthsorFoodintakebelow50-75%normalrequirementinpreceedingweekModerateScore2Wtloss5%in2monthsorBMI18.520.5+impairedgeneralconditionorFoodintake25-50%normalrequirementinpreceedingweekSevereScore3Wtloss5%in1mo(15%in3mo)orBMI10).Score3SevereMajorabdominalsurgery,stroke.Severepneumonia,hematologicmal
11、ignancyScore2ModerateHipfracture,chronicpatients,inparticularwithacutecomplications:cirrhosis,COPD,chronichemodialysis,diabetes,oncologyScore1MildNormalnutritionalrequirementsScore0AbsentFinalscreening(Severityofdisease)2006/09/0915NRS 2002NRS 2002Impairednutritonalstatusweightloss%overtime,foodinta
12、ke,BMI(Score0-3)Severityofdiseasemildtosevere(Score0-3)Ageover70yearsad1pointIfthetotalscoreis3oremorenutritionalsupportisindicated2006/09/0916问题问题2 2 给什么？给什么？2006/09/0917水水(Water)(Water)碳水化合物碳水化合物(Carbohydrate)(Carbohydrate)氨基酸氨基酸 (Amino acids)(Amino acids)脂肪脂肪 (Lipid)(Lipid)维生素维生素 (Vitamines)(Vita
13、mines)电解质电解质 (Electrolytes)(Electrolytes)微量元素微量元素 (Trace elements(Trace elements)七大营养素七大营养素2006/09/09182006/09/0919生理状态下的液体平衡生理状态下的液体平衡入量（入量（ml ml）出量（出量（mlml）饮水饮水500-1200500-1200尿尿 650-1600650-1600固体食物固体食物700-1000700-1000出汗出汗500500（内含水（内含水60%60%97%97%）粪便粪便50-10050-100物质代谢内生水物质代谢内生水300300呼吸呼吸300300 总
14、计总计 1500-25001500-25001500-25001500-2500水水每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为1.07,0.34,0.56ml1.07,0.34,0.56ml2006/09/0920水水2/32/3原则原则人人体体2/32/3的的体体重重为为水水重重量量，人人体体2/32/3的的水水在在细细胞胞内内液液，1/31/3的的水水在在细细胞胞外外液液，2/32/3的的细细胞胞外外液液为为组组织织间间液液，1/31/3的水血管内。的水血管内。2006/09/0921碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖 GlucoseGlucose最
15、最常常用用的的碳碳水水化化合合物物制制剂剂，能能被被所所有有器器官官直直接接利利用用,大大脑脑优优先先使使用用葡葡萄萄糖糖供供能能，红红细细胞胞及及白白细细胞胞则则只只能能以以其其为为能源物质能源物质。每。每1g1g葡萄糖产热量葡萄糖产热量4kcal4kcal。缺缺点点是是它它的的代代谢谢必必须须依依赖赖胰胰岛岛素素，对对糖糖尿尿病病和和手手术术创创伤伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。2006/09/0922碳水化合物碳水化合物NameTissueKmglucoseFunctionGLUT1 mosttissues1mMBasal
16、uptakeofglucose(brain,redcells)GLUT2 Liver15mMuptakeandreleaseofglucosePancreasebytheliverbeta-cellglucosebetacellsreceptorGLUT3mosttissues1mMBasaluptakeGLUT4 skeletalmuscle 5mMInsulin-stimulatedAdiposetissueGlucoseuptakeNormalbloodglucoseconcentrationis4-8mM2006/09/0923碳水化合物碳水化合物果糖果糖 FructoseFructo
17、se最最甜甜的的糖糖。在在无无胰胰岛岛素素条条件件下下转转化化为为肝肝糖糖原原，对对糖糖尿尿病病、慢慢性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化病病人人供供给给能能量量比比葡葡萄萄糖糖为为佳佳，对对血血管管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。大大量量注注入入果果糖糖可可使使血血尿尿酸酸迅迅速速升升高高，ATPATP缺缺乏乏，引引起起恶恶心心、上上腹腹部部疼疼痛痛以以及及血血管管扩扩张张等等不不良良反反应应。酸酸中中毒毒病病人人不不宜宜使使用用，也也不不宜宜单单独独代代替替葡葡萄萄糖糖使使用用,有有部部分分病病人人不不能耐受果糖。能耐受果糖。2006/09/0924碳水化
18、合物碳水化合物乙醇乙醇 AlcoholAlcohol乙乙醇醇代代谢谢产产热热可可达达7kcal/g7kcal/g，而而不不致致引引起起渗渗透透压压负负荷荷和和不不从从尿尿中中损损失失，有有的的病病人人用用后后有有舒舒适适感感，成成人人每每日日可可给给100g100g，但但大大量量或或长长期期输输入入可可抑抑制制骨骨髓髓造造血血机机能能，对对肝肝脏脏有有毒毒性性作作用用，个个人人耐耐受受性性差差异异大大。作作为为能能量量来来源源，评评价价不一。不一。2006/09/0925脂肪脂肪短链脂肪酸（短链脂肪酸（C1-4C1-4）甲酸、醋酸、丙酸、丁酸甲酸、醋酸、丙酸、丁酸中链脂肪酸（中链脂肪酸（C6-
19、12C6-12）己酸、辛酸、癸酸、月桂酸己酸、辛酸、癸酸、月桂酸长链脂肪酸（长链脂肪酸（C14C14以上）以上）肉豆蔻酸、棕榈酸、硬脂酸、油肉豆蔻酸、棕榈酸、硬脂酸、油酸、亚油酸、亚麻酸酸、亚油酸、亚麻酸 2006/09/0926脂肪脂肪TRIGLYCERIDESLCTLCFAFATTY ACYL CoAMCTMCFABLOODTRIGLYCERIDESHEPATOCYTEACETYL CoAKETONESMITOCHONDRIONTCACYCLECO2ATPCARNITINE2006/09/0927脂肪脂肪饱和脂肪酸饱和脂肪酸SCFASCFA、MCFAMCFA及部分及部分LCFALCFA如棕
20、榈酸、硬脂酸等如棕榈酸、硬脂酸等不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：油酸（单不饱和脂肪酸：油酸（-9-9）多不饱和脂肪酸：亚油酸（多不饱和脂肪酸：亚油酸（-6-6）、亚麻酸（）、亚麻酸（-3-3）2006/09/0928脂肪脂肪19571957年年UpjohnUpjohn公司以棉籽油为原料公司以棉籽油为原料,制成制成LipomuleLipomule在在美国上市，临床上最早使用的脂肪乳剂美国上市，临床上最早使用的脂肪乳剂1945-19581945-1958年年 日本以麻油为原料制成脂肪乳剂成功用于临床日本以麻油为原料制成脂肪乳剂成功用于临床19611961年年Avid Wretlind Av
21、id Wretlind 研制成功以大豆油为原料，卵研制成功以大豆油为原料，卵磷脂为乳化剂，并加甘油制成静脉脂肪乳剂磷脂为乳化剂，并加甘油制成静脉脂肪乳剂2006/09/0929脂肪脂肪19571957年年UpjohnUpjohn公司以棉籽油为原料公司以棉籽油为原料,制成制成LipomuleLipomule在在美国上市，临床上最早使用的脂肪乳剂美国上市，临床上最早使用的脂肪乳剂1945-19581945-1958年年 日本以麻油为原料制成脂肪乳剂成功用于临床日本以麻油为原料制成脂肪乳剂成功用于临床19611961年年Avid Wretlind Avid Wretlind 研制成功以大豆油为原料，
22、卵研制成功以大豆油为原料，卵磷脂为乳化剂，并加甘油制成静脉脂肪乳剂磷脂为乳化剂，并加甘油制成静脉脂肪乳剂2006/09/0930脂肪脂肪长链脂肪乳长链脂肪乳临床制剂多以大豆油为原料，以亚油酸（临床制剂多以大豆油为原料，以亚油酸（-6）为主为主饱和脂肪酸：饱和脂肪酸：17%单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：23%多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸：60%：-亚亚麻酸麻酸8%，亚亚油酸油酸52%2006/09/0931脂肪脂肪鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳以鱼油为原料的静脉脂肪乳剂以鱼油为原料的静脉脂肪乳剂-3-3多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸：50%50%-6-6亚油酸：亚油酸：5%5%-9-9油酸：油酸：10
23、%10%2006/09/0932脂肪脂肪橄榄油脂肪乳橄榄油脂肪乳80%80%橄榄油与橄榄油与20%20%大豆油大豆油 饱和脂肪酸：饱和脂肪酸：15%15%单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：65%65%多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸：20%20%（-亚麻酸亚麻酸3%3%，亚油酸，亚油酸17%17%）2006/09/0933脂肪脂肪热量计算热量计算由于静脉注射用脂肪乳剂需要添加卵磷脂作为乳化剂，由于静脉注射用脂肪乳剂需要添加卵磷脂作为乳化剂，甘油作为稳定及等渗剂，因此制剂所提供的热量需将甘油作为稳定及等渗剂，因此制剂所提供的热量需将其一并计入其一并计入2006/09/0934氨基酸氨基酸供供机机体体
24、合合成成蛋蛋白白质质的的氨氨基基酸酸只只有有2020种种，机机体体不不能能合合成成而而只只能能从从食食物物中中获获取取的的氨氨基基酸酸称称为为必必需需氨氨基基酸酸(Essential(Essential amino acids,EAA)amino acids,EAA)，共，共8 8种，其余为非必需氨基酸。种，其余为非必需氨基酸。必需氨基酸必需氨基酸 异亮氨酸异亮氨酸亮氨酸亮氨酸赖氨酸赖氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸苏氨酸苏氨酸色氨酸色氨酸缬氨酸缬氨酸蛋氨酸蛋氨酸 2006/09/0935氨基酸氨基酸人人体体只只能能利利用用两两种种物物质质糖糖及及脂脂肪肪供供能能。蛋蛋白白质质，无无论论是是摄摄入入者者还
25、还是是分分解解而而来来，均均需需先先转转变变成成糖糖才才能能供供能能。氨氨基基酸酸的的营营养养价价值值在在于于供供给给机机体体合合成成蛋蛋白白质质及及其其它它生生物物活性物质的活性物质的氮源氮源，而不是作为供给机体能量之热源。，而不是作为供给机体能量之热源。2006/09/0936氨基酸氨基酸支支链链氨氨基基酸酸：缬缬氨氨酸酸(xie)(xie)、亮亮氨氨酸酸、异异亮亮氨氨酸酸。均均为为必必需需氨氨基基酸酸；主主要要在在肝肝外外组组织织(肌肌肉肉)中中代代谢谢，经经转转氨氨作作用用产产生生酮酮酸酸，给给肝肝脏脏及及肝肝外外组组织织供供能能；直直接接为脑组织摄取，防止脑昏迷。为脑组织摄取，防止脑
26、昏迷。2006/09/09371930s1930s酪蛋白、白蛋白、小牛血清、纤维蛋白作为氮源酪蛋白、白蛋白、小牛血清、纤维蛋白作为氮源输入静脉输入静脉19391939年年 静脉输注的水解蛋白溶液面市静脉输注的水解蛋白溶液面市19401940年年 结晶氨基酸（结晶氨基酸（D-D-，L-L-氨基酸）应用于临床氨基酸）应用于临床19451945年年 MaddenMadden设计出由设计出由1111种氨基酸组成的种氨基酸组成的VujVuj配方配方19731973年年FAO/WHOFAO/WHO推荐人乳全蛋模式推荐人乳全蛋模式氨基酸氨基酸2006/09/0938氨基酸氨基酸3AA(3AA(肝性脑病肝性脑
27、病):):BCAABCAA配方，超过配方，超过4040个批号个批号;6AA(6AA(肝性脑病肝性脑病):):BCAA+BCAA+精、谷、门冬氨酸，精、谷、门冬氨酸，2929个批号个批号;9AA(9AA(肾病用肾病用):):EAA+EAA+组氨酸，组氨酸，3939个批号个批号;14AA(14AA(营养用营养用):):EAA+EAA+精、组、脯、丝、甘、甲硫氨酸，甘油，精、组、脯、丝、甘、甲硫氨酸，甘油，4949个批号个批号;15AA(15AA(营养用营养用):):14AA+14AA+半胱氨酸，无甘油，半胱氨酸，无甘油，9595个批号个批号;15AA-HBC(15AA-HBC(高支链高支链):):
28、8 8个批号个批号;15AA-15AA-双肽双肽:四川科伦四川科伦(2(2个批号个批号););17AA:17AA:必需氨基酸与非必需氨基酸比（必需氨基酸与非必需氨基酸比（E/NE/N）为）为1 1：2.52.5，其中丙氨酸，脯氨酸含量较高，其中丙氨酸，脯氨酸含量较高，7272个批号个批号;17AA-I:17AA-I:无门冬氨酸，添加山梨醇，无门冬氨酸，添加山梨醇，3535个批号个批号;17AA-H:17AA-H:广州三菱广州三菱;17AA;17AA，高，高BCAABCAA18AA:18AA:添加山梨醇，添加山梨醇，209209个批号个批号18AA-I:18AA-I:凡命，含电解质，凡命，含电解
29、质，4 4个厂家个厂家,8,8个批号个批号;18AA-I(18AA-I(小儿用小儿用):):4 4个厂家个厂家,7,7个批号个批号;18AA-II:18AA-II:乐凡命，全蛋模式，精、组氨酸含量较高，无其它配方添加，乐凡命，全蛋模式，精、组氨酸含量较高，无其它配方添加，6 6个厂家个厂家2121个批号个批号18AA-III18AA-III（18AAF18AAF）:普通普通1818氨基酸，氨基酸，EAAEAA参照血浆模式，并加参照血浆模式，并加NEAANEAA，5 5个厂家个厂家6 6个批号个批号;18AA-IV:18AA-IV:加加7.5%7.5%葡萄糖，葡萄糖，2 2个厂家个厂家4 4个批
30、号个批号;18AA-V:18AA-V:添加木糖醇，添加木糖醇，2323个批号个批号;18B:18B:广州三菱广州三菱;绿支安，高支链氨基酸绿支安，高支链氨基酸19AA-I(19AA-I(小儿用小儿用):):含鸟氨酸，山东齐东药业含鸟氨酸，山东齐东药业20AA:20AA:含鸟氨酸及天冬酰胺，山东鲁抗。含鸟氨酸及天冬酰胺，山东鲁抗。2006/09/0939维生素维生素是是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，分脂溶性和水溶性两大类，分脂溶性和水溶性两大类，均由均由外源性供给外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成已知许多维生素
31、参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。对物质的代谢调节有极其重要的作用。2006/09/0940电解质电解质钠：钠：参参与与维维持持和和调调节节渗渗透透压压，同同时时可可加加强强神神经经肌肌肉肉和和心心肌的兴奋性。肌的兴奋性。钾：钾：参参与与糖糖、蛋蛋白白质质和和能能量量代代谢谢；维维持持细细胞胞内内外外液液的的渗渗透透压压和和酸酸碱碱平平衡衡；维维持持神神经经肌肌肉肉的的兴兴奋奋性性和和心心肌功能。肌功能。镁：镁：激激活活ATPATP酶酶和和其其它它多多种种酶酶的的金金属属辅辅酶酶，尤尤其其在在糖糖原原分解过程中分解过程中，镁，镁起着重要作用。起着重要作用。2
32、006/09/0941电解质电解质钙钙：在维持神经肌肉兴奋性在维持神经肌肉兴奋性、血液凝固、细胞膜功血液凝固、细胞膜功能能、许多酶的活性许多酶的活性等等方面都起着重要作用。方面都起着重要作用。磷磷：与与钙钙形形成成骨骨骼骼，还还以以有有机机磷磷化化合合物物的的形形式式广广泛泛分分布布于于体体内内，它它是是磷磷脂脂、磷磷蛋蛋白白、葡葡萄萄糖糖中中间间代代谢谢产产物物和和核核酸酸的的组组成成部部分分，并并参参与与氧氧化化磷磷酸酸化化过过程程，形成形成 ATPATP。氯氯：在在体体内内参参与与胃胃酸酸的的合合成成，并并可可激激活活唾唾液液淀淀粉粉酶酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。帮助淀粉
33、的消化。它还参与酸碱平衡的调节。2006/09/0942微量元素微量元素目前体内检出的微量元素达目前体内检出的微量元素达7070余种，余种，人体肠外营养所必需的人体肠外营养所必需的微量元素有微量元素有1313种种，它们是铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、，它们是铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、硅、氟、铜、铬。钒，镍，锡毒性极大，未用于输液中。锡、硅、氟、铜、铬。钒，镍，锡毒性极大，未用于输液中。一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内。只有一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内。只有胃胃肠外营养肠外营养1 1个月以上的病人才考虑微量元素的补充个月以上的病人才考虑微量元素的补充。20
34、06/09/0943问题问题3 3 给多少？给多少？2006/09/0944水水1.1.每天成人需水量每天成人需水量30ml/kg30ml/kg，儿童，儿童30-120ml/kg30-120ml/kg，婴儿，婴儿100-150 100-150 ml/kgml/kg。2.2.正常成人可耐受输液量正常成人可耐受输液量125 ml/hr125 ml/hr，不适用儿童及老人。，不适用儿童及老人。3.3.第第一一个个10kg10kg体体重重补补液液 100ml/kg100ml/kg；第第二二个个10kg10kg体体重重补补液液 50ml/kg50ml/kg；以后每；以后每10kg10kg体重补液体重补液
35、 20ml/kg20ml/kg。4.4.(BWkg0.5ml/kghr24hr)+500ml/24hr=xxml/24hr(BWkg0.5ml/kghr24hr)+500ml/24hr=xxml/24hr。2006/09/0945水水液体需要量校正因素液体需要量校正因素体温每升高体温每升高1 1o oC,C,需另外补充液体需另外补充液体3-5ml/kg3-5ml/kg气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多2-32-3倍倍中度出汗，丧失水分中度出汗，丧失水分500-1000ml500-1000ml重度出汗，丧失水分重度出汗，丧失水分1000-1500ml1000-150
36、0ml2006/09/0946热量热量生理需要量生理需要量25-30kcal/kgd25-30kcal/kgd可满足可满足8080患者需要。患者需要。男男 BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750ABEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女女 BEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756ABEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756AHarris-BenedictHarris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高
37、公式较我国正常成人实际测量值高10%10%。BEE:basal energy expenditure.W:BEE:basal energy expenditure.W:体重体重kgkg；H:H:身高身高cmcm；A:A:年龄年年龄年2006/09/0947热量热量能量需要校正系数能量需要校正系数因素因素增加量增加量体温（体温（3737，每增加，每增加11）+10%+10%严重感染严重感染/脓毒血症脓毒血症+10-30%+10-30%大范围手术（新近）大范围手术（新近）+10-30%+10-30%骨折骨折/创伤创伤+10-30%+10-30%烧伤烧伤+50-150%+50-150%ARDSARD
38、S+20%+20%营养不良营养不良+10%+10%年龄年龄7070岁岁-10%-10%2006/09/0948碳水化合物碳水化合物美美国国农农业业部部推推荐荐：成成人人每每日日摄摄入入食食物物的的总总热热卡卡为为2100 2100 KcalKcal，其中碳水化合物占，其中碳水化合物占58%58%，脂肪占脂肪占30%30%，蛋白质占，蛋白质占12%12%。正正常常成成人人大大多多数数饮饮食食中中碳碳水水化化合合物物提提供供35%-70%35%-70%的的非非蛋蛋白白质质热热量量，碳碳水水化化合合物物最最少少需需要要为为2g/kgd2g/kgd，最最大大摄摄入入量量不不应应超超过过7g/kgd(4
39、.8mg/kgmin)7g/kgd(4.8mg/kgmin)2006/09/0949脂肪脂肪脂脂肪肪供供能能应应占占总总能能量量的的20%-30%20%-30%（应应激激状状态态可可高高达达50%50%），脂脂 肪肪 最最 少少 需需 要要 为为 0.3g/kg0.3g/kgd d，最最 大大 摄摄 入入 量量 不不 应应 超超 过过2g/kg2g/kgd d。其其中中亚亚油油酸酸(6(6)和和-亚亚麻麻酸酸(3)(3)提提供供能能量量占占总总能能量量的的1%-2%1%-2%和和0.5%0.5%时，即可满足人体需要。时，即可满足人体需要。2006/09/0950蛋白质蛋白质正正常常成成人人基基
40、础础需需要要量量为为 0.8-1.0g0.8-1.0g(0.15g(0.15g氮氮)/kg)/kgd d。外外科科病人较为安全的摄入量应为病人较为安全的摄入量应为1.5-2g1.5-2g/kgd/kgd。（20g20g蛋白质蛋白质3g3g氮）氮）由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g60-80g蛋白质。蛋白质。2006/09/0951维生素维生素每日正常成人水每日正常成人水每日维生素需要量每日维生素需要量溶性维生素溶性维生素RNIsRNIs（肠外给予
41、量）（肠外给予量）（中国营养学会（中国营养学会20022002年）年）（美国肠内外营养学会（美国肠内外营养学会20022002年）年）维生素维生素B1B11.3mg1.3mg3mg3mg 维生素维生素B2B21.4mg1.4mg3.6mg3.6mg 维生素维生素B6B61.5mg1.5mg4mg4mg 维生素维生素B12B122.42.4 g g5 5 g g 维生素维生素C C 100mg 100mg 100mg 100mg 泛酸泛酸5mg 5mg 15mg 15mg 叶酸叶酸 400400 g g 400 400 g g 烟烟酸酸 13mg 13mg 40mg 40mg2006/09/09
42、52维生素维生素 每日正常成人脂每日正常成人脂 每日维生素需要量每日维生素需要量溶性维生素溶性维生素RNIs RNIs（肠外给予量）（肠外给予量）（中国营养学会（中国营养学会20022002年）年）（美国肠内外营养学会（美国肠内外营养学会20022002年）年）维生素维生素A A750750 g g10001000 g g 维生素维生素D D 10 10 g g 5 5 g g 维生素维生素E E 14mg 14mg 10mg 10mg 维生素维生素K K无标准无标准 1mg1mg2006/09/0953电解质电解质每日正常成人每日正常成人 每日电解质需要量每日电解质需要量电解质的电解质的RN
43、Is RNIs （肠外给予量）（肠外给予量）（中国营养学会（中国营养学会20022002年）年）（美国肠内外营养学会（美国肠内外营养学会20022002年）年）NaNa95.6mmol(2200mg)95.6mmol(2200mg)1-2mmol/kg1-2mmol/kg K K 51mmol(2000mg)51mmol(2000mg)1-2mmol/kg1-2mmol/kg Ca Ca 25mmol(1000mg)25mmol(1000mg)5-7mol/kg5-7mol/kg Mg Mg 14.6mmol(350mg)14.6mmol(350mg)4-104-10 mol/kgmol/kg
44、 P P23.3mmol(700mg)23.3mmol(700mg)20-40 20-40 mol/kgmol/kg Cl Cl-无标准无标准 满足维持酸碱平衡的量满足维持酸碱平衡的量2006/09/0954微量元素微量元素每日正常成人微每日正常成人微 每日微量元素需要量每日微量元素需要量量元素的量元素的RNIs RNIs （肠外给予量）（肠外给予量）（中国营养学会（中国营养学会20022002年）年）（美国肠内外营养学会（美国肠内外营养学会20022002年）年）锌锌11.5mg11.5mg 2.5-5 2.5-5 g g铬铬5050 g g10-1510-15 g g铜铜 2.0mg2.0
45、mg 0.3-0.5mg 0.3-0.5mg硒硒5050 g g20-6020-60 g g锰锰 3.53.5 g g60-10060-100 g g 铁铁15mg15mg不需常规添加不需常规添加氟氟 1.5mg1.5mg无确切标准无确切标准钼钼60mg60mg不需常规添加不需常规添加2006/09/0955问题问题4 4 怎样开营养处方？怎样开营养处方？2006/09/0956患者基本情况患者基本情况年龄、性别、体重、疾病、营养状态、生命体征年龄、性别、体重、疾病、营养状态、生命体征处方基本考虑处方基本考虑液体、热卡、蛋白质液体、热卡、蛋白质(氮氮)、电解质、维生素、微量元素、电解质、维生素
46、、微量元素需要量，需要量，NPCNPC中糖中糖/脂肪供能比、脂肪供能比、NPC:NNPC:N、糖糖:胰岛素。胰岛素。营养处方营养处方2006/09/0957营养处方营养处方四个需要量四个需要量液体、热卡、蛋白质液体、热卡、蛋白质(氮氮)、电解质、电解质三个比例三个比例糖糖/脂肪供能比、热卡脂肪供能比、热卡/氮比、氮比、糖糖/胰岛素胰岛素二个选择二个选择中链脂肪乳中链脂肪乳/长链脂肪乳、芳香氨基酸长链脂肪乳、芳香氨基酸/支链氨基酸支链氨基酸一个原则一个原则个体化个体化 2006/09/0958全合一全合一全合一（全合一（ALLALLININONEONE，AIOAIO 各种营养物质各种营养物质 科
47、学地混合配制科学地混合配制 同一容器同一容器 (玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 )2006/09/0959全合一全合一1.1.所所有有1 1、2 2、3 3价价电电解解质质，微微量量元元素素和和维维生生素素等等均均先先加加入葡萄糖溶液中。入葡萄糖溶液中。2.2.磷酸盐先加入氨基酸溶液中。磷酸盐先加入氨基酸溶液中。3.3.然后将含有附加成份的葡萄糖，氨基酸与脂然后将含有附加成份的葡萄糖，氨基酸与脂 肪肪乳乳剂剂经经三三个个输输口口之之一一同同时时注注入入3 3升升袋袋中中。配配好好的的TNATNA应应在在室室温（温（15-2015-20）条件下保存，）条件下保存，24h24h内使用。内使用。200
48、6/09/0960问题问题5 5 怎样实施？怎样实施？2006/09/09612006/09/0962PNPN国内近国内近9090TPNTPN仍然通过单瓶输注方式给药仍然通过单瓶输注方式给药AIOAIO 更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注更安全：对肝功能影响及污染危险明显减少更安全：对肝功能影响及污染危险明显减少更方便：护理环节减少更方便：护理环节减少更经济：对护理、医疗资源的占用减少更经济：对护理、医疗资源的占用减少 AIOAIO是是PNPN的最佳选择。的最佳选择。2006/09/0963PNPN经外周静脉输注经外周静脉输注短期使用短期使用AIO(1
49、4AIO(14天天 )AIOAIO的渗透压小于的渗透压小于700700800mOsm/L800mOsm/L中心静脉置管禁忌或不可行中心静脉置管禁忌或不可行导管感染或有脓毒症者导管感染或有脓毒症者经中央静脉输注经中央静脉输注长期使用长期使用AIO(AIO(大于大于1414天天 )AIOAIO的渗透压大于的渗透压大于700700800mosm/L800mosm/L2006/09/0964PNPN输注方式：输注方式：CONTINUOUS OR CYCLICALCONTINUOUS OR CYCLICAL输注方法：逐渐加速及逐渐减速。输注方法：逐渐加速及逐渐减速。输输注注速速度度：12-2412-24
50、小小时时持持续续滴滴注注(5-10(5-10滴滴/分分钟钟，脂脂肪最大肪最大输注速度输注速度0.1g/kgh)0.1g/kgh)2006/09/0965卡文卡文三升袋三升袋三腔袋三腔袋需要专业人员配制需要专业人员配制不需要专业人员配制不需要专业人员配制需要专门的配制设备需要专门的配制设备不需要专门的配制设备不需要专门的配制设备可能存在剂量及质量误差可能存在剂量及质量误差不存在剂量及质量误差不存在剂量及质量误差污染的危险较大污染的危险较大污染的危险较少污染的危险较少操作复杂操作复杂操作简便操作简便配制量受人员及设备限制配制量受人员及设备限制工业化生产工业化生产费用较高费用较高费用较低费用较低护理