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1、双相障碍诊治及临床病例分享主要内容双相障碍的概念认识双相障碍双相障碍的误诊原因双相障碍的临床诊断及鉴别诊断双相障碍的治疗临床病例分享双相障碍的由来克雷丕林和躁狂抑郁性精神病希波克拉底Falret(19世纪中叶）Kahlbum(1882)克雷丕林(1896)Leonhard提出单双相概念1957年Leonhard60年代AngstPerris基本概念双相障碍一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类精神障碍。常见焦虑相关症状及合并物质滥用，也可出现幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。一般为反复发作性病程，抑郁发作和躁狂/轻躁狂发作循环、交替出现，或以混合特征方式存在，病情严重者更有一年之内4
2、次以上发作而难觅相对稳定间歇期的快速循环方式。还有许多非典型特征及共病所致的各种不同表现，在儿童、青少年和老年人中尤其突出。认识双相障碍双相障碍具有高致残性1996年世界卫生组织将该病列为第六位致残性最高的疾病。对个人而言，双相障碍患者一生中有19%的时间均处于不同的情绪波动中，其自杀成功率远高于一般的抑郁症患者，最终有10%15%的人死于自杀；先前的研究还显示，该病与其他疾病的共病率超过70%。对社会而言，双相障碍同样造成了沉重的负担，美国一年用于双相情感障碍的治疗费用超过300亿美元。双相障碍的共病问题双相障碍的共病问题大规模临床流行病学调查结果显示双相障碍有很高的共病率，共病问题会使双相
3、障碍的发病过程复杂化，对患者的生活质量、家庭和社会功能均造成很大的影响。共病焦虑障碍NCS-R提示74.9%双相障碍患者终生共病焦虑障碍。双相障碍共病物质使用障碍双相障碍共病物质使用障碍NCS-R显示显示42.3%双相障碍共病代谢综合征双相障碍共病代谢综合征双相障碍患者的代谢综合征的患病双相障碍患者的代谢综合征的患病率是普通人群的率是普通人群的1.6-2.0倍。倍。麦金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文献综述中指出，双相障碍与一个终身轴精神障碍共病的可能性是单相障碍的2倍；焦虑障碍在双相障碍患者中的发病率是一般人群的35倍，至少55.8%的双相障碍与一种焦虑障碍共病，约31.8%的双
4、相障碍与多种焦虑障碍共病；双相障碍与物质依赖的共病率为42.3%（双相型为60.3%，双相型为40.4%），其中，酒精滥用为39.1%，酒精依赖为23.2%，药物滥用为28.8%，药物依赖为14%。青少年双相障碍共病注意缺陷多动障碍的比率为11.1%-35.4%。人格障碍和双相障碍的共病率约为29%48%，其中，强迫型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍、回避型人格障碍与双相障碍均有很高的共病率。此外，各种躯体疾病，包括内分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系统疾病在双相障碍患者中的患病率也高于一般人群。双相障碍患者因心血管疾病致死的几率是一般人群的2倍，肥胖、体重超标等亦可能是导致发病的危险因
5、素。麦金瑞特等总结几项调查结果发现，31%-35%的双相障碍患者体重超标，25%-34%患有肥胖症。新的双相障碍高危因素遗传被认为是双相障碍最主要的危险因素。一项新近发表于欧洲精神病学的研究（EurPsychiatry2013Jul18）使用致病派模型（causal-piemodels），从另一角度揭示了父母及家庭因素对于双相障碍发病风险的影响。高危因素：排在第一位的是父亲的物质滥用父亲的物质滥用（73.0%），其次是母亲的抑郁母亲的抑郁（17.6%），第三是糟糕的父母关系及家庭冲突糟糕的父母关系及家庭冲突（6.3%）。I.双相障碍临床发作形式的多样性双相障碍临床发作形式的多样性 躁狂发作、轻
6、躁狂发作躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作抑郁发作 混合性发作，快速循环发作混合性发作，快速循环发作 环性心境障碍环性心境障碍II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性v自然病程自然病程 躁狂或混合性发作约数周至躁狂或混合性发作约数周至6个月个月 平均约平均约3个月（轻躁狂可短至个月（轻躁狂可短至13天）天）抑郁发作约抑郁发作约313个月，平均个月，平均9个月个月 不加医疗干预多数可自发缓解不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作可转为慢性病程，是以其抑郁发作 持续两年以上，期间可有与持续两年以上，期间可有与M或或HM并存的并存的 混合形式混合形式发作的方式发作的方式9
7、0%以上为反复发作以上为反复发作 终生平均发作终生平均发作9次，平均每年次，平均每年0.5次次 青少年首次发作多为青少年首次发作多为D，连续数次转为，连续数次转为 M或或HM，成人首次发作，成人首次发作M与与D机会相似机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多频率则增多 间歇交替发作：间歇交替发作：MI-DI或或DI-MI 循环发作：循环发作：MDI，DMI，约占，约占25%快速循环发作（快速循环发作（RC）：自发或诱发）：自发或诱发转相及发作变频抗精神病药物治疗躁狂时可促转抗精神病药物治疗躁狂时可促转 向抑郁向抑郁 第一代者第一代者 第二代第二代
8、 者者 Hal.Hal.为为10.1%(12W)10.1%(12W)Olan.Olan.为为6.3%(12W)6.3%(12W)抗抑郁剂治疗双相抑郁（抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-DBP-D）时）时 可转为可转为M M、HMHM、MixedMixed及及RCRCGameGame等（等（20042004）报道单用）报道单用ADsADs治治 疗疗BPDBPD转躁为转躁为84.2%84.2%，（合用，（合用MSs MSs 时下降为时下降为31.6%31.6%）。循环频率增加）。循环频率增加25.6%25.6%，新发生的新发生的RCRC为为32.1%32.1%*Bottlender(2001)*Bott
9、lender(2001)报道报道158158例例BPIDBPID 单用单用TCAsTCAs转躁率转躁率82%82%，合用，合用MSsMSs则为则为58%58%，说明说明TCAsTCAs转躁率很高。转躁率很高。*各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI TCAsSNRI、NaSSASSRIsNaSSASSRIs丁胺苯丙丁胺苯丙 酮酮(Bupropion)(Bupropion)综合医院中的双相障碍美国：一项用心境障碍问卷（美国：一项用心境障碍问卷（MDQ）对综合医院候诊人群）对综合医院候诊人群（N=1157)进行的调查，结果显示进行的调查，结果显示:
10、MDQ的阳性率接近的阳性率接近10%阳性人群中有近阳性人群中有近1/3的人没有寻求过精神专科的帮助的人没有寻求过精神专科的帮助只有只有8.4%曾被诊断为双相抑郁曾被诊断为双相抑郁国内研究：国内研究：1项对综合医院心理门诊及会诊联络的患者进项对综合医院心理门诊及会诊联络的患者进行的大规模调查行的大规模调查，结果发现，结果发现:双相抑郁的比例为双相抑郁的比例为8%（102/1274）确诊率只有确诊率只有11.2%，漏诊和误诊率高达，漏诊和误诊率高达88.2%3 Das AK,JAMA,2005,293:956963.4 沈迪文等沈迪文等.精神医学精神医学杂志，志，2010，23(6):410-41
11、2.确诊率低，漏诊率和误诊率高确诊率低，漏诊率和误诊率高疾病负担疾病负担尽管近年来不断涌现的诸多治疗药物和治疗手段对双相障碍患者有所助益，但在患者康复过程中，仍存在种种障碍。这包括患者求治时间延长，医生正确诊断双相障碍的时间延长和治疗策略失误等。调查显示，40%的双相障碍患者在1年内复发，60%在2年内复发。自杀是双相障碍患者的巨大的威胁。文献报告，双相障碍患者中，约25%-50%会在患病后的某个时间有自杀企图，而15%-19%的患者最终自杀成功，与单相抑郁患者相当。2004年，认识并减轻抑郁症的社会经济负担（SEBoD）组织进行的调查显示，目前我国自杀率为23.23/10万，其中约40%由抑
12、郁障碍造成，因自杀每年造成的经济损失约为52亿元人民币，而美国因自杀导致的经济损失每年更高达54 亿美元。因此，不应忽视双相障碍带来的自杀风险。据世界卫生组织（WHO）的全球疾病负担（GDB）研究结果估计，双相障碍的疾病负担在各类疾病负担中排第11位，在精神障碍中排第2位（仅次于抑郁症）。迪赛瓦（Dilsaver）等（2011年）报告，2009年全美双相障碍造成的经济损失为151.0亿美元（直接损失30.7亿美元，间接损失120.3亿美元）。作者还强调，这些数字可能低估了双相障碍的真实损失，因为评估时未纳入全部双相谱系障碍患者，如阈下发作的病例。1999年有学者对美国约37万工人进行的调查显示
13、，健康缺勤或残疾导致的生产力损失占总生产力的29%，其中47%来自于精神障碍，负担比重最大的前3位医学因素为，双相障碍慢性维持期、抑郁症以及双相障碍抑郁发作。双相障碍的研究现状双相障碍的研究现状双相障碍的识别亟待加强以往普遍认为双相障碍的患病率为1.5%，目前认为高达6%最近美国一项流行病学研究报告双相障碍型、型和阈下双相障碍的终生患病率分别为1.0%、1.1%、和2.4%2011年由WHO组织的一项多国调查结果显示，我国深圳市双相障碍的终生患病率分别为型0.3%，型0.2%,非特异性双相障碍1.0%,总患病率1.5%双相型和双相型的概念双相型：必须符合躁狂发作诊断标准。躁狂发作可能先于轻躁狂
14、或抑郁发作，也可能发生于轻躁狂或抑郁发作之后。双相型：必须符合目前或既往轻躁狂发作标准及符合目前或既往抑郁发作标准。双相障碍的最严重形式为双相型障碍，终生患病率，一次躁狂发作即可诊断。双相型和环性心境则终生患病率为。双相障碍误诊的两大年代趋势20世纪80年代以前，误诊大多趋向于精神分裂症双相障碍与精神分裂症的关系传统观点认为精神分裂症和双相障碍分属不同的诊断类别，然而随着对其临床特征的了解和研究的深入，不仅发现这两类疾病存在部分交叉的临床症状，而且在发病年龄，性别分布和患病率上均存在很大相似性。越来越多的证据显示它们存在共同的分子生物学基础。如何鉴别双相障碍与精神分裂症双相障碍是以情感障碍表现
15、为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨或低落，伴随思维和行为改变，发作间歇期基本正常。而精神分裂症的表现是以特征性的幻觉，妄想，思维逻辑障碍等为主要表现，内心体验和环境不协调，发作间歇期多残留不同程度的社会功能缺损。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉，妄想，思维逻辑障碍等表现（即出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况），一般不单纯考虑双相障碍的诊断，应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病。双相障碍误诊的两大年代趋势20世纪80年代以来，误诊大多发生在双相抑郁和单相抑郁上欧美国家的资料显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，平均要经过8年才能得到确诊；现症双相障碍患者中，69%曾被误诊
16、为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质滥用等。误诊原因分析（一）对BPD概念认识上的差异：不仅造成流行病学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一。DSM-单相抑郁终生患病率男性为5%12%女性为10%25%双相抑郁为1.3%2.6%AKiskal认为：UPD：BPD=1：1双相抑郁约约 90%90%曾发生躁狂发作，也同样会出现抑郁发作曾发生躁狂发作，也同样会出现抑郁发作 1 1双相障碍人群中，超过双相障碍人群中，超过50%50%的人首次发作表现为抑郁发作的人首次发作表现为抑郁发作2 2抑郁发作通常持续长久，严重，致残性抑郁发作通常持续长久，严重，致残性双相抑郁发作的平均持续
17、时间要长于躁狂发作双相抑郁发作的平均持续时间要长于躁狂发作3 3超过超过 20%20%的双相抑郁发作具有慢性病程的双相抑郁发作具有慢性病程3 3 1.Goodwin FK,Jamison KR.Manic-Depressive Illness.Oxford University Press:New York,NY;1990.2.Roy-Byrne P,et al.Acta Psychiatr Scand Suppl.1985;317:1-34.3.Keller MB,et al.JAMA.1986;255:3138-3142.双相II型障碍的临床特征个人史和家族史个人史和家族史发作频率比较高，
18、特别是抑郁发作频率比较高，特别是抑郁自杀行为的危险性高自杀行为的危险性高心境不稳心境不稳有轻躁狂发作或终生环性心境障碍的病史有轻躁狂发作或终生环性心境障碍的病史合并症的发生率高合并症的发生率高(如：焦虑、物质滥用如：焦虑、物质滥用)外表吸引人或轻浮外表吸引人或轻浮个人情绪暴躁个人情绪暴躁亲属中双相亲属中双相IIII型障碍和心境障碍的危险性升高型障碍和心境障碍的危险性升高AkiskalH,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643HimmelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916PerugiG,etal.Psychiat
19、rClinNorthAm2002;25:713-737BenazziF.Psychopathology2001;34:81-84双相II型障碍的临床特征抑郁睡眠过多和饮食过多心境对立和摇摆焦虑性抑郁 无反应-睡眠过多(不典型)抑郁易激惹-易变的抑郁(边缘)抑郁性混合状态精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁产后抑郁发作AkiskalHS,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643;HimmelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916;PerugiG,etal.PsychClinNorthAm2002;25:713-7
20、37;BenazziF,Psychopathology2001;34:81-84;GellerB,etal.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1997;36:1168-1176;AkiskalHS,etal.JAffectDisord1983;5:115-128 药物诱发心境高涨应属于BPDAkiskal(1978)Akiskal(1978)发现药物诱发的发现药物诱发的HMHM，其后有自发，其后有自发 HM HM，应属，应属 于于BPIIBPIISultzerSultzer等（等（19891989）指出：药物诱发情绪高涨均属）指出：药物诱发情绪高涨均属BPDBPD，患者
21、常有患者常有BPBP家族史，家族史，HMHM的病期标准可少于的病期标准可少于4 4天天Akiskal(1977)Akiskal(1977)证实证实HMHM病期可为病期可为2 2天天WickWick和和Angst(1991)Angst(1991)研究发现研究发现HMHM可短至可短至1-31-3天天明确抑郁症家族史在BPD诊断中的意义有肯定的躁狂症家族史有三个以上一级亲属患抑郁症均有患BPI的危险(Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982)明确人格气质在BPD诊断中的意义具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为BPD（尤以药物诱发）具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特
22、征的抑郁是发展为BPD的指征(Akiskal等，1995；NIMH)混合性发作概念的扩展躁狂型混合状态：躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状抑郁型混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状，如说话迫切感、或意念飘忽或冲动性或性欲亢进等，见于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)误诊原因分析（二）首次发作为抑郁极易被误诊BPD患者以抑郁发作起病者人数10倍于以躁狂发作者，有人称此类抑郁为“假性单相抑郁”。大量回顾性研究发现最终诊断为双相障碍的患者中至少有60%过去有14个其他诊断（多为抑郁和焦虑障碍）并且从首次出现症状到明确诊断的平均时间长达九年。假单相软双相的概念目前为抑郁发作
23、且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作，但具备某些特征的抑郁障碍，这些特征可以预测，今后躁狂或轻躁狂发作，可以说是“抑郁”演变成双相障碍的过渡概念，也被称为“假单相”。在单相抑郁患者中，软双相约占10.7%28.4%软双相的临床特征软双相亚型主要包括：反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者情绪旺盛气质基础上的抑郁发作在环性情感气质基础上的抑郁发作恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者软双相的危险因素女性发病年龄较早有精力旺盛气质环性情感气质以及边缘型人格障碍有双相障碍、自杀、边缘性人格障碍等家族史病程发作较频繁、晨重夜轻等生物节律更明显抑郁发作表现混合性、非典型或激越型等软双相的诊断标准A.至少有一次抑郁发
24、作B.无自发性轻躁狂或躁狂发作C.以下两项之一加上D项目中至少两条，或者以下两项都存在加D项目中一条：1.一级亲属中有双相障碍的家族史；2.抗抑郁药引起过轻躁狂或躁狂发作。D.如果没有C项目，以下9条项目中至少有6条：1.精力旺盛型气质；2.目前的抑郁发作严重程度大于3分；3.每次短暂的抑郁发作时间少于3个月；4.非典型抑郁发作；5.精神病性抑郁发作；6.抑郁发作的首发年龄小于25岁；7.产后抑郁；8.抗抑郁药物疗效逐渐减弱；9.三种以上的抗抑郁药物治疗无效误诊原因分析（三）对轻躁狂或躁狂发作认识不足双相障碍患者中常见轻躁狂发作，尤其在双相型障碍患者中76%的患者有轻躁狂表现，但是多数患者认为
25、它是一种正常情绪，而拒绝寻求医学帮助。轻躁狂通常不易被发现轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂评分量表躁狂评分量表IDS-C,抑郁症状评价表抑郁症状评价表-临床医生评分表临床医生评分表轻躁狂的阳光面睡眠少动力足、精力旺非常自信工作动机增强社会活动增多体力活动增多计划多、想法多不害羞、不压抑比平常话多极端高兴的心境
26、、过度乐观玩笑和打闹多、笑声多思路快轻躁狂的黑暗面旅行多、开车鲁莽花钱多和/或乱购物愚蠢的商业行为或投资好冲动、不耐心注意力很容易被转移性欲增强、对性的兴趣增加喝咖啡和吸烟增多饮酒增多和吸毒误诊的原因分析(四)DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间但轻躁狂最多见的持续时间仅为13天患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状最常见的误诊是重性抑郁障碍30%50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍由于精神病合并症比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度BowdenCL.Psychi
27、atrServ2001;52:51-55轻躁狂的病程轻躁狂的病程CCMD-3 1周周ICD-10 数天数天DSM-IV 4天天DSM-5 2天天误诊的原因分析（五）对各种抗抑郁药治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别感困难。双相抑郁障碍的临床诊断临床诊断中存在的问题v诊断率过低中国：20世纪80年代前住院率只占1.2%6.5%(包括DD与BPD)，11%40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖(Lewis,2000)v误诊为单相抑郁40%BPD被
28、误诊为UPD(Lish 等，1994)37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，2000)非双相 vs 双相抑郁流行病学/共病非双相非双相双相双相起病年龄起病年龄 25301519发作次数发作次数 少少多多持续时间持续时间 较长较长较短较短家族史家族史较多非双相较多非双相较少心境障碍较少心境障碍较多双相较多双相较多心境障碍较多心境障碍共病共病惊恐发作较少惊恐发作较少,GAD惊恐发作较多惊恐发作较多,GADPersonal Communication:RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-56
29、9.Simon 2003Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.非双相 vs 双相障碍非双相抑郁非双相抑郁躯体性焦虑躯体性焦虑 食欲欠佳食欲欠佳躯体不适主诉较多躯体不适主诉较多易怒易怒双相抑郁双相抑郁精神性焦虑精神性焦虑疲劳疲劳 较少躯体不适主诉较少躯体不适主诉精神运动性迟滞精神运动性迟滞睡眠过度睡眠过度愤怒愤怒Bowden CL.J Affect Disord.2005;84:117-125.Mitchell PB,et al.J Clin Psychiatry.2001;62:212-216.Perlis RH,et al.J
30、Clin Psychiatry.2005;66:159-166.临床症状临床症状单相抑郁的自然病程1 1项芝加哥对首诊为单相抑郁的成年及青年住院患者项芝加哥对首诊为单相抑郁的成年及青年住院患者（N=74)N=74)的进行了的进行了1515年随访研究发现，年随访研究发现，15%15%的患者出现躁的患者出现躁狂发作，狂发作，26%26%出现轻躁狂发作，出现轻躁狂发作，40%40%发展为发展为双相障碍双相障碍 Goldberg JF et al.Risk for bipolar illness in patients initially hospitalized for unipolar depre
31、ssion.Am J Psychiatry,2001,158:1265-1270.2 5 8 11 15出院后随访年出院后随访年非双相 vs 双相抑郁 对治疗的反应 非双相非双相 双相双相抗抑郁疗效出现突然抗抑郁疗效出现突然NoYes早期缺乏疗效早期缺乏疗效NoYes激惹性增加激惹性增加/混合状态混合状态NoYesPersonal Communication:RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.March
32、and WR.Hosp Physician.2003;39:21-30.Geller B,Luby J.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1997;36:1168-1176.Akiskal HS,et al.J Affect Disord.1983;5:115-128.“单相抑郁”转为双相抑郁的线索发病早发病早产后抑郁产后抑郁季节性情绪变化季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏严重快感缺乏具有紧张症抑郁或具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁和精神病性抑郁双相障碍家族史双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史
33、抑郁发作复发史提高正确诊断的设想抑郁发作有下列情况时考虑抑郁发作有下列情况时考虑BPDBPD可能可能青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快有双相障碍家族史者有双相障碍家族史者有情感旺盛及环性情感气质者有情感旺盛及环性情感气质者抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤其是抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤其是轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解切接触者了解虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便作出正确诊断，进行合理治疗应重视，以便作出正确诊断，
34、进行合理治疗双相障碍诊断：心境障碍与精神障碍的重叠抑郁症抑郁症精神病精神病双相障碍双相障碍难治性抑郁症难治性抑郁症双相抑郁双相抑郁抑郁症伴精抑郁症伴精神病性症状神病性症状双相障碍范围杂乱双相障碍范围杂乱双相障碍的预后近期与远期预后近期复发率近期复发率1 1年内年内 50%50%5 5年内年内 90%90%远期预后远期预后反复发作反复发作 7095%7095%转慢性转慢性 10%10%自杀死亡自杀死亡 515%515%康复康复 15%15%1/3 BP-I1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害者有残缺症状及社会功能损害影响预后的因素诊断错误与延误诊断错误与延误治疗不当，尤以使用抗抑郁剂不当治
35、疗不当，尤以使用抗抑郁剂不当症状严重症状严重对心境稳定剂反应差对心境稳定剂反应差发作未完全缓解发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短发作时间过长，间歇期太短心境障碍患者自杀企图终生患病率(7 studies,n=2306)(7 studies,n=2306)自杀企图终生患病率自杀企图终生患病率 (%)(%)范围范围(%)(%)单相抑郁单相抑郁(n=1214)n=1214)12129 91919双相双相 I I型抑郁型抑郁(n=752)n=752)181810102424双相双相 IIII型抑郁型抑郁 (n=340)(n=340)272718185656Rihmer&Kiss.2002双相抑郁的
36、治疗原则治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物(除兴奋剂)均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的可作为增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双重性：有效、恶化双相抑郁的治疗原则单药治疗或联合治疗锂盐抗惊厥药物抗精神病药物（非典型抗精神病药）其它策略添加抗抑郁药物ECTAmerican Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder.Am J Psychiatry.2002;159(suppl):1-50.双相抑郁和抗抑
37、郁剂：通用指南避免单独使用抗抑郁剂避免单独使用抗抑郁剂给双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发的抑郁症患者，可使用最低有效剂量维持治疗一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂Frances AJ et al.J Clin Psychiatry.1998;59(suppl 4):73-79.Dantzler A,Osser DN.Psychiatr Ann.1999;29:270-284.双相双相双相双相II II型、型、型、型、“软双相软双相软双相软双相”和和和和“阈下双相阈下双相阈下双相阈下双相”双相障碍患双相障碍患双相障碍患双相障碍患者，使用抗抑郁药物使症状
38、缓解更快者，使用抗抑郁药物使症状缓解更快者，使用抗抑郁药物使症状缓解更快者，使用抗抑郁药物使症状缓解更快临床指南，专家共识或治疗规则推荐：临床指南，专家共识或治疗规则推荐：临床指南，专家共识或治疗规则推荐：临床指南，专家共识或治疗规则推荐：“推荐双相推荐双相推荐双相推荐双相II II型抑郁发作患者使用锂型抑郁发作患者使用锂型抑郁发作患者使用锂型抑郁发作患者使用锂 盐、拉莫三嗪、喹盐、拉莫三嗪、喹盐、拉莫三嗪、喹盐、拉莫三嗪、喹硫平或奥氮平的基础上加用硫平或奥氮平的基础上加用硫平或奥氮平的基础上加用硫平或奥氮平的基础上加用SSRIsSSRIs抗抑郁剂作为一线治抗抑郁剂作为一线治抗抑郁剂作为一线治
39、抗抑郁剂作为一线治疗疗疗疗”双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南方贻儒.上海精神医学.2011;23(3):172.方贻儒，汪作为.上海精神医学.2011;23(1):12-16.在美国精神病学会2013年年会上公布一项新研究显示，住院的双相障碍（BD）患者用抗抑郁药最好的结果就是无效，最差的结果则可能是对一些患者有害。美国罗德岛普罗维登斯市布朗大学的研究者们发现，用抗抑郁药治疗的患者与不用抗抑郁药治疗的患者再次住院率无差异。此外，他们还发现，在BD患者中，当控制共病焦虑时，一种抗抑郁药文拉法辛与再次住院率增加3倍相关。“该研究很好地自然调查了抗抑郁药在双相抑郁中的使用情况
40、，结果显示在在我们的医院样本中，抗抑郁药并没有益处。”主要研究者JessicaLynnWarner（医学博士）在接受Medscape医学新闻采访时说。“我们没有看到用抗抑郁药在保持患者不住院方面有任何益处，这一结果与文献报告结果是一致的。”她补充说。心境稳定剂治疗延误的后果更多自杀企图更多自杀企图更多心理社会功能损害更多心理社会功能损害 更多共病更多共病更多住院治疗时间更多住院治疗时间更多不合理治疗更多不合理治疗更多复发，周期加快更多复发，周期加快Goldberg JF,Ernst CL.J Clin Psychiatry.2002;63:985-991.如何防止双相抑郁误诊一.从双相抑郁的症
41、状特征方面鉴别25岁以前的早年发病者，年龄愈早，首发的抑郁是双相的可能性愈大，高峰在1519岁，特异性为68%，敏感性为71%；显著的心境不稳定，波动性大如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒、甚至狂暴等短暂发作（持续一到两天）多预示为双相抑郁，特异性为86%，敏感性为42%抑郁发作伴不典型特征：食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性症状，特异性为74%，敏感性为45%其中睡眠过多特异性为81%，敏感性为35%抑郁发作频繁，一年内四次或四次以上，发病急，缓解快，往往为双相抑郁如何防止双相抑郁误诊二.从双相抑郁的病史特征方面鉴别1.有抗抑郁剂所致躁狂史特异性为100%，敏
42、感性为32%，诊断价值100%2.有双相抑郁家族史，特别是躁狂发作家族史是双相抑郁的重要因素，特异性为98%敏感性为56%，诊断价值为94%。3.病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者又易于自然转躁或治疗转躁视为双相抑郁4.产后抑郁、季节性抑郁如何防止双相抑郁误诊5.边缘性人格障碍与双相障碍关系密切双相患者与边缘性人格障碍共患率是单相患者的8倍，全部边缘性人格障碍患者中有44%曾患双相型或双相型，如将抑郁所致轻躁狂考虑在内则上升为69%双相障碍的患者家族中有57.8%患单相抑郁，有41.9%患双相抑郁单相抑郁的家族中单相抑郁占54.5%双相占5.2%如何防止双相抑郁误诊三.从提高对躁狂发作的识别
43、方面鉴别1.轻躁狂只要持续23天就对双相抑郁具有诊断价值2.具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态70%为双相型抑郁，抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁AKiskal建议将其归入双相谱系障碍3.心境恶劣性躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等易误诊为激越性抑郁双相抑郁与单相抑郁鉴别点双相抑郁与单相抑郁鉴别点指征指征双相抑郁障碍双相抑郁障碍单相抑郁症单相抑郁症性别性别结论不一，双相障碍结论不一，双相障碍II型型/轻狂型、快速循环和混轻狂型、快速循环和混合发作，女性相对多见合发作，女性相对多见男女比例约男女比例约1:2年龄年龄
44、较早较早(25岁以前）岁以前）较晚较晚(中年多见中年多见)家族史家族史双相障碍家族史或有双相障碍家族史或有3个以上亲属患心境障碍个以上亲属患心境障碍双相障碍家族史少见双相障碍家族史少见起病形式起病形式起病较急起病较急起病较缓慢起病较缓慢病程病程病程较短病程较短(36个月个月)病程较长病程较长(312个月个月)复发复发反复发作较频繁反复发作较频繁(抑郁发作抑郁发作5次或以上次或以上)缓解期时间较长缓解期时间较长心境稳定性心境稳定性抑郁混合发作，缓解期仍表现心境不稳定和情感抑郁混合发作，缓解期仍表现心境不稳定和情感强烈气质强烈气质心境较稳定，尤其是缓解期心境较稳定，尤其是缓解期易激怒易激怒愤怒、敌
45、对多见，极端表现为冲动愤怒、敌对多见，极端表现为冲动较少见较少见激越激越精神运动性激越多见精神运动性激越多见精神运动性迟滞多见精神运动性迟滞多见思维形式障碍思维形式障碍思维竞赛思维竞赛/拥挤多见，主观感觉拥挤多见，主观感觉“不愉快不愉快”思维迟缓多见思维迟缓多见注意障碍注意障碍随境转移多见随境转移多见反应时间延长反应时间延长自杀自杀自杀观念和企图较多见自杀观念和企图较多见较少见，但易自杀成功较少见，但易自杀成功睡眠增加睡眠增加多见多见少见少见肥胖肥胖/体重增加体重增加多见多见少见少见80双相抑郁急性期治疗心境稳定剂心境稳定剂锂盐锂盐 丙戊酸盐丙戊酸盐卡马西平卡马西平心境稳定剂联合抗抑郁药心境稳
46、定剂联合抗抑郁药拉莫三嗪拉莫三嗪非典型抗精神病药非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平利培酮，奥氮平，喹硫平 齐哌西酮，阿立哌唑齐哌西酮，阿立哌唑2023/3/382双相抑郁药物治疗优选方案丙戊酸盐（或丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和和/或或n 用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗 MECT+LTG和和/或或n 用于治疗难治性用于治疗难治性BP及及RC，混合性，混合性n 缓解后间断给缓解后间断给ECT数次，稳定后停数次，稳定后停 ECT，以药物维持以药物维持 2023/3/3AKiskal对轻躁狂/躁狂发作的新定义1.不仅包括DSM-标准A中的情绪
47、高涨或易激惹，也包括活力/精力增加2.实验性的将躁狂发作的最低期限从四天缩短为一天3.删除了原诊断标准的所用排除标准（如抗抑郁药诱发的轻躁狂）因为这些排除标准剔除了可能有双相临床特征的患者。此定义来自对北非、欧洲、近东和远东5635名双相抑郁患者的大型研究，结论是具有良好效度，可使更多的单相抑郁发作患者诊断为双相型和双相型障碍，并且能更早更有效的诊断双相障碍关于轻躁狂病期标准的争论1.根据广泛的争论讨论和复习投稿，给DSM-5心境障碍委员会的已出版和未出版的文献的建议是保留诊断轻躁狂发作需要四天的时间，基本上使型双相情感障碍的诊断标准保持不变2.但DSM-5心境障碍委员会发现需要为23天持续时
48、间的特殊轻躁狂分类3.为此委员会建议形成双相NEC（即以前NOS）作为一个双相障碍的亚型定义和编码关于DSM-5中混合发作概念的修订1.双相情感障碍的频繁发作应该考虑是“混合型”，反之不频繁的发作则需要符合DSM-的标准（即同时存在完整的躁狂和抑郁综合症）2.根据此认识DSM-5心境障碍工作小组制定了一套标准使混合发作更具一致性，更符合流行病学研究3.工作组提出的“混合型”特别说明提示临床医生：完整的抑郁发作综合征发作时可以同时有两到三个躁狂/轻躁狂症状，并至少持续两到三天4.这些躁狂/轻躁狂症状仅限于不是潜在重叠于抑郁症状的躁狂/轻躁狂症状；双相抑郁发作常包括某些躁狂症状，双相抑郁发作中特异
49、性躁狂症状存在。美国NIMH提出单相抑郁症向双相障碍转变中的阈下轻躁狂症状即使不强烈，也可能发展为双相障碍。鉴别诊断鉴别诊断一一 脑器质性疾病脑器质性疾病明确的脑器质性疾病病史明确的脑器质性疾病病史有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障碍有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失发疾病好转，情感症状相应好转或消失体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变相应指标的改变既往无类似的发作史（如老年首发患者）既往无类似的发作史
50、（如老年首发患者）二二 躯体疾病躯体疾病可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病治疗药物也可诱发躁此外，某些躯体疾病治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作狂或抑郁发作三三 物质或酒精滥用所致精神障碍物质或酒精滥用所致精神障碍使用某种药物或其他精神活性物质、酒精使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，特别是混合发作症滥用后