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1、HIE诊断和治断和治疗maojian 围生期各种因素引起的围生期各种因素引起的缺氧缺氧和和/或或缺血缺血而导致而导致的胎儿和新生儿脑损伤的胎儿和新生儿脑损伤以窒息儿多见。重度脑病常致各种神经系统以窒息儿多见。重度脑病常致各种神经系统后遗症如后遗症如脑瘫、癫痫、智力低下、共济失调脑瘫、癫痫、智力低下、共济失调等等。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿最常见的病因之一是新生儿期后病残儿最常见的病因之一新生儿窒息在基层相对比较高，新生儿窒息在基层相对比较高，HIEHIE的诊断和治疗普遍关心的问题的诊断和治疗普遍关心的问题由于产科技术的提高，由于产
2、科技术的提高，产伤性颅内出血产伤性颅内出血逐渐逐渐减少，而围产期窒息所致的减少，而围产期窒息所致的HIE是足月儿脑损是足月儿脑损伤的最常见原因伤的最常见原因随着随着NICU的建立，高危儿、尤其是早产儿的建立，高危儿、尤其是早产儿的病死率明显下降，但足月儿因窒息所造成的的病死率明显下降，但足月儿因窒息所造成的脑瘫并未减少。脑瘫并未减少。1岁以下的脑瘫由围产期窒息岁以下的脑瘫由围产期窒息引起的占引起的占25%50%因此，防治窒息对减少围产期死亡及预防伤因此，防治窒息对减少围产期死亡及预防伤残具有重要意义残具有重要意义活产婴活产婴18002000万万/年年窒息窒息13.6%发生伤残发生伤残15.6%
3、30万万残疾儿童残疾儿童围产期窒息围产期窒息脑瘫脑瘫25%50%一、病因 围产期窒息围产期窒息（asphyxia）围产期发生的围产期发生的缺氧缺氧和（或）和（或）缺血缺血即为即为围产期窒息围产期窒息缺氧：缺氧：血供中氧含量减少；血供中氧含量减少；缺血：缺血：脑血流的灌注脑血流的灌注量减少量减少缺氧缺血互为因果缺氧缺血互为因果Apgar评分评分在诊断中的作用在诊断中的作用 HIE是是围围生生期期窒窒息息的的直直接接后后果果，围围生生期期窒窒息息是是HIE的的必必然然条件条件要判断是否存在要判断是否存在HIE，首先必须判断是否存在窒息，首先必须判断是否存在窒息国国内内新新生生儿儿窒窒息息的的诊诊断
4、断标标准准主主要要靠靠Apgar评评分分，即即生生后后评评分分03分为重度窒息，分为重度窒息，47分为轻度窒息分为轻度窒息国国际际标标准准则则为为低低Apgay评评分分(3分分)持持续续5min或或以以上上，同同时伴脐动脉血时伴脐动脉血pH5IU为增高）为增高）烯醇酶（烯醇酶（NSE）：）：12-72小时小时25 g,脑损害轻脑损害轻S-100蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时CSF或血或血中增加中增加1、3-12日日CT扫描不能完全反映扫描不能完全反映HIE的病理改变，需的病理改变，需要要1个月时复查；早产儿个月时复查；早产儿3-12日扫描不能明确脑损害日扫描不
5、能明确脑损害的存在，需要纠正胎龄的存在，需要纠正胎龄40周时评估周时评估2、不同胎龄的新生儿在脑、不同胎龄的新生儿在脑CT中可存在与发育有关的中可存在与发育有关的低密度现象：低密度现象：不成熟脑含水量高不成熟脑含水量高早产儿脑髓质化不完全早产儿脑髓质化不完全缺乏髓鞘形成缺乏髓鞘形成这些低密度区是一个正常的发育过程而非脑水肿表现这些低密度区是一个正常的发育过程而非脑水肿表现CT 扫描存在问题扫描存在问题五、治五、治 疗疗 HIE治疗的指导思想治疗的指导思想缺氧缺血后神经细胞死亡形式以凋亡为主缺氧缺血后神经细胞死亡形式以凋亡为主,严重缺氧严重缺氧缺血同时伴有坏死缺血同时伴有坏死,坏死进展快坏死进展
6、快,5天内即停止天内即停止,抓紧抓紧生后生后3天治疗对防止坏死最为重要天治疗对防止坏死最为重要凋亡进展慢凋亡进展慢,持续时间长持续时间长,是可逆的是可逆的,阻断凋亡可减少神阻断凋亡可减少神经后遗症经后遗症,应用护脑药是有理论基础的应用护脑药是有理论基础的HIE病理生理改变复杂病理生理改变复杂,治疗应是治疗应是综合综合性的性的神经细胞损伤后修复慢神经细胞损伤后修复慢,治疗应是治疗应是长期长期的的,尤其对重度尤其对重度HIE1、治疗原则、治疗原则及早治疗及早治疗(生后生后8小时内小时内,最多不超过最多不超过24小时小时)综合治疗综合治疗阶段性序贯治疗阶段性序贯治疗足够的疗程足够的疗程医务人员和家属
7、要树立信心医务人员和家属要树立信心2、出生后、出生后3天内的治疗天内的治疗生后生后3天内的治疗天内的治疗:主要针对机体主要针对机体内环境的稳定和对症治疗内环境的稳定和对症治疗主要内容主要内容:三项支持三项支持三项对症三项对症维持体温维持体温37C以下以下,绝对避免高温绝对避免高温,以免病情突然恶化以免病情突然恶化w三项支持疗法：维持正常血氧饱和度三项支持疗法：维持正常血氧饱和度 维持血压稳定维持血压稳定 维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值w三项对症处理：镇静止惊三项对症处理：镇静止惊 选选Luminal 脱水利尿降低颅内压脱水利尿降低颅内压 选选Lasix、甘露醇甘露醇 消除脑干症状消除脑干
8、症状 纳络酮纳络酮 维持血压维持血压多巴胺使用指针多巴胺使用指针1心音低钝，心率心音低钝，心率3秒秒4脉弱，血压正常或下降脉弱，血压正常或下降用量：心肌损害：用量：心肌损害：5g/kgmin，持续静脉滴注，休，持续静脉滴注，休克：克：1015g/kgmin维持血糖在正常偏高水平维持血糖在正常偏高水平葡萄糖摄入量为葡萄糖摄入量为1012g/kgd,输入速率输入速率5mg/kgmin,使血糖维持在正常范围的高值使血糖维持在正常范围的高值5.2mmol/L(90mg/dl)左右左右要求入院要求入院3天内应有血糖定时监测，及时调整输糖天内应有血糖定时监测，及时调整输糖速率，避免低血糖的产生速率，避免低
9、血糖的产生此外还需要监测血钠、钙、钾等此外还需要监测血钠、钙、钾等苯巴比妥钠为惊厥的首选药物苯巴比妥钠为惊厥的首选药物静脉注射后静脉注射后1/26h达高峰，达高峰，7天新生儿，半衰期天新生儿，半衰期120h,血浓度血浓度1030g/ml。与安定合用易抑制呼吸与安定合用易抑制呼吸用法：用法：负荷量负荷量1520mg/kg静脉注射或小壶给入，静脉注射或小壶给入，持续惊厥者在持续惊厥者在30分钟内可追加两次分钟内可追加两次5mg/kg,总量可总量可达达30mg/kg。维持量维持量5mg/kgd分两次静脉，一分两次静脉，一般使用般使用5天天甘露醇使用甘露醇使用缺氧存在血管渗透性增加时缺氧存在血管渗透性
10、增加时,甘露醇的注入可增甘露醇的注入可增加颅内水含量更使颅内压增高加颅内水含量更使颅内压增高,因此因此剂量不宜过大。剂量不宜过大。肾功损害者肾功损害者,用药适当延迟用药适当延迟,量减少量减少用法用法:0.5g/kg次，开始次，开始46一次一次,逐渐减量，逐渐减量，根据病情根据病情使用使用35天左右天左右注意控制液体量注意控制液体量3、出生后、出生后410天的治疗天的治疗410天的治疗天的治疗重点是促进神经细胞恢复能量代谢重点是促进神经细胞恢复能量代谢,修复或消除缺修复或消除缺氧缺血性脑损伤氧缺血性脑损伤要求要求:45天开始好转天开始好转,1周末明显好转周末明显好转方法方法:应用护脑药应用护脑药
11、,改善脑血流改善脑血流,清除氧自由基药物清除氧自由基药物（促进神经细胞代谢药物（脑活素、脑蛋白、复方丹促进神经细胞代谢药物（脑活素、脑蛋白、复方丹参注射液参注射液),高压氧高压氧4、出生后、出生后10天后的治疗天后的治疗1028天的治疗天的治疗目的目的:重度重度HIE需继续治疗以防止发生后遗症需继续治疗以防止发生后遗症,部分中度部分中度HIE需治疗至半个月需治疗至半个月方法方法:与上阶段同与上阶段同加强加强新生儿期干预新生儿期干预,如肢体按摩如肢体按摩,被动运动；注意营养被动运动；注意营养5、新生儿期后治疗、新生儿期后治疗对象：对象：重度重度HIE新生期治疗后神经症状未完全消失新生期治疗后神经
12、症状未完全消失,影像影像检查仍有异常；检查仍有异常；第第2 2、3 3月时不能直立抬头，手不灵活不月时不能直立抬头，手不灵活不会握物、足尖着地、肌张力异常及膝反射亢进、踝阵挛会握物、足尖着地、肌张力异常及膝反射亢进、踝阵挛阳性等异常体征阳性等异常体征治疗方法治疗方法:神经营养类药物神经营养类药物,护脑药；高压氧治疗护脑药；高压氧治疗加强功能训练加强功能训练,早期干预早期干预每月治疗每月治疗1015天天,直至直至6个月个月 6、早期干预、早期干预,功能训练功能训练通过各种刺激通过各种刺激,促进神经细胞功能恢复促进神经细胞功能恢复生后生后14天天,病情稳定好转病情稳定好转,便可开始功能训练便可开始
13、功能训练新生儿主要做新生儿主要做感觉刺激感觉刺激和和环境变更环境变更的刺激的刺激13月月:视觉听觉训练视觉听觉训练,肢体运动训练肢体运动训练水疗水疗,穴位按摩穴位按摩,运动体操运动体操46月：训练抬头月：训练抬头,翻身翻身,手指活动手指活动,给玩具玩给玩具玩训练与人交往训练与人交往根据发病机理、探索改善脑损害的药物根据发病机理、探索改善脑损害的药物7、治疗展望、治疗展望兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂自由基清除剂和拮抗剂自由基清除剂和拮抗剂钙道阻滞剂钙道阻滞剂 亚低温亚低温降低脑代谢降低脑代谢,保护受损神经细胞保护受损神经细胞近期疗效肯定近期疗效肯定,国外认为远期疗效不明显国外认为远期疗效
14、不明显,需继续需继续研究研究要求生后要求生后6小时内开始应用小时内开始应用,需特殊降温装置需特殊降温装置,推推广应用受到限制广应用受到限制选择性头部降温选择性头部降温选择性头部降温选择性头部降温将冷水通过循环管包裹头部将冷水通过循环管包裹头部（10oC），降温达），降温达72（48-72h)小时，躯干以辐射保暖小时，躯干以辐射保暖鼻咽温度降低到鼻咽温度降低到34.5oC(比比直肠低直肠低1.2oC)直肠温度直肠温度35.7-36.3oC神经干细胞移植神经干细胞移植近年来神经干细胞（近年来神经干细胞（neuralstemcells,NSCS）移植治疗缺血缺氧性脑损伤的实验研究已见报道移植治疗缺血
15、缺氧性脑损伤的实验研究已见报道特别在特别在成年动物神经干细胞移植的研究已有较长时成年动物神经干细胞移植的研究已有较长时间，并取得成绩间，并取得成绩栾佐等，解放军海军总医院栾佐等，解放军海军总医院可能导致预后不良的因素可能导致预后不良的因素可能导致预后不良的因素可能导致预后不良的因素重度窒息经抢救重度窒息经抢救20min20min以上以上,才有自主呼吸才有自主呼吸重度重度HIE,HIE,深度昏迷深度昏迷,肢体呈松软状态肢体呈松软状态,并有脑干症状并有脑干症状(中枢中枢性呼衰和眼球症状性呼衰和眼球症状)频繁惊厥发作频繁惊厥发作,药物不能控制药物不能控制生后生后3434周复查周复查CT,CT,可见脑
16、软化灶可见脑软化灶,脑萎缩脑萎缩,脑室扩大脑室扩大,基底基底节病变节病变生后生后1414天天,NBNA,NBNA评分评分3030六、预六、预 后后 对新生儿窒息的诊断标准应重视对新生儿窒息的诊断标准应重视ApgarApgar评分，即评分，即1 min31 min3分，并延续至分，并延续至5 min5 min；和；和(或或)出生时脐动脉血气出生时脐动脉血气pH7pH70000。相对。相对来说，中国很多医生常仅凭来说，中国很多医生常仅凭ApgarApgar评分评分1min31min3分即诊断为重度分即诊断为重度窒息，是不严谨的窒息，是不严谨的 对对HIEHIE的诊、断要重视有神经系统表现的证据，避免将低的诊、断要重视有神经系统表现的证据，避免将低ApgarApgar评分或窒息等同于评分或窒息等同于HIEHIE 对中重度对中重度HIEHIE新生儿实施各种形式的亚低温是较可行和有新生儿实施各种形式的亚低温是较可行和有前途的治疗方法前途的治疗方法 目前多种神经保护药物或神经再生的治疗方法尚属实验目前多种神经保护药物或神经再生的治疗方法尚属实验阶段，应慎重阶段，应慎重总总结结谢谢观赏谢谢观赏