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1、多发肋骨骨折血气胸多发肋骨骨折血气胸重症医学科基本资料n姓名 魏发全 床位 ICU-12床n性别 男 年龄 63岁 n入院诊断：双侧多发肋骨骨折、血气胸型呼衰病史n现病史：患者 魏发全 男性，63岁 因“胸部被牛顶伤6小时伴胸闷，气憋”于2016年3月19日入院，门诊CT示：左肺尖肺大泡，左侧胸腔积液，双侧部分肋骨骨折，右侧胸背部皮下气肿，右肾囊肿。n既往史：1997年在兰州医院行“阑尾切除术”术后恢复良好。查体n查体：神志清 精神差 痛苦病容 入室时nT：36度 nHR：101次/分 nR：22次/分 nBP：100/80mmHg专科查体n专科查体：右侧胸壁肿胀，双侧呼吸音减弱，胸廓挤压（+
2、），双肺叩诊呈鼓音，双肺闻及明显湿罗音辅助检查n（CT，胸部正侧位）n2016年3月19日：右侧多发性肋骨骨折伴右侧液气胸形成，左侧第8-9肋骨折n2016年3月21日 双侧多发肋骨骨折，右下肺渗出性病变，右下肺膨胀不全待查除外，右肺硬结造，双侧少量胸腔积液n2016年3月23日:右下肺炎症较前吸收，右侧胸腔积液较前减少，治疗后复查n2016年3月25日:右下肺炎症较前吸收，双侧少量胸腔积液较前减少初步诊断n1、急性闭合型胸部损伤n2、双侧多发肋骨骨折n3、右侧血气胸n4、左侧胸腔积液n5、双肺挫伤n6、右侧胸背部皮下积气多发肋骨骨折肋骨骨折常见于低4-7肋，因其长而薄，最易于骨折；【病因和病
3、理】n1、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，n骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气n胸、血胸、或血气胸。n2、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前n后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中n部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线n断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。n3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果.n4、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致n肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质n疏松患者。胸壁软化区的反常呼吸运动多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨多
4、根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸反常呼吸常见并发症n血胸n气胸血气胸血气胸定义n因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称为外伤性血气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨
5、折时常发生气胸，多合并血胸。胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（3501500ml）有明显失血性休克症状、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀分类n根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气胸分为以下三类。n闭合性气胸 n开放性气胸 n张力性气胸 n闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，
6、故对呼吸回流影响可较轻 n开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩 n张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭 连枷胸 n
7、多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。临床表现临床表现n闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于，可无明显体征。肺压缩大于，伤侧 呼吸运动减弱，气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。临床表现临床表现n开放性
8、气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚至紫绀或休克。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。临床表现临床表现n张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。体征：烦燥不安，紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。辅助检查n1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如针栓退出为张力性气胸；n2.胸部线检查可了解气
9、胸量的大小、肺萎陷压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体，在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸伴有血胸，在直立位线片中可见到液平。小量气胸在平卧位线片中，可不显示气胸，而在立位呼气末时，线片中气胸最容易显示。治疗原则治疗原则n.闭合性气胸：如肺压缩小于，无明显症状者，可不予处理，鼓励病人作膨肺动作，积气周后可自行吸收。若肺压缩大于，先自患侧二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染。治疗原则治疗原则n应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气
10、胸。当病情基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和。治疗原则治疗原则n张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。n如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查处理。n合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。胸腔闭式引流
11、术的观察及护理胸腔闭式引流术的观察及护理n胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不当，极易造成致命的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重要。胸腔闭式引流管安放位置：n积气：由于气体多向上聚集，宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。积液：液体密度大汇聚在胸膜腔下部，一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。属于高风险导管。妥善固定：n将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人时须将引流管用双钳夹管，防止发生引流管衔接处滑脱，
12、气体返流；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。保证有效引流：n密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一，检查引流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约4cm6cm，表示引流管通畅。n挤捏引流管 n咳嗽有利引流 n体位引流 密切观察记录引流液的量和形状：n正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式引流术后，开始引流出1000
13、ml1500ml血液或随后每小时引流量达200ml300ml，颜色为鲜红色或暗红色，性质转为粘稠，易凝为进行性血胸，若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能，若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸，出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。发现异常及时处理：n水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落，应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，报告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻璃管水柱随呼吸无波动
14、，病人出现气急、呼吸困难，引流管无折叠、扭曲和受压，表示引流管被血凝块堵塞，失去引流作用，立即挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。拔管护理：n24h48h内水柱停止波动，无气液体排出，或24h引流量少于50ml，经X线片检查肺膨胀良好，已无残腔，即可拔除引流管。协助医生拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线，以防气体进入胸腔，拔管后注意观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出血、皮下气肿等，如有上述情况及时处理。辅助检查辅 助 检 查 WBC(3.5-9.5)109/L中性粒细胞百分率%（40-75）红细
15、胞（4.3-5.8）血小板（70-300）钾（3.5-5.3）钠（137-147）氯（99-110）3月19日25.4223.255.241113月22日10.399.573.84574.0713298.03月24日11.9710.753.72723.6213296.43月26日14.5413.053.961133.57144107.23月28日12.6511.163.821534.1谷草转氨酶（9-50）2124谷丙转氨酶（9-50）1723血红蛋白（15-40）122118127122呼吸机条件 模式模式参数参数 Fio2Fio2（%）F(F(次次/分分)PiPi（cmH2ocmH2o）P
16、EEP(cmH2oPEEP(cmH2o)第第1 1天天A/CA/C5050141412126 6第第2 2天天A/CA/C5050121210106 6第第3 3天天A/CA/C5050121214145 5第第4 4天天A/CA/C5050121214148 8第第5 5天天A/CA/C4545121212128 8第第6 6天天A/CA/C6060121213138 8第第9 9天天SPONTSPONT505012126 6护理诊断/问题n气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口疼痛等有关n体液不足 与损伤、失血过多有关n疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关n躯体移动障碍 与躯体
17、受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关n潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等护理措施-气体交换受损n体位：病情允许后取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。n保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物及呕吐物等。n及时建立人工气道，机械通气+高频吸氧，每天进行有效评估及时拔除插管。n加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。n及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。n做好引流管的护理护理措施-体液不足n尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量及白蛋白。n纠正酸碱平衡失调，及时监测血气
18、变化，根据结果进行相应处理。n观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。n及时观察胸腔闭式引流液的量、色、性状，异常明显是及时汇报医生，及时做出处理n做好相关辅助检查，积极处理原发病，必要时做好术前准备。护理措施-疼痛n病情允许下，保持舒适的体位。翻身时注意动作轻柔。n遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，如：芬太尼、力月西等减轻病人痛苦。n当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人用双手按压患侧，以减轻咳嗽时的疼痛。护理措施-躯体移动障碍 n保持病人舒适体位。协助翻身拍背，每2小时1次。n做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。n病人躁动时，适当使用床栏、约束带，以防坠床。n补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。