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1、危危险性分析方法性分析方法主要内容主要内容v第一节第一节 系统安全分析方法系统安全分析方法1、危险预知活动、危险预知活动2、鱼刺图分析、鱼刺图分析3、安全检查表、安全检查表4、故障类型影响分析、故障类型影响分析5、预先危险分析、预先危险分析6、危险与可操作分析、危险与可操作分析7、事件树分析、事件树分析v第二节第二节 事故树分析事故树分析2 重重 点：点：了解危险预知活动、鱼刺图、安全检查表、预先危险性分了解危险预知活动、鱼刺图、安全检查表、预先危险性分了解危险预知活动、鱼刺图、安全检查表、预先危险性分了解危险预知活动、鱼刺图、安全检查表、预先危险性分析、故障类型及影响分析、危险性与可操作性、
2、事件树研究析、故障类型及影响分析、危险性与可操作性、事件树研究析、故障类型及影响分析、危险性与可操作性、事件树研究析、故障类型及影响分析、危险性与可操作性、事件树研究的含义；掌握安全检查表的分类及编制；掌握鱼刺图的编制；的含义；掌握安全检查表的分类及编制；掌握鱼刺图的编制；的含义；掌握安全检查表的分类及编制；掌握鱼刺图的编制；的含义；掌握安全检查表的分类及编制；掌握鱼刺图的编制；掌握危险性的识别原理，理解掌握危险性等级划分标准和确掌握危险性的识别原理，理解掌握危险性等级划分标准和确掌握危险性的识别原理，理解掌握危险性等级划分标准和确掌握危险性的识别原理，理解掌握危险性等级划分标准和确定的方法，
3、掌握危险性控制的方法；理解危险性与可操作性定的方法，掌握危险性控制的方法；理解危险性与可操作性定的方法，掌握危险性控制的方法；理解危险性与可操作性定的方法，掌握危险性控制的方法；理解危险性与可操作性研究的基本原理及分析程序；掌握事件树的绘制及计算。研究的基本原理及分析程序；掌握事件树的绘制及计算。研究的基本原理及分析程序；掌握事件树的绘制及计算。研究的基本原理及分析程序；掌握事件树的绘制及计算。4一、危险预知活动一、危险预知活动v-危险源辨识、评价与预控应用危险源辨识、评价与预控应用第一节：系统安全分析方法第一节：系统安全分析方法1、危险预知活动的基本概念、危险预知活动的基本概念v针对生产（施
4、工）现场的特点和作业的全过程，针对生产（施工）现场的特点和作业的全过程，以以作业班组作业班组为基本组织形式而开展的一项查找生为基本组织形式而开展的一项查找生产（施工）过程中的危险因素，制定防范措施的产（施工）过程中的危险因素，制定防范措施的安全活动，目的是控制作业过程中的危险，预测安全活动，目的是控制作业过程中的危险，预测和预防可能发生的事故。和预防可能发生的事故。52 2、危险预知活动的主要内容、危险预知活动的主要内容 v 1 1）发现危险的因素）发现危险的因素v 2 2）确定重要的危险因素）确定重要的危险因素v 3 3）制定对策）制定对策v 4 4）确定目标和立即实施的对策）确定目标和立即
5、实施的对策。3 3、危险预知活动的实施、危险预知活动的实施v危险预知类似于解放军作战前的诸葛亮会，发动群众危险预知类似于解放军作战前的诸葛亮会，发动群众讨论敌情，研究作战方案，克敌致胜。讨论敌情，研究作战方案，克敌致胜。v 1）由活动小组找出危险的因素）由活动小组找出危险的因素v 2）确定重要的危险因素）确定重要的危险因素v 3）制定对策）制定对策v 4）确定目标和立即实施的对策）确定目标和立即实施的对策。v 流程如图流程如图 P46，4-14、危险预知活动的基本步骤、危险预知活动的基本步骤v1由班组长针对当班生产任务由班组长针对当班生产任务划分作业小组划分作业小组，指派工作，指派工作能力强的
6、担任作业指挥（小组长）；能力强的担任作业指挥（小组长）；v2作业指挥（小组长）组织作业人员，到作业现场作业指挥（小组长）组织作业人员，到作业现场开展开展危险预知活动危险预知活动；v3作业指挥（小组长）向作业人员介绍工作任务及程序，作业指挥（小组长）向作业人员介绍工作任务及程序，采取有效的方法调动作业小组参与人员针对工作内容及程采取有效的方法调动作业小组参与人员针对工作内容及程序，序，查找或预测可能存在的危险因素查找或预测可能存在的危险因素。8v4作业人员应结合各自工作内容、范围，有针对性地作业人员应结合各自工作内容、范围，有针对性地挖挖掘危险因素掘危险因素，并提出相应的，并提出相应的防范措施防
7、范措施；v5作业指挥（小组长）将收集到的危险因素及其对应的作业指挥（小组长）将收集到的危险因素及其对应的防范措施，防范措施，整理记录整理记录在危险预知活动表上。在危险预知活动表上。v6.根据防范对策，对作业程序进行根据防范对策，对作业程序进行修正修正；v7.修正的作业程序、对策要对所有作业人员进行一次修正的作业程序、对策要对所有作业人员进行一次复复述述，得到确认后方可开始作业，得到确认后方可开始作业94、危险预知活动的基本步骤、危险预知活动的基本步骤 5、举例举例:使用移动式吊车进行起吊作业使用移动式吊车进行起吊作业10基本步骤基本步骤1v第一步第一步 作业指挥者在作业指挥者在危险预知活动表危
8、险预知活动表中填写作业中填写作业日期、作业内容、作业指挥者姓名、工人数量等。日期、作业内容、作业指挥者姓名、工人数量等。11危险预知活动表危险预知活动表1作业内容作业内容起吊作业起吊作业时时 间间X月月X日日序号序号作业程序作业程序有什么危险有什么危险我们怎样做（对策）我们怎样做（对策）单位单位作业指挥作业指挥 X X X作业者作业者 4 名名基本步骤基本步骤2v第二步（第二步（明示作业程序明示作业程序）作业小组长向作业人员）作业小组长向作业人员介绍作业内容及作业程序，并将主要作业程序填介绍作业内容及作业程序，并将主要作业程序填入表中作业程序一栏入表中作业程序一栏13危险预知活动表危险预知活动
9、表2作业内容作业内容起吊作业起吊作业时时 间间X月月X日日序号序号作业程序作业程序有什么危险有什么危险我们怎样做（对策）我们怎样做（对策）1呼叫吊车呼叫吊车2绑挂吊物绑挂吊物3起吊起吊4回转回转5到指定地点到指定地点放下放下单位单位作业指挥作业指挥 X X X作业者作业者 4 名名基本步骤基本步骤3v第三步（第三步（找出重要危险因素找出重要危险因素）全员预想每个作业步）全员预想每个作业步骤中存在的危险因素，找出重要的危险因素，并填骤中存在的危险因素，找出重要的危险因素，并填入活动表中。入活动表中。v-危险辨识危险辨识15危险预知活动表危险预知活动表3作业内容作业内容起吊作业起吊作业时时 间间X
10、月月X日日序号序号作业程序作业程序有什么危险有什么危险我们怎样做（对策）我们怎样做（对策）1呼叫吊车呼叫吊车吊车调头易伤人吊车调头易伤人吊车行走碰撞周围人和物吊车行走碰撞周围人和物2绑挂吊物绑挂吊物吊物绑挂不牢坠落吊物绑挂不牢坠落 3起吊起吊钢丝绳张紧夹伤手钢丝绳张紧夹伤手吊物滑落伤人吊物滑落伤人4回转回转吊物坠落伤人吊物坠落伤人5到指定地到指定地点放下点放下吊物挤伤脚吊物挤伤脚单位单位作业指挥作业指挥 X X X作业者作业者 4 名名16基本步骤基本步骤4v第四步（第四步（提出对策提出对策）集中全员意见，对找出的危险因）集中全员意见，对找出的危险因素，提出素，提出大家能够实施大家能够实施的防
11、范措施（对策），用的防范措施（对策），用“谁谁干什么干什么”填入对策栏中填入对策栏中-预控措施预控措施 v使用动宾结果，说明为避免危险而使用动宾结果，说明为避免危险而“做什么做什么”；避免；避免使用使用“严格严格”、“加强加强”、“小心小心”等等“成辞成辞”；17危险预知活动表危险预知活动表4作作 业业 内内 容容起吊作业起吊作业时时 间间X月月X日日序号序号作业程序作业程序有什么危险有什么危险我们怎样做（对策）我们怎样做（对策）1呼叫吊车呼叫吊车吊车调头易伤人吊车调头易伤人吊车行走碰撞周围人和物吊车行走碰撞周围人和物(甲甲)确认吊车作业场地确认吊车作业场地(乙乙)将吊车引导到安全位置。将吊车
12、引导到安全位置。做无关人员禁入措施做无关人员禁入措施2绑挂吊物绑挂吊物吊物绑挂不牢坠落吊物绑挂不牢坠落(丙丙)吊具安全检查确认，吊具安全检查确认，(乙乙)确认绑挂方法正确确认绑挂方法正确3起吊起吊钢丝绳张紧夹伤手钢丝绳张紧夹伤手吊物滑落伤人吊物滑落伤人(丙丙)吊钩、钢丝绳安全确认吊钩、钢丝绳安全确认(全员全员)禁止站在吊物下方禁止站在吊物下方4回转回转吊物坠落伤人吊物坠落伤人(全员全员)禁止站在吊物下方禁止站在吊物下方5到指定地点放到指定地点放下下吊物挤伤脚吊物挤伤脚(乙乙)配合吊车正确放下吊物。配合吊车正确放下吊物。(丁丁)着地点的安全确认着地点的安全确认单单 位位作业指挥作业指挥 X X
13、X作业者作业者 4 名名基本步骤基本步骤5、6v第五步第五步 研究研究修正第二步的作业程序和第四步的对策修正第二步的作业程序和第四步的对策，在对危险因素采取的防范措施进行确认后，根据作在对危险因素采取的防范措施进行确认后，根据作业程序和对策的前后关系，业程序和对策的前后关系，将实施顺序在表中标出将实施顺序在表中标出来来。v第六步（第六步（作业程序复习作业程序复习）全员对第五步已经调整、）全员对第五步已经调整、修正的作业程序和对策进行一次大声复述。修正的作业程序和对策进行一次大声复述。19危险预知活动表危险预知活动表5、6作作 业业 内内 容容起吊作业起吊作业时时 间间X月月X日日序号序号作业程
14、序作业程序有什么危险有什么危险我们怎样做（对策）我们怎样做（对策）1呼叫吊车呼叫吊车吊车调头易伤人吊车调头易伤人吊车行走碰撞周围人和物吊车行走碰撞周围人和物(甲甲)确认吊车作业场地确认吊车作业场地(乙乙)将吊车引导到安全位置。将吊车引导到安全位置。做无关人员禁入措施做无关人员禁入措施2绑挂吊物绑挂吊物吊物绑挂不牢坠落吊物绑挂不牢坠落(丙丙)吊具安全检查确认，吊具安全检查确认，(乙乙)确认绑挂方法正确确认绑挂方法正确3起吊起吊钢丝绳张紧夹伤手钢丝绳张紧夹伤手吊物滑落伤人吊物滑落伤人(丙丙)吊钩、钢丝绳安全确认吊钩、钢丝绳安全确认(全员全员)禁止站在吊物下方禁止站在吊物下方4回转回转吊物坠落伤人吊
15、物坠落伤人(全员全员)禁止站在吊物下方禁止站在吊物下方5到指定地点到指定地点放下放下吊物挤伤脚吊物挤伤脚(乙乙)配合吊车正确放下吊物。配合吊车正确放下吊物。(丁丁)着地点的安全确认着地点的安全确认单单 位位作业指挥作业指挥 X X X作业者作业者 4 名名基本步骤基本步骤7v第七步（第七步（确定行动目标确定行动目标）在第四步的对策中，研究）在第四步的对策中，研究全员必须实施的重要事项，决定行动目标全员必须实施的重要事项，决定行动目标。-风风险评估险评估v(行动目标用行动目标用表示。表示。随着作业推进，行动目标发生随着作业推进，行动目标发生变化，要让大家都知道变化，要让大家都知道)21危险预知活
16、动表危险预知活动表7作作 业业 内内 容容起吊作业起吊作业时时 间间X月月X日日序号序号作业程序作业程序有什么危险有什么危险我们怎样做（对策）我们怎样做（对策）1呼叫吊车呼叫吊车吊车调头易伤人吊车调头易伤人吊车行走碰撞周围人和物吊车行走碰撞周围人和物(甲甲)确认吊车作业场地确认吊车作业场地(乙乙)将吊车引导到安全位置。将吊车引导到安全位置。做无关人员禁入措施做无关人员禁入措施2绑挂吊物绑挂吊物吊物绑挂不牢坠落吊物绑挂不牢坠落(丙丙)吊具安全检查确认，吊具安全检查确认，(乙乙)确认绑挂方法正确确认绑挂方法正确3起吊起吊钢丝绳张紧夹伤手钢丝绳张紧夹伤手吊物滑落伤人吊物滑落伤人(丙丙)吊钩、钢丝绳安
17、全确认吊钩、钢丝绳安全确认(全员全员)禁止站在吊物下方禁止站在吊物下方4回转回转吊物坠落伤人吊物坠落伤人(全员全员)禁止站在吊物下方禁止站在吊物下方5到指定地到指定地点放下点放下吊物挤伤脚吊物挤伤脚(乙乙)配合吊车正确放下吊物。配合吊车正确放下吊物。(丁丁)着地点的安全确认着地点的安全确认单单 位位作业指挥作业指挥 X X X作业者作业者 4 名名基本步骤基本步骤8、9v第八步第八步 把第八步修正的作业程序与第七步决定的行把第八步修正的作业程序与第七步决定的行动目标组合起来，全员进行大声呼喊。动目标组合起来，全员进行大声呼喊。（时、做时、做什么，如吊车起吊（回转）时，（全员）禁止走入吊什么，如
18、吊车起吊（回转）时，（全员）禁止走入吊车下）车下）v第九步第九步 在作业中，具体实施每一行动之前，要对第在作业中，具体实施每一行动之前，要对第五步对策栏中设定的安全措施，使用五步对策栏中设定的安全措施，使用“指差呼称（手指差呼称（手指呼喊）指呼喊）”确认之后，再进行作业确认之后，再进行作业。23 二、鱼刺图二、鱼刺图Fish-bone chart analysisFish-bone chart analysisv鱼刺图分析鱼刺图分析，是用鱼刺状线条和简明文字表示事，是用鱼刺状线条和简明文字表示事故发生的可能原因，从中找出各原因的本质属性故发生的可能原因，从中找出各原因的本质属性和彼此关系的过程
19、。和彼此关系的过程。v又称因果分析图、因果图、特性图或树枝图。又称因果分析图、因果图、特性图或树枝图。v使复杂的原因系统化、条理化。使复杂的原因系统化、条理化。2023/3/3251、基本概念、基本概念2 2、鱼刺图的结构和内容、鱼刺图的结构和内容v 鱼刺图的结构如下图，包括鱼刺图的结构如下图，包括3 3部分部分v1 1）结果结果，指事故的类别或后果，指事故的类别或后果v2 2）原因原因，指引起事故的影响因素，指引起事故的影响因素v3 3）支干支干，结果与原因，原因与小原因之间的箭头，结果与原因，原因与小原因之间的箭头结果结果要因要因要因要因要因要因要因要因主干主干2023/3/327 鱼刺图
20、是由鱼刺图是由原因和结果原因和结果两部分构成。一般情况下，两部分构成。一般情况下，可从可从人的不安全行为人的不安全行为（安全管理、设计者、操作者等安全管理、设计者、操作者等）和和物质条件构成的不安全状态物质条件构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良设备缺陷、环境不良等等）两大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，一）两大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，一层一层深入分析，则可得到。层一层深入分析，则可得到。3 3、绘制方法、绘制方法2023/3/3283 3、绘制方法、绘制方法鱼刺图示意图鱼刺图示意图特定问题或事故特定问题或事故大枝，因素分类项目，如大枝，因素分类项目，如安全管理、操作者、环境等
21、安全管理、操作者、环境等针对结果，分析原因针对结果，分析原因先主后次，层层深入先主后次，层层深入事件发展方向事件发展方向3 3、绘制方法、绘制方法2023/3/330u（1 1）确定要分析的某个）确定要分析的某个特定问题或事故特定问题或事故，写在图的右边，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端；画出主干，箭头指向右端；u（2 2）确定）确定造成事故的因素造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、分类项目，如安全管理、操作者、材料、方法、环境等并画大枝；材料、方法、环境等并画大枝；u（3 3）将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故）将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故的原因，一
22、个原因画出一枝，文字记在中枝线的上下；的原因，一个原因画出一枝，文字记在中枝线的上下；u（4 4）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；u（5 5）确定鱼刺图中的）确定鱼刺图中的主要原因主要原因，并标上符号，作为重点控，并标上符号，作为重点控制对象；制对象；u（6 6）注明鱼刺图的名称。）注明鱼刺图的名称。4 4、鱼刺图分析步骤、鱼刺图分析步骤5 5、鱼刺图作图的注意事项、鱼刺图作图的注意事项v鱼刺图分析要求全面罗列原因，层层剖析，分清主鱼刺图分析要求全面罗列原因，层层剖析，分清主次，按逻辑关系作图，切忌只是罗列表面现象。注次，按逻辑关系作图，切忌只
23、是罗列表面现象。注意事项有：意事项有：v1 1）集思广益集思广益v2 2）细致具体细致具体v3 3）确定主次确定主次v4 4）此方法也可以用来对某台设备或某项工艺进行事）此方法也可以用来对某台设备或某项工艺进行事故预先分析，以消除隐患。故预先分析，以消除隐患。312023/3/332案例分析大连大连“7.16”爆炸漏油事爆炸漏油事故故基本情况基本情况管目标管目标7 7 7 7月月月月16161616日晚日晚日晚日晚18181818时许，大连市大连新港附近中石油的一时许，大连市大连新港附近中石油的一时许，大连市大连新港附近中石油的一时许，大连市大连新港附近中石油的一条输油管道发生爆炸起火。到当晚
24、条输油管道发生爆炸起火。到当晚条输油管道发生爆炸起火。到当晚条输油管道发生爆炸起火。到当晚23232323时时时时30303030分记者发稿分记者发稿分记者发稿分记者发稿时，火势得到初步控制。时，火势得到初步控制。时，火势得到初步控制。时，火势得到初步控制。基本情况基本情况-900mm管道爆炸管道爆炸管目标管目标7 7 7 7月月月月17171717日凌晨，大连市新港附近输油管道爆炸引发的另一日凌晨，大连市新港附近输油管道爆炸引发的另一日凌晨，大连市新港附近输油管道爆炸引发的另一日凌晨，大连市新港附近输油管道爆炸引发的另一条条条条700700700700毫米管道发生大火。毫米管道发生大火。毫米
25、管道发生大火。毫米管道发生大火。基本情况基本情况-700mm管道爆炸管道爆炸36管目标管目标基本情况基本情况-着火现场着火现场消防队员在灭火现场消防队员在灭火现场 38管目标管目标7 7月月1717日，消防队员在火灾现场查看火势。日，消防队员在火灾现场查看火势。39管目标管目标7 7月月1717日，消防队员在火灾现场扑火。日，消防队员在火灾现场扑火。40管目标管目标7 7 7 7月月月月17171717日，火势已基本扑灭。当日日，火势已基本扑灭。当日日，火势已基本扑灭。当日日，火势已基本扑灭。当日10101010时，大连市政府召开新闻发时，大连市政府召开新闻发时，大连市政府召开新闻发时，大连市
26、政府召开新闻发布会，宣布大连新港输油管道爆炸现场储油罐的所有阀门全部关布会，宣布大连新港输油管道爆炸现场储油罐的所有阀门全部关布会，宣布大连新港输油管道爆炸现场储油罐的所有阀门全部关布会，宣布大连新港输油管道爆炸现场储油罐的所有阀门全部关闭，火势基本扑灭，事故未造成人员伤亡。闭，火势基本扑灭，事故未造成人员伤亡。闭，火势基本扑灭，事故未造成人员伤亡。闭，火势基本扑灭，事故未造成人员伤亡。基本情况基本情况41管目标管目标大连新港输油管道爆炸后海面上大片的油污大连新港输油管道爆炸后海面上大片的油污大连新港输油管道爆炸后海面上大片的油污大连新港输油管道爆炸后海面上大片的油污（7 7 7 7月月月月1
27、7171717日摄）日摄）日摄）日摄）基本情况基本情况-受污染的海面受污染的海面42管目标管目标 7 7月月1717日，海上清污作业。日，海上清污作业。管目标管目标一、事故单位基本情况一、事故单位基本情况 国际储运公司是中国石油大连中石油国际事业公司国际储运公司是中国石油大连中石油国际事业公司（80%80%股份）与大连港股份公司（股份）与大连港股份公司（20%20%股份）的合资企业，成股份）的合资企业，成立于立于20052005年年9 9月，注册资金月，注册资金1 1亿元人民币。国际储运公司原油亿元人民币。国际储运公司原油罐区的日常运营和检维修工作由中国石油天然气股份有限公罐区的日常运营和检维
28、修工作由中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司负责。国际储运公司原油罐区内建有司大连石化分公司负责。国际储运公司原油罐区内建有2020个个储罐，库存能力储罐，库存能力185185万立方米；周边还有其他单位大量原油万立方米；周边还有其他单位大量原油罐区、成品油罐区和液体化工产品罐区，储存原油、成品油、罐区、成品油罐区和液体化工产品罐区，储存原油、成品油、苯、甲苯等危险化学品。苯、甲苯等危险化学品。安监总局、公安部关于安监总局、公安部关于“716”输油管道爆炸火灾事故情况的通输油管道爆炸火灾事故情况的通报报 管目标管目标二、事故简要经过二、事故简要经过 事故当天，新加坡太平洋石油公司所属事故当天
29、，新加坡太平洋石油公司所属3030万吨万吨“宇宙宝石宇宙宝石”油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油。份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油。中油燃料油股份有限公司中油燃料油股份有限公司委托委托天津辉盛达石化技术有限公天津辉盛达石化技术有限公司司（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。辉盛达公司辉盛达公司安排安排上海祥诚商品检验技术服务有限公司上海祥诚商品检验技术服务有限公司大连大连分公司（以下简称祥诚公司）在国际储运公司原油罐
30、区输油管分公司（以下简称祥诚公司）在国际储运公司原油罐区输油管道上进行现场作业。所添加的原油脱硫剂由辉盛达公司生产。道上进行现场作业。所添加的原油脱硫剂由辉盛达公司生产。安监总局、公安部关于安监总局、公安部关于“716”输输油管道爆炸火灾事故情况的通报油管道爆炸火灾事故情况的通报 管目标管目标三、事故简要经过：三、事故简要经过：7 7月月1515日日1515时时3030分左右，分左右，“宇宙宝石宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油，卸油作业在两条输油管道同时进行。区卸油，卸油作业在两条输油管道同时进行。2020时左右，祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油
31、罐区内一条时左右，祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油罐区内一条输输油管道（内径油管道（内径0.90.9米）上的排空阀米）上的排空阀，向输油管道中注入脱硫剂。，向输油管道中注入脱硫剂。7 7月月1616日日1313时左右，时左右，油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停止油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停止。1818时左右，在注入了时左右，在注入了8888立方米脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管立方米脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。路和泵进行冲洗。1818时时8 8分左右，分左右，靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆炸靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆
32、炸，引发火，引发火灾，造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和灾，造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏电力系统损坏和大量原和大量原油泄漏。事故导致油泄漏。事故导致储罐阀门无法及时关闭储罐阀门无法及时关闭，火灾不断扩大。原油顺地下管沟，火灾不断扩大。原油顺地下管沟流淌，形成地面流淌火，火势蔓延。流淌，形成地面流淌火，火势蔓延。事故造成事故造成103103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，部分原油号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，部分原油流入附近海域。流入附近海域。安监总局、公安部关于安监总局、公安部关于“716”输输油管道爆炸火灾事故情况的通报油管道爆炸火灾事
33、故情况的通报 46管目标管目标四、事故原因初步分析：四、事故原因初步分析：经初步分析，此次事故原因是：经初步分析，此次事故原因是：在在“宇宙宝石宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。事故具体原原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。因正在进一步调查分析中。这起事故虽未造成人员伤亡，但大火持续燃烧这起事故虽未造成人员伤亡，但大火持续燃烧1515个小个小时，事故现场设备管道损毁严重，时，事故
34、现场设备管道损毁严重，周边海域受到污染，社周边海域受到污染，社会影响重大会影响重大，教训极为深刻。，教训极为深刻。安监总局、公安部关于安监总局、公安部关于“716”输油管道爆炸火灾事故情况的通报输油管道爆炸火灾事故情况的通报 47管目标管目标五、事故暴露出以下主要问题：五、事故暴露出以下主要问题：一是事故单位对所加入一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险，没有对加注作业进行风险辨识，辨识，没有制定安全作业规程没有制定安全作业规程。三是原油
35、接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂没有及时通知停止加剂作业作业，事故单位，事故单位对承包商现场作业疏于管理对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。，现场监护不力。四是事故造成四是事故造成电力系统损坏电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。闭。另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象环生
36、的重要因素。象环生的重要因素。安监总局、公安部关于安监总局、公安部关于“716”输油管道爆炸火灾事故情况的通报输油管道爆炸火灾事故情况的通报 48管目标管目标六、深刻吸取事故教训，切实加强危险化学品各环节安全生产工作六、深刻吸取事故教训，切实加强危险化学品各环节安全生产工作 （一）严格港口接卸油过程的安全管理，确保接卸油过程安全。（一）严格港口接卸油过程的安全管理，确保接卸油过程安全。一要切实加强港口接卸油作业的安全管理。一要切实加强港口接卸油作业的安全管理。要制定接卸油作业各方协调调要制定接卸油作业各方协调调度制度，明确接卸油作业信息传递的流程和责任，严格制定接卸油安全操作规度制度，明确接卸
37、油作业信息传递的流程和责任，严格制定接卸油安全操作规程。程。二要加强对接卸油过程中采用新工艺、新技术、新材料、新设备的安全论二要加强对接卸油过程中采用新工艺、新技术、新材料、新设备的安全论证和安全管理。证和安全管理。各有关企业、单位要立即对接卸油过程加入添加剂作业进行一各有关企业、单位要立即对接卸油过程加入添加剂作业进行一次全面排查。凡加入有氧化剂成份添加剂的要立即停止作业。接卸油过程中一次全面排查。凡加入有氧化剂成份添加剂的要立即停止作业。接卸油过程中一般不应同时进行其他作业，确实需要在接卸油过程中加入添加剂或进行其他作般不应同时进行其他作业，确实需要在接卸油过程中加入添加剂或进行其他作业的
38、，要对加入添加剂及其加入方法等有关作业进行认真科学的安全论证，全业的，要对加入添加剂及其加入方法等有关作业进行认真科学的安全论证，全面辨识可能出现的安全风险，采取有针对性的防范措施，与罐区保持有足够的面辨识可能出现的安全风险，采取有针对性的防范措施，与罐区保持有足够的安全距离，确保安全。加剂装置必须由取得相应资质的单位设计、制造、施工。安全距离，确保安全。加剂装置必须由取得相应资质的单位设计、制造、施工。三要加强对承包商和特殊作业安全管理，坚决杜绝三要加强对承包商和特殊作业安全管理，坚决杜绝“三违三违”现象。现象。接卸油接卸油过程环节多、涉及单位多，稍有不慎就会导致安全事故。要强化作业现场的安
39、过程环节多、涉及单位多，稍有不慎就会导致安全事故。要强化作业现场的安全管理，尤其要加强对承包商的管理，严禁以包代管、包而不管。要加强对特全管理，尤其要加强对承包商的管理，严禁以包代管、包而不管。要加强对特殊作业人员的安全生产教育和培训，使其掌握相关的安全规章制度和安全操作殊作业人员的安全生产教育和培训，使其掌握相关的安全规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识和安全操作技能，确保安全生产。规程，具备必要的安全生产知识和安全操作技能，确保安全生产。安监总局、公安部关于安监总局、公安部关于“716”输输油管道爆炸火灾事故情况的通报油管道爆炸火灾事故情况的通报 管目标管目标 （二）持续开展隐患
40、排查治理工作，加强危险化学品生产、经营、运输、使（二）持续开展隐患排查治理工作，加强危险化学品生产、经营、运输、使用等各个环节安全管理与监督，进一步建立健全危险化学品从业单位事故隐患排用等各个环节安全管理与监督，进一步建立健全危险化学品从业单位事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作。查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作。严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实五落实”。对重大隐患。对重大隐患要实行挂牌督办，跟踪落实。要实行挂牌督办，跟踪落实。当前，正值高温雷雨季节，容易发生危险化学品事故。各地要加强危险化学当前，正值高
41、温雷雨季节，容易发生危险化学品事故。各地要加强危险化学品安全生产监管工作，督促有关企业进一步加强对危险化学品生产、储存设施的品安全生产监管工作，督促有关企业进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控，安全监控，特别是加强危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任，强化措施，特别是加强危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任，强化措施，保证安全生产。保证安全生产。（三）深刻吸取事故教训，合理规划危险化学品生产储存布局。各地、各有（三）深刻吸取事故教训，合理规划危险化学品生产储存布局。各地、各有关部门和单位要深刻吸取此次事故教训，认真做好大型危险化学品储存基地和化关部门和单位要深刻吸取此
42、次事故教训，认真做好大型危险化学品储存基地和化工园区（集中区）的安全发展规划，合理规划危险化学品生产储存布局，严格审工园区（集中区）的安全发展规划，合理规划危险化学品生产储存布局，严格审查涉及易燃易爆、剧毒等危险化学品生产储存建设项目。同时，要组织开展已建查涉及易燃易爆、剧毒等危险化学品生产储存建设项目。同时，要组织开展已建成基地和园区（集中区）的区域安全论证和风险评估工作，预防和控制潜在的生成基地和园区（集中区）的区域安全论证和风险评估工作，预防和控制潜在的生产安全事故，确保危险化学品生产和储存安全。产安全事故，确保危险化学品生产和储存安全。安监总局、公安部关于安监总局、公安部关于“716”
43、输输油管道爆炸火灾事故情况的通报油管道爆炸火灾事故情况的通报 50管目标管目标 （四）切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力。（四）切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力。要加强对危险化学品生产厂区和储罐区消防设施的检查，进一步改进管道、储要加强对危险化学品生产厂区和储罐区消防设施的检查，进一步改进管道、储罐等设施的阀门系统，确保事故发生后能够有效关闭；进一步加强应急管理，罐等设施的阀门系统，确保事故发生后能够有效关闭；进一步加强应急管理，加强专兼职救援队伍建设，组织开展专项训练，健全完善应急预案，定期开展加强专兼职救援队伍建设，组织开展专项训练，健全完善应
44、急预案，定期开展应急演练；加强政府、部门与企业间的应急协调联动机制建设，确保预案衔接、应急演练；加强政府、部门与企业间的应急协调联动机制建设，确保预案衔接、队伍联动、资源共享；加大投入，加强应急装备建设，提高应对重特大、复杂队伍联动、资源共享；加大投入，加强应急装备建设，提高应对重特大、复杂事故的能力。事故的能力。各类危险化学品从业单位要认真研究分析本单位重大危险源情况，建立健各类危险化学品从业单位要认真研究分析本单位重大危险源情况，建立健全重大危险源档案，加强监控和管理，建立科学有效的监控系统，确保一旦发全重大危险源档案，加强监控和管理，建立科学有效的监控系统，确保一旦发生险情，能够迅速响应
45、、快速处置。与此同时，要加强应急值守，完善应急物生险情，能够迅速响应、快速处置。与此同时，要加强应急值守，完善应急物资储备，扎扎实实做好应急管理各项基础工作，切实提高应急管理水平。资储备，扎扎实实做好应急管理各项基础工作，切实提高应急管理水平。安监总局、公安部关于安监总局、公安部关于“716”输输油管道爆炸火灾事故情况的通报油管道爆炸火灾事故情况的通报 大连大连“7.16”爆炸漏油事故爆炸漏油事故51危险源辨识危险源辨识鱼刺图（鱼刺图（1）输油管爆炸输油管爆炸输油管爆炸输油管爆炸起火事故起火事故起火事故起火事故管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷人的缺陷人的缺陷人的缺陷人的缺陷环境缺陷环境缺陷环境
46、缺陷环境缺陷物的缺陷物的缺陷物的缺陷物的缺陷危险源辨识危险源辨识鱼刺图鱼刺图52人的缺陷人的缺陷人的缺陷人的缺陷指挥失误指挥失误现场监督不力现场监督不力缺乏专业知识缺乏专业知识盲目自信盲目自信危险源辨识危险源辨识鱼刺图鱼刺图正好管道压力低了，正好管道压力低了，继续加剂。继续加剂。53输油管爆炸输油管爆炸输油管爆炸输油管爆炸起火事故起火事故起火事故起火事故管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷环境缺陷环境缺陷环境缺陷环境缺陷物的缺陷物的缺陷人的缺陷人的缺陷指挥失误指挥失误现场监护不力现场监护不力缺乏专业知识缺乏专业知识盲目自信盲目自信危险源辨识危险源辨识鱼刺图鱼刺图54物的缺陷物的缺陷物的缺陷物的缺陷
47、管壁逐渐变薄管壁逐渐变薄罐内多为高硫油罐内多为高硫油卸油后未采取处理措施卸油后未采取处理措施原油脱硫剂不可靠原油脱硫剂不可靠配方由一见习教授提供配方由一见习教授提供添加使用未经审核添加使用未经审核阀门无法关闭阀门无法关闭泵房配电室泵房配电室被被损坏损坏大型储罐集中布置大型储罐集中布置危险源辨识鱼刺图管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷环境缺陷环境缺陷环境缺陷环境缺陷人的缺陷人的缺陷人的缺陷人的缺陷指挥失误指挥失误现场监护不力现场监护不力缺乏专业知识缺乏专业知识盲目自信盲目自信泵房配电室泵房配电室被被损坏损坏物的缺陷物的缺陷物的缺陷物的缺陷管壁逐渐变薄管壁逐渐变薄罐内多为高硫油罐内多为高硫油卸油后未
48、采取卸油后未采取处理措施处理措施原油脱硫剂不可靠原油脱硫剂不可靠配方由一配方由一见习教授提供见习教授提供添加使用未审核添加使用未审核阀门无法关闭阀门无法关闭大型储罐集中布置大型储罐集中布置输油管爆炸输油管爆炸输油管爆炸输油管爆炸起火事故起火事故起火事故起火事故危险源辨识危险源辨识鱼刺图鱼刺图56l“HD”剂分解加速剂分解加速l爆炸放热爆炸放热l光照，刺激光照，刺激l空气中粉尘等无机物空气中粉尘等无机物，环境缺陷环境缺陷l南风南风,火势威胁火势威胁其它可燃物其它可燃物危险源辨识危险源辨识鱼刺图鱼刺图5758l高压、混合气体高压、混合气体爆炸爆炸lHDHD剂剂爆炸放热，爆炸放热，生成氧气生成氧气l
49、热量、氧气支持可燃热量、氧气支持可燃物燃烧物燃烧l可燃物燃烧可燃物燃烧放热放热l剧烈爆剧烈爆炸炸+光照光照刺激刺激l粉尘、烟粉尘、烟雾等无机雾等无机物催化物催化HDHD剂剂危险源辨识危险源辨识l“HD”剂分解加速剂分解加速l爆炸放热爆炸放热l光照，刺激光照，刺激l空气中粉尘等无机物空气中粉尘等无机物，环境缺陷环境缺陷l南风南风,火势威胁火势威胁其它可燃物其它可燃物危险源辨识危险源辨识鱼刺图鱼刺图59l输油管爆炸l起火事故l l管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷l人的缺陷l指挥失误指挥失误l现场监护不力现场监护不力l缺乏专业知识l盲目自信危险源辨识危险源辨识鱼刺图鱼刺图60l港方安全管理存在漏洞港
50、方安全管理存在漏洞l原油布局过密原油布局过密船方，港方信息不对称船方，港方信息不对称管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷l指挥协调不利指挥协调不利,管管理混乱理混乱危险源辨识鱼刺图6162作业链混乱作业链混乱，l港方安全管理存在漏洞港方安全管理存在漏洞l原油布局过密原油布局过密船方，港方信息不对称船方，港方信息不对称管理缺陷管理缺陷l操作人员无安全意识操作人员无安全意识l加剂方违规管理加剂方违规管理l指挥协调不利指挥协调不利,管理混乱管理混乱危险源辨识危险源辨识鱼刺图鱼刺图63l输油管爆炸输油管爆炸l起火事故起火事故l人的缺陷l指挥失误指挥失误l现场监护不力现场监护不力l缺乏专业知识l盲目自信l物