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1、重症哮喘最新治疗进展仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的审批编号：审批编号：224309.022224309.022本次幻灯内容主要来源?ERS候任主席候任主席 2014GINA关于哮喘阶梯治疗的更新首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SAB
2、A或低剂量ICS/福莫特罗STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位1、2014GINA重症哮喘有什么治疗进展?重症哮喘相关指南简介治疗进展 药物 支气管热成形术 减肥手术重症哮喘有什么治疗进展?重症哮喘相关指南简介治疗进展 药物 支气管热成形术 减肥手术2、Eur Respir J 2014;43:343373 重症哮喘指过去一年需要GINA45级治疗（高剂量ICS加LABA或白三烯调节剂或茶碱）的哮喘，或使用全身性激素的时间超过50%以防止成为“未控制”的哮喘，或者尽管上述治疗，仍“未控制”的哮喘。2、E
3、ur Respir J 2014;43:343373ERS/ATS对重症哮喘的定义“未控制”哮喘的定义满足以下任何一条，或当高剂量ICS或全身性激素（或其它生物制剂）减量，已控制的哮喘出现恶化时可诊断：症状控制症状控制较差差：ACQ 持续大于1.5，ACT小于20（或GINA定义的未控制）；频繁繁严重急性重急性发作作：前一年2次或以上连续使用全身性激素（每次使用3天以上）；严重急性重急性发作作：前一年至少1次住院、入住ICU或需要机械通气；气流受限气流受限：适当的支气管扩张剂停止使用后FEV1仍然低于80%预计值（FEV1/FVC降低为低于正常值下限）。2、Eur Respir J 2014;
4、43:343373全球共识(WHO)三种类型的重症哮喘:1.未经治疗的重症哮喘 2.难以控制的重症哮喘3.重症难治性哮喘（a型 b型）3、J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.未经治疗的未经治疗的重症哮喘重症哮喘 难以控制的重难以控制的重症哮喘：合并症哮喘：合并症、吸入技术、症、吸入技术、依从性依从性重症难治重症难治性哮喘性哮喘（a b）3、J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.临临床床重重症症哮哮喘喘管管理理流流程程图图3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.未经治疗的重症
5、哮喘重症哮喘（ISAAC 研究）4、Lai et al Thorax 2009:64;476-48313-14岁人群中重症哮喘的患病率岁人群中重症哮喘的患病率Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms Phase Three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood哮喘患者住院率哮喘患者住院率入组该研究的患者数入组该研究的患者数发放含有发放含有ICS单方或者复方的机构数单方或者复方的机构数ICS及其联合制剂与哮喘住院率和
6、医疗费用5、ERJ 2010;35:5155216、BMC Public Health 2007,7:82免费向巴西重症哮喘患者提供吸入型糖皮质激素（ICS）及其联合制剂后住院率和医疗费用显著下降难以控制的哮喘合并症吸入技术依从性3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.ERS/ATS对重症哮喘的诊断步骤第一步 确诊哮喘并指出混杂因素第二步 确认患者已接受高剂量标准药物治疗第三步 评估哮喘是否得到控制未控制哮喘/难以控制的重症哮喘的常见原因依从性差吸入技术未掌握环境因素：过敏原、吸烟不正确诊断严重合并症1、GINA2014重症难治性哮喘3、J Allerg
7、y Clin Immunol2010;126:926-38.重症难治性哮喘占所有哮喘的一小部分重症哮喘重症哮喘17.4%所有成人哮喘所有成人哮喘重症难重症难治性哮治性哮喘喘3.6%来自作者Elisabeth Bel原创，幻灯由ERS网站下载，下载网址http:/www.erseducation.org/search/quicksearch.aspxHekking et al:正在投稿中2、Eur Respir J 2014;43:343373重症哮喘有什么治疗进展?重症哮喘相关指南简介治疗进展 药物 支气管热成形术 减肥手术重症哮喘有什么治疗进展?重症哮喘相关指南简介治疗进展 药物 支气管热成
8、形术 减肥手术重症哮喘异质性疾病-从表型到内型Clinical&Experimental Allergy,42,650658Th2样和非Th2样表型8、Nat Med.2012 May 4;18(5):716-25重症哮喘重症哮喘重症哮喘重症哮喘 嗜酸性粒细胞炎症嗜酸性粒细胞炎症非嗜酸性粒细胞炎症非嗜酸性粒细胞炎症唾液唾液 eos 2%血液血液 eos 300 x 10E6/L嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性哮喘9、Am J Respir Crit Care Med Vol 160.pp 1001100810、Respirology(2006)11,5461不同哮喘表型的临床特征和治疗反应8、Na
9、t Med.2012 May 4;18(5):716-25哮喘的病理生理机制11、Nat Rev Drug Discov.2012 Dec;11(12):958-7212、Ann Allergy Asthma Immunol 112(2014)108e115主要的免疫通路和分子靶向药物不同类型哮喘的可能有效疗法关键靶点重点药物/期别嗜酸性粒细胞哮喘/TH2样哮喘 IgEOmalizumab（上市）IL5、IL-5RMepolizumab（PH3）、Reslizumab（PH3）Benralizumab（PH3）IL13Tralokiumab（PH2）、Anrukinzumab（PH2）Lebr
10、ikizumab（PH2）IL-4/IL-4RAltrakincept（PH2）、AMG-317（PH2）Dupilumab（PH2）、Pitrakinra（PH2）TSLPMEDI-9929（PH2）非嗜酸性粒细胞哮喘/非TH2样哮喘 TNFEtanercept（PH2）、infliximab（PH2）IL-17brodalumab（PH2）、secukinumab（PH2）CXCR2SCH527123（PH2）AZ 产品12、Ann Allergy Asthma Immunol 112(2014)108e11513、Rodrigo GJ et al.Chest 2011;139:28-35
11、Th2通路的靶向治疗Omalizumab（抗IgE）治疗中重度过敏性哮喘Omalizumab patients showed a decreased risk of asthma exacerbations.Data indicate that the efficacy of add-on omalizumab in patients with moderate to severe allergic asthma is accompanied by an acceptable safety profile.0168244032048Time(weeks)Patients without exa
12、cerbation(%)20406080100FENO 19.5 ppb62%reduction(p0.001)14、Hanania et al.AJRCCM 2013;187:804-811Th2通路的靶向治疗Omalizumab（抗IgE）ERS/ATS对Omalizumab 的推荐 对成人和儿童的过敏性哮喘患者，可以尝 试用奥马珠单抗治疗 成人：有条件的推荐，低证据等级 儿童：有条件的推荐，极低证据等级2、Eur Respir J 2014;43:343373Th2通路的靶向治疗 lebrikizumab（抗 IL-13）在骨膜素增高组，与治疗前比较，24周治疗后能改善重症哮喘患者的FE
13、V1及急性发作 15、N Engl J Med.2011:365:1088-98P=0.02P=0.03P=0.6124周FEV1改善（%）重度急性发作减少（%）骨膜素高组11.167骨膜素低组5.02916、N Engl J Med 2013;368:2455-66.Th2通路的靶向治疗 Dupilumab（抗 IL-4R）治疗后重症哮喘患者的急性发作显著减少嗜酸性粒细胞通路靶向药物Mepolizumab（抗IL-5）能够减少重症哮喘患者的急性发作次数17、Lancet 2012;380:651-9p00001p=00005p00001嗜酸性粒细胞通路靶向药物Reslizumab（抗IL-5
14、）能够改善重症哮喘患者的生活质量及FEV118、Am J Respir Crit Care Med Vol 184.pp 11251132,2011不同信号通路抑制剂的分子标记物和不同的临床作用19、Ann Am Thorac Soc 2013;10:S143-9新的分子靶向药物对于急性发作的疗效优于其他指标中性粒细胞哮喘SCH527123（CXCR2拮抗剂）可减少重症哮喘患者的血、痰中性粒细胞20、Clin Exp Allergy 2012;42:1097-1103血中性粒细胞：第血中性粒细胞：第5周恢复正常周恢复正常痰中性粒细胞痰中性粒细胞P=0.03中性粒细胞哮喘大环内酯类可以减少血嗜酸
15、性粒细胞计数200/ml的重症哮喘患者的急性发作21、the AZISAST study：Thorax 2013;68:322-9p=0.682p=0.013blood eosinophilia 200/ml无急性发作的患者比例无急性发作的患者比例无急性发作的患者比例无急性发作的患者比例ERS/ATS对大环内酯类的推荐 对重症哮喘的成人或儿童不推荐使用 大环内酯类抗菌素来治疗哮喘 有条件的推荐，极低证据等级2、Eur Respir J 2014;43:343373重症哮喘有什么治疗进展?重症哮喘相关指南简介治疗进展 药物 支气管热成形术 减肥手术支气管热成形术用于难治性哮喘的支气管热成形术假手
16、术假手术支气管热成形术支气管热成形术22、Cochrane Database Syst Rev.2014;3:CD009910；AJRCCM 2010;181:116124BT in subjects with severe asthma improves asthma specific quality of life with a reduction in severe exacerbations in the post treatment period.急急性性加加重重病病人人比比例例每每年年每每人人急急性性加加重重发发生生次次数数急急诊诊访访视视病病人人比比例例每每年年每每人人急急诊诊访
17、访视视次次数数23、J Allergy Clin Immunol 2013;132:1295-302支气管热成形术的5年预后ERS/ATS对支气管热成形术的推荐 支气管热成形术只能用于机构审查委员会 批准的独立的全国登记性试验或临床试验 强烈推荐，极低证据等级2、Eur Respir J 2014;43:343373重症哮喘有什么治疗进展?重症哮喘相关指南简介治疗进展 药物 支气管热成形术 减肥手术肥胖相关哮喘的发病机理及患者特征24、J Appl Physiol.2010;108:729-34 减肥手术对肥胖哮喘患者的效果减少哮喘病人缓解和控制用药25、Obes Surg 2011;21:2
18、00-6.患患者者比比例例P 0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.055P=0.835重症哮喘重症哮喘重症哮喘重症哮喘嗜酸性粒细胞炎症嗜酸性粒细胞炎症非嗜酸性粒细胞炎症非嗜酸性粒细胞炎症过敏性过敏性哮喘哮喘“天生的天生的”哮喘哮喘肥胖肥胖重度气道重度气道高反应高反应减肥手术减肥手术 受体激受体激动剂 噻托溴托溴铵热热成形术成形术抗抗-IgEIL-4/IL-13口服类固口服类固醇、抗醇、抗 IL-5痰中性粒痰中性粒细胞增多细胞增多大环内大环内酯类酯类未来治疗方向：依据哮喘表型的治疗来自作者Elisabeth Bel原创，幻灯由ERS网站下载，下载网址http:/www.ers-education.org/search/quicksearch.aspx总结三种类型的重症哮喘:未治疗的、难以控制的和重症难治性哮喘；重症难治性哮喘只占所有哮喘的一小部分(3.6%)；未来哮喘治疗的方向为依据哮喘表型的治疗，其中嗜酸性粒细胞哮喘/TH2样哮喘的药物治疗进展较快；支气管热成形术和减肥手术在重症哮喘的治疗中也发挥着一定作用。来自作者Elisabeth Bel、Ian Pavord原创，幻灯由ERS网站下载下载网址http:/www.erseducation.org/search/quicksearch.aspx感谢聆听！