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1、正确填报首页数据正确填报首页数据正确填报首页数据首页项目填写要求首页填报典型问题案例分析新形势下首页填报面临的挑战首页项目填写规范医疗付费方式医疗付费方式健康卡号健康卡号第第N N次住院次住院病案号病案号 年龄年龄新生儿情况填写新生儿情况填写出生地出生地 籍贯籍贯身份证号身份证号职业职业 婚姻婚姻 现住址现住址 户口地址户口地址 工作单位及地址工作单位及地址 联系人联系人“关系关系”入院途径入院途径 转科科别转科科别 实际住院天数实际住院天数 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 A AB BC CD D疾病诊断填写顺序严重疾病在前，轻微疾病在后严重疾病在前，轻微疾病在后243主要治疗疾病在前，未治疾
2、病及陈旧性情况在后主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后1本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于复杂疾病，病因在前，症状在后对于复杂疾病，病因在前，症状在后1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。The diagnosis established after study to be chieflyresponsible for occasioning the patients episode of carein hospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established aft
3、er study to be chiefly responsiblefor occasioning the admission of the patient to the hospital forcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码和报告官方指南.*.1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。The diagnosis established after study to be chieflyresponsible for occasioning the patients episode o
4、f carein hospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsiblefor occasioning the admission of the patient to the hospital forcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码和报告官方指南.*.1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。The diagnosis established after study
5、to be chieflyresponsible for occasioning the patients episode of carein hospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsiblefor occasioning the admission of the patient to the hospital forcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码和报告官方指南.*.*.患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断是
6、主要诊断是DRGs分组最基础数据分组最基础数据2、主要诊断一般应该是：1消耗医疗资源最多对患者健康危害最大住院时间最长23.*.*.主要诊断选择 消耗医疗资源最多的疾病消耗医疗资源最多的疾病 诊断：双膝骨性关节炎诊断：双膝骨性关节炎 左股骨头坏死左股骨头坏死 手术：人工左髋关节置换术手术：人工左髋关节置换术 主要诊断：左股骨头坏死主要诊断：左股骨头坏死.*.主要诊断选择 对患者健康危害最大的疾病对患者健康危害最大的疾病 患者因患者因急性急性穿孔性阑尾炎住院治疗，行阑尾穿孔性阑尾炎住院治疗，行阑尾切除术，术后切除术，术后2天出现急性前壁心梗，行天出现急性前壁心梗，行PCI治疗，治疗，2周后治愈出
7、院（急诊术后周后治愈出院（急诊术后和择期手和择期手术之前术之前出现的并发症，消耗更大、更严重的出现的并发症，消耗更大、更严重的允许作为主诊）允许作为主诊）主要诊断：急性前壁心肌梗死主要诊断：急性前壁心肌梗死.*.主要诊断选择 住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病 患者因急性心肌梗死行患者因急性心肌梗死行PCI治疗治疗1周后出现重周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，气管插管呼吸机辅助呼吸，2月治愈出院月治愈出院 主要诊断：重症肺炎主要诊断：重症肺炎.*.主要诊断选择v由于症状、体征或异常结果住院由于症状、体征或异常结果住院
8、 （1）病因明确）病因明确病因诊断病因诊断 发热发热系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 蛋白尿蛋白尿肾病综合征肾病综合征 （2）病因不明确）病因不明确症状、体征或异常结果为诊断症状、体征或异常结果为诊断 发热发热、蛋白尿蛋白尿.*.主要诊断选择当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，有合并诊断选择合并诊断当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，有合并诊断选择合并诊断 肾衰竭、高血压性肾病肾衰竭、高血压性肾病 -高血压肾病伴有肾衰竭高血压肾病伴有肾衰竭 慢性胆囊炎、胆总管结石慢性胆囊炎、胆总管结石 -慢性胆囊炎伴有胆总管结石慢性胆囊炎伴有胆总管结石 急性化脓性胆囊炎、胆囊结石急性化脓性胆囊炎、胆囊结石 -胆囊
9、结石伴急性化脓性胆囊炎胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎 肝硬化失代偿期、食管静脉曲张出血肝硬化失代偿期、食管静脉曲张出血 -肝硬化伴食管静脉曲张出血肝硬化伴食管静脉曲张出血 2型糖尿病、高渗性昏迷、酮症酸中毒型糖尿病、高渗性昏迷、酮症酸中毒 -2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒.*.主要诊断选择v多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断 脾破裂脾破裂、小肠破裂、骨盆骨折、小肠破裂、骨盆骨折v中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断它诊断 可卡因中毒可卡因中毒、可卡因依赖综合征、可卡因
10、依赖综合征.*.主要诊断选择v对恶性肿瘤进行治疗对恶性肿瘤进行治疗-恶性肿瘤主要诊断恶性肿瘤主要诊断 膀胱癌膀胱癌 不能写膀胱肿瘤不能写膀胱肿瘤 膀胱占位膀胱占位v对恶性肿瘤进行外科手术对恶性肿瘤进行外科手术-恶性肿瘤主要诊断恶性肿瘤主要诊断v住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度-恶性肿瘤主要诊断恶性肿瘤主要诊断v针对继发恶性肿瘤治疗时针对继发恶性肿瘤治疗时-继发部位恶性肿瘤为主要诊断继发部位恶性肿瘤为主要诊断v治疗恶性肿瘤所造成并发症治疗恶性肿瘤所造成并发症-并发症即为主要诊断并发症即为主要诊断.*.主要诊断选择v多个诊断的综合编码多个诊断的综合编码 糖尿
11、病糖尿病 HIV HIV病病 多发损伤多发损伤v.*.主要诊断选择糖尿病多并发症糖尿病多并发症 诊断：诊断：2型糖尿病肾病型糖尿病肾病 2型糖尿病眼病型糖尿病眼病 2型糖尿病神经病变型糖尿病神经病变主要诊断：主要诊断：2型糖尿病伴有多个并发症型糖尿病伴有多个并发症 E11.7.*.主要诊断选择HIV病病 诊断：非霍奇金淋巴瘤诊断：非霍奇金淋巴瘤 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 艾滋病艾滋病主要诊断：艾滋病导致非霍奇金淋巴瘤伴有主要诊断：艾滋病导致非霍奇金淋巴瘤伴有 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 B22.7.*.主要诊断选择多处损伤多处损伤 诊断：颅脑损伤诊断：颅脑损伤 硬膜外血肿硬膜外血肿 骨盆
12、骨折骨盆骨折 腰椎骨折腰椎骨折 创伤性休克创伤性休克 急诊入院急诊入院2天，抢救无效死亡天，抢救无效死亡主要诊断：多发伤主要诊断：多发伤 T06.8（多部位的特指损伤）（多部位的特指损伤）.*.主要诊断选择 与主要手术操作疾病一致与主要手术操作疾病一致 诊断：高血压诊断：高血压3级级 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 高脂血症高脂血症 手术：肾动脉支架植入手术：肾动脉支架植入 主要诊断：肾性高血压主要诊断：肾性高血压.*.主要诊断选择 例：例：患者男，患者男，77岁，患高血压，因岁，患高血压，因“发现右腮腺发现右腮腺无痛性肿物无痛性肿物1年余年余”入院，行
13、入院，行“腮腺浅叶肿物腮腺浅叶肿物切除切除+邻近组织瓣转移修复术邻近组织瓣转移修复术”疾病部位：疾病部位：右侧腮腺区肿物右侧腮腺区肿物 术后病理：术后病理：多形性腺瘤内癌多形性腺瘤内癌 主要诊断：右侧腮腺癌主要诊断：右侧腮腺癌 其它诊断：高血压其它诊断：高血压 病理诊断：多形性腺瘤内癌病理诊断：多形性腺瘤内癌 例：患者缘于三年前无明显诱因出现口齿不清等偏瘫症状后卧床，导致臀部及双下肢皮肤溃烂，褥疮创面占总面积5%，入院后在全麻下行臀部/骶尾部及左下肢扩创术+清创缝合术+自体皮肤移植术。主要诊断：主要诊断：III级褥疮级褥疮其他诊断：脑梗死后遗症其他诊断：脑梗死后遗症主要治疗疾病主要治疗疾病为主
14、要诊断主要诊断选择例：患者因肺癌于2014-06-09在我院行“右肺中上叶切除+心包部分切除术”。本次入院本次入院后完善相关情况，行第一轮力扑素240mgdl+奈达铂120mgdl方案化疗。主要诊断的选择主要诊断的选择主要诊断：肺癌化疗主要诊断：肺癌化疗住院主要目的住院主要目的为主要诊断为主要诊断手术及操作v包括包括 外科手术外科手术 内科非手术性诊断和治疗性操作内科非手术性诊断和治疗性操作 实验室检查及少量对标本诊断性操作实验室检查及少量对标本诊断性操作v顺序顺序 主要手术主要手术 其它手术其它手术 治疗性操作治疗性操作 诊断性操作诊断性操作手术及操作选择原则填写顺序填写顺序v首先选择首先选
15、择 主要手术或操作：与主要诊断相对应主要手术或操作：与主要诊断相对应v其他手术及操作其他手术及操作 手术优先，依日期顺序逐一填写手术优先，依日期顺序逐一填写 操作在后，依日期顺序逐一填写操作在后，依日期顺序逐一填写操作选择原则填写的顺序填写的顺序 手术操作分类与疾病分类一样，同样有主次之分，即也有主要编手术操作分类与疾病分类一样，同样有主次之分，即也有主要编码与次要编码码与次要编码 治疗性操作优先治疗性操作优先先写与主要诊断相对应治疗性操作（特别是有创治疗性操作）先写与主要诊断相对应治疗性操作（特别是有创治疗性操作）依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作诊断性操作
16、在后诊断性操作在后选择重要诊断性操作（特别是有创诊断性操作）优先填写选择重要诊断性操作（特别是有创诊断性操作）优先填写依日期顺序逐一填写诊断性操作依日期顺序逐一填写诊断性操作手术及操作名称应包括 入路入路术式术式疾病性质疾病性质部位部位腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术肺癌切除术肺癌切除术手术及操作解剖部位对编码的影响解剖部位对编码的影响解剖部位解剖部位-手术操作核心成份手术操作核心成份例：肺癌切除术例：肺癌切除术 肺病损切除肺病损切除 32.23-开放，开放，32.25-胸腔镜的胸腔镜的 肺节段切除术肺节段切除术 32.39-开放，开放，32.30-胸腔镜的
17、胸腔镜的 肺叶切除术肺叶切除术 32.49-开放，开放，32.41-胸腔镜的胸腔镜的 全肺切除伴淋巴结清扫全肺切除伴淋巴结清扫 32.59-开放，开放，32.50-胸腔镜的，另编淋巴结清扫胸腔镜的，另编淋巴结清扫例：肝癌切除术例：肝癌切除术 肝病损切除肝病损切除 50.29 肝叶切除肝叶切除 50.3 全肝切除全肝切除 50.4 肝移植肝移植 50.5 另编另编 与供者有关的活体移植（有亲缘关系）与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00.91与供者无关的活体移植（无亲缘关系）与供者无关的活体移植（无亲缘关系）00.92从尸体移植从尸体移植00.93术式对编码的影响术式对编码的影响 术式术式-手术
18、操作核心成份手术操作核心成份v它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类v例：眼睑清创缝合术例：眼睑清创缝合术 包括：包括：单纯缝合术、修补术和重建术单纯缝合术、修补术和重建术 睑缘缝合术睑缘缝合术 08.5202 睑缘板层缝合术睑缘板层缝合术 08.7101 睑缘全层缝合术睑缘全层缝合术 08.7301 入路对编码的影响入路对编码的影响v例例1：腹股沟疝修补术：腹股沟疝修补术 入路：开腹和腔镜下入路：开腹和腔镜下 开腹：开腹：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）53.0402 腹股沟直疝无张力修补术（单侧）腹股沟直疝无张力修补术（
19、单侧）53.0302 腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）17.1201 腹股沟直疝无张力修补术（单侧）腹股沟直疝无张力修补术（单侧）17.1101v例例2：颈椎融合术：颈椎融合术 入路：前入路、后入路、后外侧入路入路：前入路、后入路、后外侧入路虹膜切除术虹膜切除术单独性虹膜切除术单独性虹膜切除术 12.14虹膜切除伴有囊切除术虹膜切除伴有囊切除术 13.65虹膜切除伴有巩膜的热烙术虹膜切除伴有巩膜的热烙术 12.62单独性或复合性手术单独性或复合性手术胃镜操作胃镜操作胃镜检查胃镜检查 44.13胃镜活组织检查胃镜活组织检查 44.14胃镜下胃息肉切除胃
20、镜下胃息肉切除 43.41手术及操作目的手术及操作目的支架植入术支架植入术介入封堵术介入封堵术射频消融射频消融 植入起搏器植入起搏器球囊扩张术球囊扩张术冠状血管冠状血管血管总数血管总数支架总数支架总数哪种支架哪种支架融合部位融合部位手术入路手术入路手术植入物手术植入物融合椎骨数量融合椎骨数量心血管介入治疗心血管介入治疗血管支架植入术血管支架植入术脊柱融合术脊柱融合术手术及操作注意事项手术及操作注意事项心脏支架（正确编码）1、冠状动脉血管成形术（球囊扩张）、冠状动脉血管成形术（球囊扩张）2、冠状动脉造影：单导管或双导管、冠状动脉造影：单导管或双导管3、那根血管、几支血管、那根血管、几支血管4、几
21、枚支架、几枚支架、什么支架什么支架手术及操作编码注意事项手术及操作编码注意事项“融合五步曲融合五步曲”融合部位：不同椎体的融合编码不同融合部位：不同椎体的融合编码不同手术入路：相同椎体入路不同编码不同手术入路：相同椎体入路不同编码不同手术植入物：有脊柱融合装置需编码手术植入物：有脊柱融合装置需编码84.5184.51融合椎骨数量：编码融合椎骨数量：编码81.6281.6281.64 81.64 附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码脊柱融合术的编码原则脊柱融合术的编码原则1、切除椎间盘、切除椎间盘2、融合脊椎、融合脊椎3、融合椎体的个数、融合椎体的个数4、
22、植入椎体脊椎融合术装置、植入椎体脊椎融合术装置5、植入脊柱椎弓根动力稳定装置、植入脊柱椎弓根动力稳定装置6、骨切除术、骨切除术7、椎板切开减压、椎板切开减压首页填报常见错误首页填报常见错误填报要求 如实、全面填写首页各项内容杜绝遗漏信息及错报例子.pdfS06.500 创伤性硬膜下出血S06.501 创伤性慢性硬膜下血肿S06.502 创伤性急性硬膜下出血S06.510 开放性硬膜下出血.*.*.*.*.*.首页填报常见错误首页填报常见错误填报要求 如实、全面填写首页各项内容杜绝遗漏信息及错报例子.pdf新形势下首页填报面临的挑战 目前江西省卫计委医管局、人保局医保中心采用DRGs工具，对各级
23、定点医疗机构的综合水平、运行绩效进行考评，并将考评结果作为年底费用总清算的依据。为了适应国家医改最新政策，同时利用DRGs工具促进我院质量管理、经济管理、信息管理等学科协调发展，不久将来，我院必然也要开展诊断相关分组（DRGs）项目工作。前言DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据。.*.新形势下首页填报面临的挑战为什么首页诊疗信息重要例一主要
24、诊断 I21.1心肌梗塞 DRG F60B,价格2900 例二主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,脓毒症 DRG F60A,价格4400 例三主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,败血症操作PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 DGR在德国.*.新形势下首页填报面临的挑战病案首页涉及的人员：1.出入院处：患者基本信息、费用信息2.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）3.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版.*.4.计算机程序：开发商、信息中心对于出入院处的要求加强收费员学习培训，责任到人速度与准确性兼顾，在源头上
25、“一次就把事情做好”高标准，严要求.*.录入患者基本信息：对于医师的要求：主要诊断及主要手术和操作-选择其他诊断及手术、操作-填全.*.诊疗信息-填全对于编码员的要求（Translator,翻译）主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）.*.对于信息部门的要求完善首页管理系统程序扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床版、收费分类等）按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据.*.新形势下首页填报面临的挑战 住院病案首页提
26、供的信息，已经成为医院进行医疗质量监管和分析的数据来源、支撑医院信息系统的重要数据库、医疗保险支付体制改革费用核算的主要信息，已经成为卫生行政部门评价医院临床能力及医疗质量的主要依据。在讲科学、用数据说话的时代，可以预见住院病案首页信息必将在医院规范化、标准化、信息化、精细化管理工作中发挥更重要的作用。DRGs的研究和应用，将促使卫生行业逐步从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理，对医院由主观印象评价走向用数据说话、讲科学依据的客观评价，这将标志着医院管理步入新的里程。新形势下首页填报面临的挑战病案首页信息要能够真实、全面反映整个诊疗过程。各司其职，各尽其能。努力为医院的建设和发展贡献一份力量。