新的医院评审评价理念及解读.ppt

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1、新的医院评审评价理念及新的医院评审评价理念及方法解读方法解读医疗管理医疗管理 国家卫生计生委医院管理研究所国家卫生计生委医院管理研究所20162016年年7 7月月主要内容主要内容医医疗组疗组条款和相关法条款和相关法规规标标准学准学习习与理解与理解系系统统追踪追踪检查检查方法方法医疗组相关条款分配医疗组相关条款分配条款条款核心条款核心条款总计总计第一章第一章医院功能医院功能任务任务213第二章第二章医院服务医院服务18220第三章第三章患者安全患者安全目标目标22第四章第四章医疗质量医疗质量安全管理安全管理与持续改与持续改进进7027292597涉及第四章的涉及第四章的相关条款分配相关条款分配

2、条款条款+核心核心第二节第二节医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进10第三节第三节医疗技术管理医疗技术管理6 6 1 1第四节第四节临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径与单病种质量管理与持续改进7 7第五节第五节住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进15 15 第六节第六节手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进2 2第七节第七节麻醉管理与持续改进麻醉管理与持续改进1717第八节第八节重症医学管理与持续改进重症医学管理与持续改进7 7 1 1第十二节第十二节疼痛治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进6 61.1.2.11.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难主要

3、承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供病的诊疗工作。可提供2424小时急诊诊小时急诊诊疗服务。疗服务。重点关注重点关注医疗组医疗组核心核心条款条款 （医院功能任务）（医院功能任务）重点关注重点关注医疗组医疗组核心核心条款条款 （合法权益（合法权益 ）2.6.1.12.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务制度保证医务人员履行告知义务（）4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊

4、疗等有创技术操作的卫生技术诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。人员的授权制度。（）重点关注重点关注医疗组医疗组核心核心条款条款 （医疗技术）（医疗技术）重点关注重点关注医疗组医疗组核心核心条款条款 （急诊）（急诊）2.3.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、对急性创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性脑卒中、急性颅脑损伤、农药中毒、急性分娩、高危妊农药中毒、急性分娩、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。限有明文规定，能落实到位。（）重点关注重点关注医疗组医疗组核心核心条款条款 （

5、重症）（重症）4.8.2.14.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分危重程度评分”。（）医疗组医疗组涉及的有关法规涉及的有关法规一、基本依据和底线一、基本依据和底线 执业医师法执业医师法护士管理条例护士管理条例 侵权责任法侵权责任法 传染病防治法传染病防治法输血法输血法药品管理法药品管理法等等等等医疗组医疗组涉及的有关法规涉及的有关法规二、几个特殊关注法规文件二、几个特殊关注法规文件医疗技术临床应用医疗技术临床应用医疗技术临床应用医

6、疗技术临床应用管理办法管理办法管理办法管理办法 卫医政发卫医政发200920091818号号临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理指导原则（试行）卫医管发卫医管发200920099999号号医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构临床路径的制定与实施临床路径的制定与实施临床路径的制定与实施临床路径的制定与实施(中华人民共和国卫生行业中华人民共和国卫生行业 标准标准 WS/T 393-2012)WS/T 393-2012)卫生部关于卫生部关于卫生部关于卫生部关于“十二五十二五十二五十二五”期间推进临床路径管理工作指导意见期间推进临床路径管理工作指

7、导意见期间推进临床路径管理工作指导意见期间推进临床路径管理工作指导意见卫医政发卫医政发201220126565号号临床诊疗临床诊疗临床诊疗临床诊疗指南指南指南指南 临床技术操作临床技术操作临床技术操作临床技术操作规范规范规范规范抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发国卫办医发201520154343号号医疗组医疗组涉及的有关法规涉及的有关法规三、科室建设方面文件三、科室建设方面文件三、科室建设方面文件三、科室建设方面文件急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（

8、试行）卫医政发卫医政发200920095050号号重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）卫医政发卫医政发200920099 9号号病理科建设与管理指南（试行）病理科建设与管理指南（试行）病理科建设与管理指南（试行）病理科建设与管理指南（试行）卫办医政发卫办医政发200920093131号号 放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定 卫生部令第卫生部令第4646号（号（20062006年）年）主要内容主要内容医医疗组疗组条款和相关法条款和相关法规规标标准学准学习习与理解与理解系系统统

9、追踪追踪检查检查方法方法标标 准准 认认 识识条款组成条款组成条款特点（共性）条款特点（共性）条款分析条款分析 制度为先制度为先知晓为底知晓为底培训为辅培训为辅职能督查职能督查时间为镜时间为镜4.6.24.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.14.6.2.1【】有有患患者者病病情情评评估估与与术术前前讨讨论论制制度。度。1.1.有有患患者者病病情情评评估估制制度度

10、，在在术术前前完完成成病病史史、体体格格检检查查、影影像像与实验室资料等综合评估。与实验室资料等综合评估。2.2.有有术术前前讨讨论论制制度度。根根据据手手术术分分级级和和患患者者病病情情，确确定定参参加加讨讨论人员及内容，内容包括：论人员及内容，内容包括：（1 1）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。（2 2）手术风险评估。）手术风险评估。（3 3）术前准备。）术前准备。（4 4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5 5）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。3.3.对术前讨论有明确的时限要求

11、并记录在病历中。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.4.对相关岗位人员进行培训。对相关岗位人员进行培训。【】符合符合“”，并并主主管管部部门门对对制制度度落落实实情情况况定定期期检检查查，并并有有分分析析、反反馈馈和和整整改改措施。措施。【】符合符合“”，并并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。落实为标落实为标l急诊管理急诊管理 l重症医学管理重症医学管理l感染性疾病管理l中医管理l康复治疗管理l疼痛治疗管理疼痛治疗管理l精神科疾病管理l医院感染管理l血液净化管理l医用氧舱管理l其他特殊诊疗管理l病历（案）管理l药事

12、和药物使用管理l临床检验管理l病理管理l医学影像管理l输血管理l医疗质量管理组织l医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进l医疗技术管理医疗技术管理l临床路径、单病种质量管理临床路径、单病种质量管理l住院诊疗管理住院诊疗管理l手术治疗管理手术治疗管理l麻醉管理麻醉管理医医疗质量量安全管理安全管理检查追踪内容图检查追踪内容图科室质量管理小组科室质量管理小组4.5.74.5.7科主任、护士长与具备科主任、护士长与具备资质资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划介入治

13、疗等）计划/方案执行的因素，对住方案执行的因素，对住院时间超过院时间超过3030天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.5.7.14.5.7.1【】由由科科主主任任、护护士士长长与与具具备备资资质质的的人人员员组组成成质质量量与与安安全全管管理理小小组组，负负责责本本科科室室医医疗疗质质量和安全管理。量和安全管理。1.1.由由科科主主任任、护护士士长长与与具具备备资资质质的的人人员员组组成成质质量量与与安安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.2.有有质质量量与与安安全全管管理理小小组

14、组工工作作职职责责、工工作作计计划划和和工工作作记录记录。3.3.有有适适用用的的各各项项规规章章制制度度、岗岗位位职职责责和和相相关关技技术术规规范范、操作规程、诊疗规范。操作规程、诊疗规范。4.4.进行质量与安全管理进行质量与安全管理培训培训与教育。与教育。【】符合符合“C C”，并并1.1.质质量量与与安安全全管管理理小小组组履履行行职职责责，定定期期自自查查、评评估估、分析、整改。分析、整改。2.2.主主管管部部门门履履行行监监管管职职责责，定定期期进进行行评评价价、分分析析和和反反馈。馈。【】符合符合“B B”，并并有有完整完整的质量管理资料体现的质量管理资料体现持续改进持续改进成效

15、。成效。425医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具质量管理技术工具开展开展持续质量改进活动，并做好质量改进持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。效果评价。4.2.5.2【】科室质量与安全管理小科室质量与安全管理小组成员，具有组成员，具有相关质量相关质量管理技能管理技能，开展质量管，开展质量管理工作。理工作。各各临临床床、医医技技科科室室质质量量管管理理小小组组人人员员，接接受受质质量量管理相关技能培训管理相关技能

16、培训。【】【】符合符合“C C”，并并有有事事实实说说明明，应应用用质质量量管管理理技技能能开开展展质质量量管管理理与与改进活动的临床科室大于改进活动的临床科室大于40%。【】符合符合“B B”，并并有有事事实实说说明明，应应用用质质量量管管理理技技能能开开展展质质量量管管理理与与改进活动的临床、医技科室大于改进活动的临床、医技科室大于60%。4.5.74.5.7科主任、护士长与具备科主任、护士长与具备资质资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划介入治疗等）计划/方

17、案执行的因方案执行的因素，对住院时间素，对住院时间超过超过3030天天的患者，的患者，进行管理与评价，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流优化医疗服务系统与流程。程。4.5.7.24.5.7.2【】医医院院对对科科室室有有明明确确的的质质量量与与安安全全指指标标，医医院院与与科科室室定定期期评评价价，有有持持续续改改进进的的效果。效果。1.1.医医院院对对科科室室有有明明确确的的质质量量与与安安全全指指标标，包包括括：住住院院重重点点疾疾病病的的总总例例数数、死死亡亡例例数数、两两周周与与一一个个月月内内再再住住院院、非非预预期期手手术术例例数数等等；患患者者安安全全类类指指标标；单单病病种种

18、质质量量监监测测指指标标；合合理理用用药药监监测测指指标标；医医院院感感染染控制质量监测控制质量监测指标指标。2.2.定定期期分分析析质质量量与与安安全全指指标标的的变变化化趋趋势势，衡衡量量本本科科室的医疗服务能力与质量水平。室的医疗服务能力与质量水平。【】符合符合“C C”，并并根根据据医医院院与与科科室室质质量量与与安安全全管管理理需需要要，建建立立本本科科室室的的质质量量与与安安全全指指标标并并定定期期分分析析，对对有有针针对对性性的的改改进进措施。措施。【】符合符合“B B”，并并各项质量与安全指标各项质量与安全指标呈正向变化呈正向变化趋势。趋势。科室质量监控指标科室质量监控指标住院

19、科室住院科室l 住院重点疾病的总例数、死亡住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数非预期手术例数l 患者安全类指标患者安全类指标l 单病种质量监测指标单病种质量监测指标l 合理用药监测指标合理用药监测指标l 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标l 甲级病历率甲级病历率l 平均住院日平均住院日手术科室手术科室l住院重点手术总例数、死亡例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返。再次手术例数术后非计划重返。再次手术例数手术后并发症例数手术后并发症例数手术后感染例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用围术期预防性抗菌药的使

20、用单病种过程（核心）质量管理的单病种过程（核心）质量管理的病种病种科室质量监控指标科室质量监控指标麻醉与疼痛管理麻醉与疼痛管理l麻醉与疼痛质量麻醉与疼痛质量 数据库（数据库（6项指标）项指标）急诊急诊l抢救成功率、绿色通抢救成功率、绿色通 道处理时间等（道处理时间等（7）重症医学科重症医学科l重返、感染、重返、感染、管道脱出等（管道脱出等（9）中医与康复中医与康复l质量与安全指标（质量与安全指标（5）精神科精神科l约束、隔离、约束、隔离、联合用药等（联合用药等（5）药事管理药事管理l药品质控、高危药物、药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物特殊药物、急救药物 处方审核等处方审核等临床检验临床检

21、验l室内质控、室间质控、室内质控、室间质控、POCT病理病理l切片质量、诊断质量等切片质量、诊断质量等影像影像l诊断质量等诊断质量等输血输血l合理用血、自体输血、合理用血、自体输血、血液储存、查对、血液储存、查对、不良反应等不良反应等介入介入l感控、血管造影并发症、感控、血管造影并发症、术后随访等术后随访等血液净化血液净化l维持性血透指标、维持性血透指标、并发症指标等并发症指标等临床营养临床营养l营养风险筛查、营养风险筛查、营养咨询、治疗膳食等营养咨询、治疗膳食等医用氧舱医用氧舱l氧浓度控制、氧浓度控制、应急预案等应急预案等其他治疗其他治疗l核心制度落实核心制度落实关键质量监控指标关键质量监控

22、指标质量监质量监测指标测指标全院性全院性员工员工科室科室患者患者质量监测指标的收集、分析和改进质量监测指标的收集、分析和改进l有数据收集的表格有数据收集的表格l有数据收集汇总、分析（图表展示趋势）有数据收集汇总、分析（图表展示趋势）l有原因分析有原因分析l有改进措施有改进措施l有改进效果评价有改进效果评价计划划制度制度规范范培培训指指标检查改改进科室质量科室质量与安全管与安全管理小组理小组制定质量管理计划制定质量管理计划完善制度和流程完善制度和流程严格遵守临床诊疗严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范指南和技术操作规范能够运用质量管理能够运用质量管理方法与工具进行持方法与工具进行持续质量改进续质量

23、改进组织科室人员参加质组织科室人员参加质量与安全培训量与安全培训对本科室质量与安全对本科室质量与安全指标进行资料收集与指标进行资料收集与分析分析对科室质量与安全进对科室质量与安全进行定期检查，并召开行定期检查，并召开会议，提出改进措施会议，提出改进措施医疗技术医疗技术重点关注重点关注指定部门管理一、二类医疗技术分级分类管理医疗技术风险处置新技术准入有创操作授权资格许可授权重点关注重点关注医疗权限的动态管理医疗权限的动态管理医疗权限的监控：有无超权限范围医疗权限的监控：有无超权限范围治疗质量的评价：并发症、死亡率、住院日等治疗质量的评价：并发症、死亡率、住院日等定期评价再授权定期评价再授权医疗权

24、限动态管理医疗权限动态管理监控监控评估评估调整调整准入准入 医疗权限的调整医疗权限的调整监控结果监控结果评估评估评估评估再评估再评估再评估再评估专项监控专项监控专项监控专项监控培训培训培训培训调整调整调整调整重新准入重新准入重新准入重新准入临床路径临床路径检查方法：检查方法：文档查阅文档查阅抽查考核抽查考核评审要点评审要点:协调机制协调机制检查方法：检查方法：文档查阅文档查阅实地访视实地访视调查访谈调查访谈评价要点：评价要点：信息平台信息平台统计分析统计分析单病种质量单病种质量检查方法：检查方法：文档查阅文档查阅调查访谈调查访谈评价要点：评价要点：组织体系组织体系实施规划实施规划相关制度相关制

25、度单病种管理单病种管理单病种上报单病种上报检查方法：检查方法：l文档查阅文档查阅l调查访谈调查访谈评价要点：评价要点：CP管理、协调管理、协调教育培训教育培训CP/单病种监管单病种监管临床路径与单病种质量管理追踪检查示意图临床路径与单病种质量管理追踪检查示意图病房病房信息中心信息中心职能部门职能部门医技辅助部门医技辅助部门临床路径管理流程示意图临床路径管理流程示意图进入路径进入路径标准标准进入路径进入路径执行路径执行路径评估路径评估路径改进路径改进路径变异评估变异评估标准标准结束（出院）结束（出院）标准标准变异变异结束路径结束路径统计分析统计分析跟踪路径跟踪路径路径维护路径维护标准路径标准路径

26、定义定义平均住院日、诊疗效果平均住院日、诊疗效果30日内再住院率、再手术率、日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、并发症与合并症、CP变异变异是是否否病历查阅病历查阅 出院病历：出院病历：包括死亡病历、非计划重返手术室病历、手术并包括死亡病历、非计划重返手术室病历、手术并发症病历、查阅特殊感染病历；发症病历、查阅特殊感染病历；现病历：现病历：包括三级查房、诊疗计划副高以上职称审核签字、包括三级查房、诊疗计划副高以上职称审核签字、各类知情同意书、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、各类知情同意书、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、手术记录、输血前评估和输血后疗效评估、会诊意见处置、手手术

27、记录、输血前评估和输血后疗效评估、会诊意见处置、手术权限、临床路径执行、麻醉前后访视、抗菌药物使用理由、术权限、临床路径执行、麻醉前后访视、抗菌药物使用理由、多学科联合诊疗（肿瘤、疑难危重）、重大检查阳性结果记录、多学科联合诊疗（肿瘤、疑难危重）、重大检查阳性结果记录、使用激素后的记录、高值耗材等使用激素后的记录、高值耗材等n巡巡查查切入点切入点-问题检查问题检查法法n从病从病历历（归归档、运行病档、运行病历历）入手）入手 -死亡病死亡病历历 -特定特定单单病种病病种病历历：急性心肌梗死、急性多器官急性心肌梗死、急性多器官创伤创伤、急性缺血急性缺血 性卒中、异位妊娠性卒中、异位妊娠等等 -围围

28、手手术术期病期病历历 -住院住院时间长时间长（3030天）的病天）的病历历n从制度、流程、从制度、流程、记录记录入手入手n从从环环境、境、设备设设备设施等入手施等入手主要内容主要内容医医疗组疗组条款和相关法条款和相关法规规标标准学准学习习与理解与理解系系统统追踪追踪检查检查方法方法什么是系统追踪检查方法什么是系统追踪检查方法追踪方法学追踪方法学是通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。基本步骤包括三个方面：面谈、查阅文件方式，个人追踪和（或）系统追踪方式，会议形式。引自中国医院评审实务个案追踪个案追踪 检

29、查方式能揭示医院的系统问题，观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相关协调，是否为患者提供高质量和安全的治疗服务。它包括顺向追踪顺向追踪和逆向追溯。逆向追溯。顺向追踪顺向追踪 按照事物活动的顺序进行评审，如从制度内容查到实施情况，从病人在医疗服务全程的任何环节开始，从门诊到入院，从入院到出院，从影响质量的因素查到其结果。优点可以系统了解医疗服务的整个过程，查证其各个环节、各接口和协调情况，但耗时较长。逆向追溯逆向追溯 按照事物活动的反向进行评审，如从实施情况查到制度，从病人出院查到影像检查，从形成的结果到影响质量的因素。优点从形成的结果查起，有强烈的针对性，切实具体，但受问题复杂程度且评审时间的

30、限制。以患者为中心的急诊追踪内容图以患者为中心的急诊追踪内容图多部门、多多部门、多科室协作科室协作人员培训人员培训优先优先留观留观住院住院组织架构组织架构分区救治分区救治首诊负责首诊负责患者交接患者交接应急应急就诊流程就诊流程手术手术药剂药剂检验输血检验输血影像影像设备后勤设备后勤以患者为中心以患者为中心急诊管理急诊管理 外伤患者追踪检查（非外伤患者追踪检查（非SOP）示意图示意图急诊科急诊科检查方式检查方式评审要点评审要点现场查看现场查看布局流程布局流程查阅病历查阅病历人力资源人力资源患方访谈患方访谈教育培训教育培训人员访谈人员访谈抢救会诊抢救会诊仪器设备仪器设备药品配置药品配置首诊负责首诊

31、负责检诊分诊检诊分诊相关制度相关制度急诊服务体系急诊服务体系检查方式检查方式评审要点评审要点现场查看现场查看科室设置科室设置现场抽问现场抽问连贯服务连贯服务报告时间报告时间部门配合部门配合危重病人危重病人付费方式付费方式病房检查方式评审要点现场查看风险评估查阅病历手术分段患方访谈术前讨论人员访谈知情同意手术审批抗生素使用CP管理手术记录术后管理手术室手术室检查方式检查方式评审要点评审要点现场查看现场查看分级授权分级授权查阅病历查阅病历手卫生手卫生查阅资料查阅资料病情评估病情评估风险评估风险评估安全核查安全核查身份识别身份识别教育培训教育培训病人交接病人交接 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重

32、症患者加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；到达到达骨科骨科抽取病历（术后三抽取病历（术后三天、即将出院）天、即将出院）查阅资查阅资料料医师医师科主任科主任护士长护士长人员人员床位床位病种病种手术手术病房环境病房环境患者诊治经过患者诊治经过诊疗计划诊疗计划知情同意知情同意手术权限手术权限手术安全核查手术安全核查疑难手术审批疑难手术审批术前讨论术前讨论二、三类技术二、三类技术新技术、新项目新技术、新项目临床路径临床路径单病种单病种病理病理不良（安全）事件报告不良（安全

33、）事件报告培训（制度、三基、心培训（制度、三基、心肺复苏）肺复苏）质量和安全管理质量和安全管理组织组织质量和安全管理质量和安全管理活动权限动态管活动权限动态管理理手术分级和风险手术分级和风险管理管理质量监测指标质量监测指标（非计划二次手非计划二次手术、术、非计划非计划30日日再住院、单病种、再住院、单病种、合理用药、随访、合理用药、随访、病历质量等）病历质量等）科主任科主任护士长护士长医师医师护士护士 巡视巡视手术科手术科室追踪室追踪职能科室（医职能科室（医务科、质量管务科、质量管理科、科教科、理科、科教科、医患关系办公医患关系办公室、病案室）室、病案室）分管领导（必分管领导（必要时）要时）手

34、术分级手术分级风险预警风险预警不良（安全不良（安全)事件事件质量和安全指标数质量和安全指标数据收集和分析据收集和分析医疗权限动态管理医疗权限动态管理制度制订制度制订知情同意知情同意单病种单病种临床路径临床路径病房环境病房环境院感（洗手）院感（洗手）消防消防患者安全目标患者安全目标考核员工（心肺复考核员工（心肺复苏、紧急突发事件）苏、紧急突发事件）访谈患者或家属访谈患者或家属巡视（看、巡视（看、摸、问、摸、问、听）听）个案追踪法个案追踪法 追踪一位现住在神经内科的缺血性脑卒中缺血性脑卒中患者，患者就诊路径是由救护车送到急诊科影像科头颅CT检查急诊科ICU 神经内科。在该个案追踪过程中关注多科协作

35、的诊疗服务，评估服务质量的安全、可及、连贯、及时、有效及效果，追踪路径及检查要点如下图:神经内科神经内科急诊室急诊室放射科放射科访谈访谈：1医师医师2护士护士访谈：访谈：1医师医师2护士护士访谈访谈1医师医师2护士护士检查要点：检查要点：1了解患者入院诊了解患者入院诊治经历治经历2临床实践指南临床实践指南3临床路径临床路径4患者评估患者评估5诊疗计划诊疗计划6康复、营养会诊康复、营养会诊7辅助检查辅助检查8用药用药9深静脉血栓预防深静脉血栓预防检查要点：检查要点：1救护车与急诊室救护车与急诊室之间的联系及交接之间的联系及交接2预检流程预检流程3会诊会诊4溶栓流程溶栓流程5知情同意知情同意6员工

36、培训员工培训检查要点：检查要点：1急诊室与放射科之急诊室与放射科之间的联系及交接间的联系及交接2放射科诊断报告放射科诊断报告3放射科医师与神经放射科医师与神经内科医师之间的沟通内科医师之间的沟通4放射防护放射防护5设备预防性维护设备预防性维护6抢救设施抢救设施7员工培训员工培训8 持续质量改进持续质量改进I C U访谈：访谈：1医师医师2护士护士3康复师康复师4患者或家属患者或家属访谈：访谈：1医师医师2护士护士3康复师康复师4营养师营养师神经内科神经内科检查要点：检查要点：1信息沟通信息沟通2患者交接患者交接3监护记录监护记录4康复评估及训练康复评估及训练5营养评估及治疗营养评估及治疗6危急

37、值报告危急值报告7高危药物管理高危药物管理检查要点：检查要点：1缺血性脑卒中质缺血性脑卒中质量监测数据量监测数据2健康教育健康教育3出院指导出院指导4康复训练计划康复训练计划5 跌倒防护跌倒防护6员工培训员工培训7 质量指标（非质量指标（非计划重返、住院计划重返、住院超过超过30日等）日等）放射科放射科系统追踪法系统追踪法检查内容：高风险技术操作授权制度管理检查内容：高风险技术操作授权制度管理 检查方法：检查方法：（一）采样地点（一）采样地点 急诊室、内科病区、外科病区、手术室等临床科急诊室、内科病区、外科病区、手术室等临床科室和医务科室和医务科（二）采样内容（二）采样内容 检查医院高风险技术

38、操作授权制度的制定、实施检查医院高风险技术操作授权制度的制定、实施和监管和监管（4.3.2.14.3.2.1；4.3.5.14.3.5.1；4.3.5.2)4.3.5.2)（三）采样方法：（三）采样方法：1 1、急诊科，询问急诊科医生插管资质，回答是没有，要请麻急诊科，询问急诊科医生插管资质，回答是没有，要请麻醉科医生插管。醉科医生插管。2 2、重症监护病房，询问中心静脉置管由谁操作，回答本科室、重症监护病房，询问中心静脉置管由谁操作，回答本科室人员可以做，但需要授权。人员可以做，但需要授权。3 3、疼痛科，检查病历发现一例锁骨下静脉置管，插管医生为、疼痛科，检查病历发现一例锁骨下静脉置管，插

39、管医生为一个乳腺外科医生。一个乳腺外科医生。4 4、骨科，询问医生，本科深静脉置管由谁完成，要请麻醉科、骨科，询问医生，本科深静脉置管由谁完成，要请麻醉科医生插管医生插管5 5、医务科，查阅高风险技术操作授权制度的内容，询问制定、医务科，查阅高风险技术操作授权制度的内容，询问制定流程和监管内容流程和监管内容评审判定：评审判定：1 1、根据急诊科建设与管理指南（试行）文件精神，急、根据急诊科建设与管理指南（试行）文件精神，急诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每个急诊科医生必诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每个急诊科医生必须具备这个能力须具备这个能力 （急诊科建设（急诊科建设 4.8.1.1

40、,4.8.1.1,急诊医师能力急诊医师能力 4.8.1.3 4.8.1.3、4.8.5.24.8.5.2）2 2、麻醉科、重症医学科、疼痛科、骨科医生回答正确、麻醉科、重症医学科、疼痛科、骨科医生回答正确3 3、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质（高风险授权（高风险授权4.3.5.14.3.5.1，授权管理，授权管理4.3.5.24.3.5.2）4 4、医务科阅读医院高风险技术操作授权制度、医务科阅读医院高风险技术操作授权制度发现：该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范发现：该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范（高风险授权（高风

41、险授权4.3.5.14.3.5.1，授权管理，授权管理4.3.5.24.3.5.2）4.1 4.1 发现部分手术名称，与医疗技术分级目录重叠。发现部分手术名称，与医疗技术分级目录重叠。（医疗技术（医疗技术4.3.2.14.3.2.1）4.2 4.2 麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其置管无资质。麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其置管无资质。（授权管理（授权管理4.3.5.24.3.5.2）4.3 4.3 心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质，心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质，回答是他们仅仅可以做起搏器的时候允许深静脉置管，但在急回答是他们仅仅可以做起搏器的时候允许深

42、静脉置管，但在急诊科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了心内科医生名单，诊科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了心内科医生名单，故认定是医务科授权名单不全。故认定是医务科授权名单不全。（授权管理（授权管理4.3.5.24.3.5.2）4.4 4.4 疼痛科病人请乳腺外科医生进行锁骨下静脉置管，医院疼痛科病人请乳腺外科医生进行锁骨下静脉置管，医院授权名单上没有该医生名字，回答是该医生在外院进行过专授权名单上没有该医生名字，回答是该医生在外院进行过专项进修，允许操作，但没有列入授权名单项进修，允许操作，但没有列入授权名单。（授权管理（授权管理4.3.5.24.3.5.2）4.5 4.5 麻醉科麻醉资质

43、未在高风险技术操作授权范围内，医疗麻醉科麻醉资质未在高风险技术操作授权范围内，医疗技术分级目录内也没有涵盖技术分级目录内也没有涵盖。（医疗技术（医疗技术4.3.2.14.3.2.1，授权管理，授权管理4.3.5.2 4.3.5.2）谢 谢54案例描述案例描述 （个案追踪法）（个案追踪法）第三类医疗技术放射性粒子置入术的管理第三类医疗技术放射性粒子置入术的管理检查方法：检查方法：1 1、采样地点、采样地点:急诊急诊CTCT室、胸外科、医务科室、胸外科、医务科 医院伦理管理委员会医院伦理管理委员会2 2、采样内容、采样内容:I125I125放射性粒子置入手术病例放射性粒子置入手术病例3 3、具体方

44、法：、具体方法：抽查病历，查看制度、培训、记录抽查病历，查看制度、培训、记录 案例分享一：案例分享一：55病史摘要病史摘要 患者，男性，患者，男性，7575岁，因为咳嗽、咳痰伴胸痛岁，因为咳嗽、咳痰伴胸痛1 1月余收住胸外科病房。月余收住胸外科病房。患者既往患者既往XXXX胸科医院胸部胸科医院胸部CTCT示：右肺上叶可见类椭圆形软组织密度肿示：右肺上叶可见类椭圆形软组织密度肿块影，大小约块影，大小约35*39MM35*39MM，右肺上叶前段、尖段支气管阻塞，考虑右肺上，右肺上叶前段、尖段支气管阻塞，考虑右肺上叶中心型肺癌伴阻塞性炎症可能性大。叶中心型肺癌伴阻塞性炎症可能性大。入院后，经常规检查

45、后，应用头孢硫脒抗感染治疗，为明确诊断入院后，经常规检查后，应用头孢硫脒抗感染治疗，为明确诊断，3 3月月8 8日家属签属呼吸科电子气管镜诊断与治疗知情同意书日家属签属呼吸科电子气管镜诊断与治疗知情同意书（谈话医（谈话医师未签字），师未签字），同意支气管镜检查，检查结果示：右肺上叶支气管末端同意支气管镜检查，检查结果示：右肺上叶支气管末端粘膜增生变厚，表面略不光滑，其段支开口狭窄。医生查房考虑肺癌粘膜增生变厚，表面略不光滑，其段支开口狭窄。医生查房考虑肺癌可能性大，等待活检结果进一步明确。可能性大，等待活检结果进一步明确。病理结果示：粘膜慢性炎症伴间质纤维组织增生，未见肿瘤细胞。病理结果示：粘

46、膜慢性炎症伴间质纤维组织增生，未见肿瘤细胞。56 3 3月日，经治医师查房：右肺上叶病变与肺门关系密月日，经治医师查房：右肺上叶病变与肺门关系密切，手术风险较大，有姑息手术可能，建议行放射性粒子植切，手术风险较大，有姑息手术可能，建议行放射性粒子植入术入术;3 3月月1818日病人家属签属放射性粒子近距离治疗肿瘤知情日病人家属签属放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书（医师未签字），于同意书（医师未签字），于3 3月月1919日再定位下行右肺上日再定位下行右肺上叶肿物粒子植入术，植入放射性粒子粒。叶肿物粒子植入术，植入放射性粒子粒。57衡量标准：衡量标准：三级医院评审标准实施细则（三级医院评审标准

47、实施细则（20112011版）版）1 1、入院后没有行入院评估。（评价标准：入院后没有行入院评估。（评价标准：4.5.1.14.5.1.1）2 2、住院患者授权委托书及住院病情评估医生未签字。呼吸科电子气住院患者授权委托书及住院病情评估医生未签字。呼吸科电子气 管镜诊断与治疗知管镜诊断与治疗知情同意书，谈话医师未签字情同意书，谈话医师未签字（4.5.3.24.5.3.2）3 3、放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书，术前未见实施手术、特殊治疗的替代医疗放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书，术前未见实施手术、特殊治疗的替代医疗方案情况，取得患者家属的书面同意；但没有主管医师的签字方案情况，取得患者家

48、属的书面同意；但没有主管医师的签字 （2.6.1.12.6.1.1，2.6.2.1,4.5.7.32.6.2.1,4.5.7.3，4.6.3.14.6.3.1）4 4、麻醉方式为全麻，术前无访视和麻醉前病情评估麻醉方式为全麻，术前无访视和麻醉前病情评估（4.7.2.14.7.2.1），），未签署麻醉知未签署麻醉知情同意书并存放在病历里。情同意书并存放在病历里。（4.7.3.14.7.3.1）5 5、肺癌未确诊，缺乏恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院肺癌未确诊，缺乏恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案诊疗计划或方案（4.5.2.14.5.2.1）。

49、）。6 6、缺乏受检者的防护措施，未对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护缺乏受检者的防护措施，未对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（4.18.4.24.18.4.2）7 7、术前未进行三方核查，无、术前未进行三方核查，无手术安全核查表手术安全核查表（3.3.3.13.3.3.1）8 8、手术医师术前讨论缺乏、术后记录不详细手术医师术前讨论缺乏、术后记录不详细（4.6.2.1;4.6.2.24.6.2.1;4.6.2.2）9 9、放射性粒子植入术为三类技术，医务部对手术医师未进行授权与再授权、放射性粒子植入术为三类技术，医务部对手术医师未进行授权与再授权（4.3.5.14.3.5.1；4.3.5.

50、24.3.5.2；）；）58涉及条款：涉及条款：1111个个患者知情告知权利患者知情告知权利 2.6.1.12.6.1.1医生知情告知义务医生知情告知义务 2.6.2.12.6.2.1病情评估病情评估 4.5.1.1 4.5.1.1 多学科综合会诊多学科综合会诊 4.5.2.1 4.5.2.1 病历书写规范病历书写规范 4.5.7.34.5.7.3，术前知情告知术前知情告知 4.6.3.14.6.3.1手术记录和术后病程记录手术记录和术后病程记录 4.6.2.1 4.6.2.1；4.6.2.24.6.2.2手术安全核查手术安全核查 3.3.3.1 3.3.3.1 动态授权动态授权 4.3.5.