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1、1高血压急症的处理高血压急症的处理2定义和分类-1定义 高血压危象（高血压危象（HYPERTENSIVE CRISESHYPERTENSIVE CRISES）是指在高血压病程中周围小动脉突然发生暂时痉挛，导致血压急骤上升，以收缩压升高收缩压升高为主，严重时舒张压也升高（血压230/130mmHg），可发生在高血压病的任何时期。诱发因素诱发因素：精神创伤、情绪激动或抑郁、过度疲劳、寒冷刺激、内分泌失调等。第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围；第二类（Urgencies）需要在短时间内将血压降低到适当的水平。3定义和分类-2高血压危象包括高血压急症高血压急症和
2、高血压亚急症高血压亚急症。高血压急症高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。高血压危象的表现特点：起病急，病情重，变化快。表现：剧烈头疼、眩晕、耳鸣、恶心呕吐；出汗、面部潮红、手足抖动；视物迷糊、眼底出血或失眠。发作一般历时短暂，恢复快，易复发。可并发心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭或脑血管意外等严重并发症。高血压危
3、象的危害心血管损害心血管损害急性左心衰竭急性左心衰竭，如呼吸困难、端坐呼吸、肺部啰音，有奔马律，心动过速；急性冠脉综合症急性冠脉综合症，有不稳定性心绞痛或急性心梗表现；并发主动脉夹层主动脉夹层，临床有胸背撕裂痛，脉搏缺失，主动脉瓣关闭不全等。肾功能损害肾功能损害蛋白尿、血尿、管型、尿素氮、肌酐、电解质异常。脑功能损害脑功能损害头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍或抽搐，视乳头水肿、出血及渗出等，与颅内压增高或脑水肿有关，一般无明确定位体征。高血压危象的处理一般处理一般处理：应进入重症监护病房，持续监测血压。密切监测生命体征，避免脱水或补液过多，引起心力衰竭。患者往往有精神紧张、激动、恐惧或烦躁不安，
4、可酌情使用镇静药。迅速降压迅速降压：立即采取静脉注射静脉注射或滴注滴注给药途径，降压目标是静脉输注降压药，1h使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%25%，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg160/100-110mmHg。避免血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平正常水平。主动脉夹层主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg100mmHg左右（如能耐受）。静脉用药者1-2d内因加上口服降压药，争取短期内停用静脉给药。高血压危象的处理高血压急症常用降压药有硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯哒
5、嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。迅速降压在下列情况应除外：患者为迅速降压在下列情况应除外：患者为6060岁以上高龄，或有岁以上高龄，或有冠心病，或急性缺血性卒中，或肾功能不全等病症冠心病，或急性缺血性卒中，或肾功能不全等病症。开始时降压药剂量宜小，使舒张压降至120mmHg，密切观察有无神经系统症状，心输出量降低，少尿心输出量降低，少尿等现象，然后逐渐增加剂量，使舒张压降至110mmHg，12d内逐渐降至100mmHg.高血压急症的药物选择各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。高血压危象高血压危象：主要为缩血管的血管活性物质增多，
6、特别是在嗜铬细胞瘤患者，因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛尔。高血压脑病高血压脑病：高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限，血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压下降不应超过30%30%，24小时血压达到160/100mmHg160/100mmHg。治疗首选硝普钠，该药半衰期短，根据血压调节药物剂量，同时使用利尿剂、脱水药。高血压急症的药物选择急性型高血压急性型高血压 早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时，可用硝普钠硝普钠或尼
7、卡地平尼卡地平等治疗。高血压并急性左心衰竭高血压并急性左心衰竭 应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷。首选硝普钠硝普钠和利尿剂利尿剂。高血压并主动脉夹层动脉瘤高血压并主动脉夹层动脉瘤 为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平尼卡地平或硝普钠硝普钠加受体阻滞剂。药物介绍n硝普钠硝普钠特别适用于伴有心力衰竭、急性肺水肿心力衰竭、急性肺水肿的高血压危象患者。通常以50-100mg50-100mg加入5%葡萄糖500-1000ml持续静脉滴注，滴速为10-3010-30滴滴/min/min（或0.5-10ug/kg/min的速度持续静脉滴注。应严密监测血压变化，据此调整静滴滴速，
8、使血压维持在适当水平。注意：避光使用，不宜持续使用24h，有氰化物中毒可能。药物介绍n盐酸乌拉地尔盐酸乌拉地尔常用剂量为25-50mg25-50mg加入5%或10%葡萄糖注射液20ml20ml缓慢注射（2min），5min后血压无下降重复注射50mg50mg。也可首次静脉推注后改静滴治疗，一次250mg250mg加入5%葡萄糖500ml静滴，推荐初始滴速2mg/min，维持速度9mg/h。注意：静脉疗程通常不超过7d。n地尔硫卓地尔硫卓适用于伴有心绞痛心绞痛的高血压危象患者。常用剂量为5-15ug/kg/min5-15ug/kg/min静脉滴注。药物介绍n硝酸甘油硝酸甘油特别适用于伴有心绞痛、
9、充血性心衰心绞痛、充血性心衰的高血压危象患者。常用剂量为5ug/min5ug/min静脉滴注，以后每5min增加5ug/min5ug/min，剂量至20ug/min20ug/min仍无效时，以每5min增加10-20ug/min10-20ug/min。没有固定合适剂量，高血压可达100100ug/minug/min，肺水肿可达10001000ug/minug/min。n酚妥拉明酚妥拉明适用于伴有儿茶酚胺儿茶酚胺增高的高血压危象，如嗜铬细胞瘤。常用剂量为2-5mg2-5mg，加入5%葡萄糖20ml静脉注射，继以50mg50mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为1mg/min1mg/mi
10、n。药物介绍n柳胺苄心定（拉贝洛尔）柳胺苄心定（拉贝洛尔）是a肾上腺能及肾上腺能（非选择性）阻断剂，可以注射，也有口服药物，降低外周血管阻力，较少影响心排量及心率，静脉注射后，降低血压作用较平稳，不会因为药物峰值作用或停止注射导致血压较大波动。给药方法，一次静脉注射50mg50mg,以5mg/min的速率注射，在5-10分钟内，出现明显降压效应，可以依据病人血压变化，每隔15分钟重复注射，总剂量不超过150mg150mg（极量不超过300mg）。对高血压脑病高血压脑病，主动脉夹层主动脉夹层，嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤，子痫子痫等均适用。对有心衰、心动过缓、心衰、心动过缓、I I度以上房室传导阻滞度以
11、上房室传导阻滞宜慎用。本药副作用较轻，可有恶心、呕吐、麻木感、头痛或注射部位疼痛。药物介绍n尼卡地平尼卡地平尼卡地平是二氢吡啶类短效短效钙通道阻滞剂，用于静脉注射，直接作用于血管平滑肌，使外周动脉包括冠状动脉扩张，适用于心脏或非心脏手术，围手术期高血压，伴椎基底动伴椎基底动脉或冠状动脉供血不足脉或冠状动脉供血不足。降压作用快速有效，较少毒性反应。副作用可以心动过速、潮红、头痛、恶心、呕吐等。用法：将10-20mg10-20mg尼卡地平溶于葡萄糖液100ml100ml,以0.56ug/0.56ug/（kgkgminmin）的速率静脉滴注，5分钟即可出现降压作用，3060分钟时出现峰值效应，在高血
12、压急症高血压急症治疗中，可用尼卡地平代替硝普钠。15常见的高血压急症急性左心衰/肺水肿急性冠脉综合征急性脑卒中急性主动脉夹层撕裂高血压脑病子痫急性脑外伤16高血压急症的原因原发性高血压病因不明继发性高血压与原发疾病有关高血压危象一定有诱因！停药或调整用药不当？应激？重要脏器供血不足？靶器官损害可以在血压升高之前。17继发性高血压的鉴别诊断肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症18肾动脉狭窄脐周或一侧腹部听到性质粗糙的血管杂音，持续时间较长，腰腹部有外伤史，舒张压升高舒张压升高特别明显，降压治疗效果欠佳，无明显高血压家族史。快速静脉肾盂造影静脉肾盂造影或核素肾血流图核素肾血流图有助鉴别，确诊必须
13、进行腹主动脉造影或选择性肾动脉造影。19嗜铬细胞瘤阵发性血压急剧升高阵发性血压急剧升高，伴有怕热多汗怕热多汗，不明原因体温升体温升高高、休克或昏厥休克或昏厥，年龄轻年龄轻，血压很高，无肾性高血压表现，降压药效果不佳，用受体阻滞剂血压反而更高。测24小时尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）或血浆儿茶血浆儿茶酚胺酚胺测定，以及B超、CT检查有助诊断。国外有报告“10%规律”，即10%肿瘤在肾上腺外，10%为多个性，10%为恶性。20原发性醛固酮增多症血压很高，四肢无力或下肢瘫痪四肢无力或下肢瘫痪，心电图示低钾，血钾低而尿钾排出增多，血及尿醛固酮增多血及尿醛固酮增多，B超及CT检查有助肿瘤的定
14、位，原醛虽可能引起高血压急症，但也有血压正常的。21高血压急症治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官保护器官器官第一紧急降压尽量使用静脉制剂静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足容量不足，尤其是老年人22高血压急症的治疗原则持续监测血压，经静脉静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，
15、降压至正常水平正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg160/100mmHg.主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg100mmHg左右。23高血压急症的常用注射药物硝普硝普钠钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400g/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/mi
16、n1-2min起效尼卡地平尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min维持量：300g/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次24舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有
17、效，可迅速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。25舌下含服的药物 心痛定（硝苯吡啶）心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死，脑梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。26舌下含服的药物 硝酸甘油硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-3
18、0mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心悸等症状。27舌下含服的药物卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。28各种高血压急症各种高血压急症的降压治疗要点的降压治疗要点29高血压脑病先将血压降低到接近
19、正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠硝普钠或尼卡地平尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定（拉贝洛尔）静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。单纯受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇甘露醇，非不得已不用皮质激素。30急进性-恶性高血压 血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）31急性主动脉夹层-1主动脉夹层撕裂
20、的进展常常是致命性的。血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂受体阻滞剂常在必选之列。32急性主动脉夹层-2当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！为了使血压稳定
21、，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂利尿剂与上述药物有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。33子痫和先兆子痫尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。10%硫酸镁硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔
22、。注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安如安定定5-20mg5-20mg静脉注射静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。34妊娠高血压不宜使用的药物ACEIARB（血管紧张素2受体阻滞）利尿剂可使用的降压药拉贝洛尔-阻滞剂-1受体阻滞剂血管扩张剂35急性左心衰降低或调节心脏前后负荷心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言，应力求降到正常水平。36急性左心衰常用的药物硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地
23、兰37急性左心衰广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。吗啡吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。注意不要使血压下降过度！38急性冠脉综合征对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。39
24、急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油硝酸甘油静脉点滴。一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。急性冠脉综合征使用硝酸甘油硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。钙拮抗剂钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。40急性冠脉综合征推荐的策略硝酸甘油硝酸甘油静脉点滴，剂量达到3030g/ming/min血压仍
25、不能达标，加用尼卡地平尼卡地平或乌拉地尔乌拉地尔。合理使用钙拮抗剂钙拮抗剂降压、解痉。早期开始使用ACEIACEI和受体阻滞剂受体阻滞剂配合使用利尿剂利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂镇静剂！41急性冠脉综合征乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。按指南要求早期使用 受体阻滞剂受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEIACEI。应充分重视镇痛、镇静药镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。42急性脑血管病
26、的降压治疗临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂静脉制剂控制血压。在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg160/100mmHg。43自发性颅内出血 血压升高时的治疗建议 如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注静脉滴注积极降低血压，血压的监测频
27、率为每5分钟一次。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静静脉给药脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查 44颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药药物药物静脉推注剂量静脉推注剂量静脉点滴持续剂量静脉点滴持续剂量拉贝
28、洛尔每15min520mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平尼卡地平NA515mg/h艾司洛尔静推负荷量250g/kg25300g/kg/min依那普利静推1.255mg/hNA肼屈嗪静推每30min520mg1.5-5g/kg/min硝普钠硝普钠NA0.1-10g/kg/min硝酸甘油硝酸甘油NA20400g/min45急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考是否属于高血压急症？血压增高的诱因是什么？是否需要立即降低血压？第一阶段目标血压是多少？有没有比降低血压更重要的处理？降低血压有没有风险？什么时间开始用口服降压药？.46降低血压的顾虑脏器供血不足药物对冠状动脉和脑血管
29、的“窃血作用”扩血管药加重颅内压增高颅内压增高,心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾47理想的降压药降压作用快速而稳定容易调节用量个体差异小不引起颅内压增高不加快心率不增加心脏和机体氧消耗量不抑制心脏增加重要脏器供血（至少不降低）不引起体位性低血压容易过渡到口服降压药治疗没有额外的副作用48护理要点（一）一般护理1.保持环境安静，绝对卧床休息；2.给氧，保持呼吸道通畅；3.建立静脉通路；4.做好心理护理，消除紧张状态，避免情绪激动；5.限制钠盐摄入，每日小于6克；6.保持大便通畅，排便时避免过度用力。49护理要点（二）临床观察内容1.严密观察血压；2.注意患者的症状，
30、观察头痛、烦躁、呕吐、视力模糊等症状经治疗后有无好转，精神状态有无由兴奋转为安静；3.记录24小时出入量，昏迷病人予留置导尿，维持水、电解质和酸碱平衡。50护理要点（三）药物观察内容1.使用利尿剂时，要注意观察有无电解质紊乱，在用速尿时还应注意观察病人有无听力减退、血尿酸增高、腹痛及胃肠道出血情况。2.按医嘱正确使用降压药，注意观察药物的疗效与副作用。还要严防血压下降过快；51护理要点（四）预见性观察1.心力衰竭2.脑出血3.肾衰竭小结n高血压危象或高血压急症应紧急降压处理；n药物选择及降压幅度应结合临床症状的缓急程度，心脑肾受累程度以及个体差异；n继发性高血压病比原发性高血压起病早，症状多，进展快，发生高血压危象的相对较多，应注意鉴别。53