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1、神经系统阳性体征的表现及意义神经系统阳性体征的表现及意义S神经系统查体神经系统查体一般检查：一般检查：一般情况、生命体征、体位、姿势、步态等。意识状态：意识状态：意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷及谵妄。精精神神状状态态和和高高级级皮皮质质功功能能检检查查：外表行为、动作举止、谈吐思维，记忆力、计算力、定向力、抽象思维等，人格改变、行为异常、情绪改变和幻觉、错觉、妄想的精神症状。脑神经检查脑神经检查运动系统检查运动系统检查感觉系统检查感觉系统检查神经反射检查神经反射检查脑膜刺激征检查脑膜刺激征检查自主神经检查自主神经检查GCS评分评分通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良，3-5分有潜在
2、死亡危险。但有局限性。脑干反射脑干反射脑干分为中脑、脑桥、延髓。脑干功能障碍平面自上而下分为：皮质-皮质下平面，间脑平面，间脑-中脑平面，中脑平面，脑桥平面（上部，下部），延脑平面。睫状脊髓反射（睫状脊髓反射（CSR）：）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。反射消失提示：间脑平面受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下。瞳孔对光反射（瞳孔对光反射（PLR）：）：光刺激引起瞳孔缩小。反射消失提示：中脑受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑。嚼肌反射（嚼肌反射（MR）：）：扣击颏部引起嚼肌收缩。反射消失提示：脑桥受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑、中脑。眼心反射（眼心反射（OC
3、R）：）：压迫眼球引起心率减慢。反射消失提示：延髓受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑、中脑、脑桥。额眼轮额眼轮 肌反射（肌反射（FOMR）：）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮肌收缩闭眼。反射消失提示：间脑-中脑受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑。垂直性前庭反射（垂直性前庭反射（VOVR）：）：患者俯头或仰头时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动。反射消失提示：间脑-中脑受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑。角膜反射（角膜反射（CR）：）：用棉花轻触角膜引起闭眼。反射消失提示：脑桥受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间
4、脑-中脑、中脑。水平性前庭眼反射（水平性前庭眼反射（HOVR）：）：头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动。反射消失提示：脑桥上部受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑、中脑、脑桥上部。掌颏反射（掌颏反射（VMR）：）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。反射提示：皮质-皮质下受累。脑干损伤平面：皮质-皮质下。角膜下颌反射（角膜下颌反射（CMR）：）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。反射提示：间脑、中脑受累。脑干损伤平面：间脑-中脑、中脑。脑神经脑神经一嗅二视三动眼，一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，七听八面九舌咽，迷走及副舌下全。
5、迷走及副舌下全。嗅神经嗅觉丧失或减退：头面部外伤累及嗅神经经常导致双侧嗅觉丧失；嗅沟处病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失；嗅觉减退也可见于帕金森病和阿尔茨海默病等。嗅觉过敏多见于癔症。幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂，乙醇戒断喝阿尔茨海默病。视神经视乳头水肿是颅内压增高的客观体征。三叉神经角膜反射：三叉神经眼支脑桥面神经核眼轮匝肌。直接与间接角膜反射皆消失，见于患侧三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。动眼、滑车、外展神经合称眼球运动神经。眼球运动向内、向上级向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失均提示动眼神经
6、麻痹。眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经损害。向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。对光反射：如受检侧视神经损害，则直接和间接光反射均迟钝或消失；如受检侧动眼神经损害，则直接光反射消失，间接光反射存在。脑疝时病侧瞳孔逐渐散大，直接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，患侧动眼神经受到压迫牵拉。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，脑干内动眼神经核受压致功能失常。面神经、听神经舌咽神经、迷走神经声嘶、悬雍垂偏斜、饮水呛咳咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射副神经、舌下神经伸舌偏转面肌运动：先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后再让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示
7、齿鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。周围性面瘫周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪，中枢性面瘫中枢性面瘫只造成眼裂以下的面肌瘫痪。运动系统检查运动系统检查1 1、肌肉形态和营养肌肉形态和营养2 2、肌张力肌张力3 3、肌力肌力4 4、共济运动共济运动 5 5、姿势与步态姿势与步态肌张力肌张力肌张力:指肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。肌张力增高:折刀样强直:多见于椎体束损害。铅管样或齿轮样强直:椎体外系损害。肌张力减低:见于下运动神经元损害。肌力肌力0级:完全瘫痪。1级:肌肉可收缩，但不能产生动作。2级:肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即肢体不能抬起。3级:肢体
8、能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4极:肢体能作抗阻力动作，但不完全。5级:正常肌力。轻瘫检查：上肢平伸实验：双上肢平举，掌心向上，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前。Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲。小指征：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧小指常轻度外展。Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢常呈外旋位。下肢轻瘫试验:俯卧位，双膝关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。共济运动共济运动指鼻试验：嘱患者用示指指尖触及前方距其0.5米检查者的示指，再触及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现意向性震
9、颤、辨距不良。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。跟膝胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。闭目难立（Romberg)：患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目。后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼稳闭眼不稳，即Romberg（+）；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。反击征：小脑疾病患者失去迅速调整能力，屈肘力量使前臂或掌部打到自己。轮替试验：小脑共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。起坐试验：取仰卧位，双手交叉置
10、于胸前，不用支撑设法做起。正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者髋部和躯干屈曲，双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。步态与姿势步态与姿势痉挛性轻偏瘫步态：见于一侧锥体束损害。醉汉步态：见于小脑、前庭或深感觉传导径路损害。慌张步态：见于帕金森病。感觉系统检查感觉系统检查一般感觉：根据接受刺激的感受器不同分为：1)浅感觉（皮肤、粘膜的感觉）：痛、温、触觉。2)深感觉（肌肉、肌腱、关节）：运动觉、位置觉、振动觉。3)复合感觉（皮层感觉）：实体觉、图形觉、二点辩别觉、定位觉。神经反射检查神经反射检查1.深反射深反射2.浅反射浅反射3.病理反射病理反射深反射定位反射检查法反应肌肉神经节段定位下颌
11、反射轻叩微张的下颌中部下颌上举咀嚼肌三叉神经下颌支脑桥肩胛反射叩击两肩胛间胛骨向内移动大圆肌、肩胛下肌肩胛下神经颈56肱二头肌反射叩击置于肱二头肌腱上的检查者的手指肘关节屈曲肱二头肌肌皮神经颈56肱三头肌反射叩击鹰嘴上方肱三头肌腱肘关节伸直肱三头肌桡神经颈67桡骨膜反射叩击桡骨茎突肘关节屈曲、旋前和手指屈曲桡肌肱三头肌旋前肌肱二头肌正中神经桡神经肌皮神经颈58膝反射叩击膝盖下髌韧带膝关节伸直股四头肌股神经腰24跟腱反射叩击跟腱足向跖面屈曲腓肠肌坐骨神经骶12Hoffmann征弹刮中指指盖其余各指屈曲指深屈肌正中神经颈7胸1Rossolimo征叩击足趾基底部跖面足趾向跖面屈曲足底肌胫神经腰5骶1
12、肱二头肌反射（biceps reflex）由C56支配，经肌皮神经传导。患者坐位或卧位，肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌肌腱上，用右手持叩诊锤叩击左手指，反射为肱二头肌收缩，引起屈肘。肱三头肌反射(triceps reflex)由C67支配，经桡神经传导。患者坐位或卧位，患者上臂外展，肘部半屈，检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。桡骨膜反射（radial reflex）由C5-8支配，经桡神经传导。患者坐位或卧位，前臂半屈半旋前位，检查时叩击桡骨下端，反射为肱桡肌收缩，引起肘部屈曲、前臂旋前。膝反射(
13、knee jerk)由L24支配，经股神经传导。患者取坐位时膝关节屈曲90，小腿自然下垂，与大腿成直角；仰卧位时检查者用左手从双膝后托起关节呈120屈曲，右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌肌腱，反射为小腿伸展踝反射(ankle reflex)由S12支配，经胫神经传导。患者取仰卧位，屈膝约90，呈外展位，检查者用左手使足背屈成直角，叩击跟腱，反射为足跖屈；或俯卧位，屈膝90，检查者用左手按足跖，再叩击跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱 阵挛（clonus）：是腱反射高度亢进表现，见于锥体束损害。常见的有：髌阵挛(knee clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇示两指捏住髌骨上缘，突
14、然而迅速地向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动。踝阵挛(ankle clonus)：较常见，检查者用左手托患者腘窝，使膝关节半屈曲，右手握足前部，迅速而突然用力，使足背屈，并用手持续压于足底，跟腱发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作Hoffmann征 由C7T1支配，经正中神经传导。患者手指微屈，检查者左手握患者腕部，右手示指和中指夹住患者中指，以拇指快速地向下拨动患者中指指甲，阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲。临床意义一侧霍夫曼征阳性，表示该侧腱反射亢进，提示可能有锥体束损害，多见于脊髓病变。两侧阳性，如无其他神经系统体征存在时，则无定位意义，亦不能说明是两侧锥体束病变。Rossol
15、imo征 由L5S1支配，经胫神经传导。患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指或叩诊锤急促地弹拨或叩击足趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。阳性可视为腱反射亢进表现，见于锥体束损害，也见于腱反射活跃的正常人。腹壁反射(abdominal reflex)由T712支配，经肋间神经传导。患者仰卧，双下肢略屈曲使腹肌松弛，用钝针或竹签沿肋弓下缘(T78)、脐孔水平(T910)和腹股沟上(T1112)平行方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤，反应为该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移，分别为上、中、下腹壁反射。肥胖者和经产妇可引不出。肛门反射(anal reflex)由S45支配，经肛尾神经传导。用竹签轻划肛门周围皮
16、肤，正常反射表现为肛门外括约肌收缩。提睾反射（cremasteric reflex）由L1-2支配，经生殖骨神经传导。用钝针自下而上轻划大腿上部内侧皮肤，该侧提睾肌收缩，睾丸上提。年老体衰患者可引不出。跖反射(plantar reflex)由S12支配，经胫神经传导。用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，反射为足趾跖屈。病理反射病理反射巴宾斯基（巴宾斯基（BabinskiBabinski）征）征Babinski等位征等位征强握反射强握反射 脊髓自主反射脊髓自主反射巴宾斯基征 是经典的病理反射，提示锥体束受损。检查方法同跖反射，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形展开，也称为伸
17、性跖反射。巴宾斯基等位征 包括：Chaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧；Oppenheim征：用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑；Scheffer征：用手挤压跟腱；Gordon征：用手挤压腓肠肌；Gonda征：用力下压第4、5足趾，数分钟后突然放松；Pussep征：轻划足背外侧缘。阳性反应均为趾背屈。至于这些等位征阳性反应的病理意义，临床上一般认为同Babinski征。此征可出现于大脑皮质运动区及其向下投射的皮质脊髓束任何部位的损害；还可出现于各种原因引起的昏迷、熟睡、深度麻醉及癫痫大发作后。2岁以上的小儿和成年人出现此征有肯定的病理意义。强握反射：指检查者用手指触摸患者手掌时被强
18、制性握住的一种反射。新生儿为正常反射。成人见于对侧额叶运动前区病变。此反射持续存在，是锥体束受损症状。脊髓自主反射：脊髓横贯性病变时，针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲和babinski征阳性。若双侧屈曲并伴腹肌收缩、膀胱及直肠排空，以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称总体反射。出现此现象一般认为脊髓功能预后不良。脑膜刺激征包括颈强直、Kernig征和Brudzinski征等，颈上节段的脊神经根受刺激引起颈强直，腰骶节段脊神经根受刺激，则出现Kernig征和Brudzinski征。脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。脑膜刺激征
19、脑膜刺激征屈颈试验 患者仰卧，检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强，被动屈颈受限，称为颈强直，但需排除颈椎病。正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人和肥胖者除外。克匿格征(Kernig sign)患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角135，为Kernig征阳性。如颈强(+)而Kernig征(-)，称为颈强-Kernig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。布鲁津斯基征(Brudzinski sign)（1）布氏颈征：病人仰卧，检查者使其头向胸部屈曲，若同时出现双膝和髋关节屈曲，即为布氏颈征阳性。（2）
20、布氏腿征：病人仰卧，嘱其一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸直。检查者牵拉其屈曲侧下肢，使其伸直，若此时见原来伸直侧下肢出现屈曲，即为布氏腿征阳性。（3）布氏对侧腿征：病人仰卧，两下肢伸直，检查者提起其一侧下肢，使膝关节屈曲呈直角，然后抬举小腿，使膝关节伸直。若见另侧伸直下肢的髋关节和膝关节出现屈曲，即为布氏对侧腿征阳性。或检查者将病人一侧下肢尽量屈髋屈膝，直至大腿贴近腹部。若此时病人对侧下肢也随同出现屈曲，此征阳性。布氏颈征、布氏腿征及布氏对侧腿征均为脑膜刺激征的重要征象，很有诊断价值，凡颅后窝附近的脑脊髓膜受刺激的病变，皆可呈阳性。自主神经检查自主神经检查自主神经检查包括一般检查，内脏和括约肌功能、
21、自主神经反射和相关的实验检查等。一般检查：注意皮肤粘膜和毛发指甲的外观和营养状态、泌汗情况和瞳孔反射等情况。内脏和括约肌功能：注意胃肠功能（如胃下垂、腹胀、便秘等），排尿障碍及性质(尿急、尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁、自动膀胱等)，下腹部膀胱区膨胀程度等。自主神经反射：1.竖毛试验 皮肤受寒冷或搔划刺激，可引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩，局部出现竖毛反应，毛囊隆起如鸡皮状，逐渐向周围扩散，刺激后710秒最明显，1520秒后消失。竖毛反应一般扩展至脊髓横贯性损害的平面停止，可帮助判断脊髓损害的部位。2.皮肤划痕试验 用钝竹签在两侧胸腹壁皮肤适度加压划一条线，数秒钟后出现白线条，稍后变为红条纹
22、，为正常反应；如划线后白线条持续较久超过5分钟，为交感神经兴奋性增高；红条纹持续较久（数小时）且明显增宽或隆起，为副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。3.眼心反射 迷走神经麻痹者无反应。交感神经功能亢进者压迫后脉搏不减慢甚至加快，称为倒错反应。1.血压和脉搏的卧立位试验 让患者安静平卧数分钟，测血压和一分钟脉搏，然后嘱患者直立，2分钟后复测血压和脉搏。正常人血压下降范围为10mmHg，脉搏最多增加1012次/分。特发性直立性低血压和Shy-Drager综合征的患者，站立后收缩压降低20mmHg，舒张压降低10mmHg，脉搏次数增加或减少超过1012次/分，提示自主神经兴奋性增高。2.汗腺分泌发
23、汗试验(碘淀粉法)：先将碘2g、蓖麻油10ml与96%乙醇100ml配制成碘液，涂满全身，待干后均匀涂淀粉，皮下注射毛果芸香碱10mg使全身出汗。淀粉遇湿后与碘发生反应，使出汗处皮肤变蓝，无汗处皮色不变。该试验可指示交感神经功能障碍范围。头、颈及上胸部交感神经支配来自C8T1脊髓侧角，节后纤维由颈上(至头)和颈中神经节(至颈、上胸)发出；上肢交感神经支配来自T28，节后纤维由颈下神经节发出；躯干交感神经支配来自T512；下肢来自T10L3。但此节段性分布可以有较大的个体差异。3.性功能障碍的电生理检查 中枢和周围神经系统的病变，以及神经系统以外的病变均可以造成性功能障碍，电生理检查对鉴别诊断的
24、帮助有限。球海绵体反射：用电极刺激阴茎背神经，同心圆电极记录球海绵体肌的肌电图，观察诱发反应的潜伏期，主要用于检测骶髓节段性病变，但敏感性和特异性差。括约肌肌电图：包括尿道括约肌肌电图和肛门外括约肌肌电图两部分，也用于检测骶髓节段性病变，因两者均由S24神经支配，为了减少患者的痛苦，后者在临床上更为常用。4.排尿障碍的尿道动力学检查 通过膀胱测压和容量改变，主要用于区分各种神经源性膀胱。患者排尿后在无菌条件下导尿，记录残余尿量，然后分别注入4和40的无菌生理盐水，了解患者有无冷热感和膨胀感，最后接压力计，以80100滴/分的速度注入生理盐水，每注入50ml记录压力一次。正常人能辨别膀胱冷热和膨胀，膀胱容量达150200ml时有尿意，无残余尿或残余尿少于50ml。排尿障碍包括感觉障碍性膀胱、运动性无张力膀胱、自主性膀胱、反射性膀胱和无抑制性膀胱等。自主神经实验检查