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1、关于重症患者的肠内与肠外营养如何选择第一页，本课件共有77页 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官细胞、组织、器官)。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。营养支持目的营养支持目的第二页，本课件共有77页肠外营养肠内营养临床营养第三页，本课件共有77页TPN的兴起与的兴起与TEN的发展的发展vvTPN兴起：对兴起：对TPN的狂热崇拜的狂热崇拜19621962年年Intralipid的发明的发明的发明的发明1968年腔
2、静脉置管技术与单能源系统的结年腔静脉置管技术与单能源系统的结合合-静脉高营养静脉高营养双能源系统的出现，全合一营养配制技术双能源系统的出现，全合一营养配制技术-完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPN）第四页，本课件共有77页肠内营养在默默的发展肠内营养在默默的发展vv三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等蛋白的血液等蛋白的血液等蛋白的血液等vv二战期间：经上胃肠道的营养开始二战期间：经上胃肠道的营养
3、开始二战期间：经上胃肠道的营养开始二战期间：经上胃肠道的营养开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上研究经静脉和上胃肠道营养，经上研究经静脉和上胃肠道营养，经上研究经静脉和上胃肠道营养，经上胃肠道营养尤为临床所重视，用各胃肠道营养尤为临床所重视，用各胃肠道营养尤为临床所重视，用各胃肠道营养尤为临床所重视，用各种管道置入食品食管、胃进行喂养；种管道置入食品食管、胃进行喂养；种管道置入食品食管、胃进行喂养；种管道置入食品食管、胃进行喂养；vv管道设计欠完善，置管不易成功。管道设计欠完善，置管不易成功。管道设计欠完善，置管不易成功。管道设计欠完善，置管不易成功。vv17901790年年年年John-Hun
4、terJohn-Hunter报道报道报道报道用人工用人工用人工用人工配制的营养液喂入胃内治愈配制的营养液喂入胃内治愈配制的营养液喂入胃内治愈配制的营养液喂入胃内治愈1 1例吞例吞例吞例吞咽肌麻痹的病人咽肌麻痹的病人咽肌麻痹的病人咽肌麻痹的病人vv19101910年年年年Einhorn:Einhorn:总结了直肠滴入法总结了直肠滴入法总结了直肠滴入法总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上胃肠道营养管设计了几种新型的上胃肠道营养管设计了几种新型的上胃肠道营养管设计了几种新型的上胃肠道
5、营养管道，使其可通过胃、十二指肠，开道，使其可通过胃、十二指肠，开道，使其可通过胃、十二指肠，开道，使其可通过胃、十二指肠，开始了十二指肠内营养的疗法始了十二指肠内营养的疗法始了十二指肠内营养的疗法始了十二指肠内营养的疗法vv19181918年年年年AndresenAndresen将导管将导管将导管将导管通过胃空肠通过胃空肠通过胃空肠通过胃空肠吻合口置入远端空肠，经此管滴入营吻合口置入远端空肠，经此管滴入营吻合口置入远端空肠，经此管滴入营吻合口置入远端空肠，经此管滴入营养液养液养液养液vv二战期间：二战期间：二战期间：二战期间：PainkowPainkow开始了术中开始了术中开始了术中开始了术
6、中穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗养支持治疗养支持治疗养支持治疗vv19591959年年年年BarronBarron将间断注入改为持续将间断注入改为持续将间断注入改为持续将间断注入改为持续输入输入输入输入第五页，本课件共有77页肠内营养制剂肠内营养制剂*蛋蛋白白质质分分类类：整整蛋蛋白白型型（适适合合有有消消化化功功能能者）、肽类、氨基酸。者）、肽类、氨基酸。*糖糖类类的的组组成成：单单糖糖、双双糖糖、多多糖糖（糊糊精精和和淀粉，适合淀粉，适合DM者）。者）。*脂脂肪肪的的组组成成：LCT、MCT、单单酰
7、酰甘甘油油或或二二酰酰甘甘油油，来来源源于于玉玉米米油油、大大豆豆油油、葵葵花花子子油、椰子油等。油、椰子油等。*维生素和矿物质大部分高于维生素和矿物质大部分高于RDA标准。标准。第六页，本课件共有77页肠内营养制剂与自配营养剂比较：肠内营养制剂与自配营养剂比较：p配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。p低渗透压，可不含乳糖低渗透压，可不含乳糖。(国人国人60%乳糖不耐受乳糖不耐受)p粘稠度低，不易堵管。粘稠度低，不易堵管。p调制简单，不易污染。调制简单，不易污染。p避免调制上出现差错避免调制上出现差错p减少护理者的操作时间减少护理者的操作时间第七
8、页，本课件共有77页肠内营养管饲途径：肠内营养管饲途径：鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经经皮皮内内镜镜下下空空肠肠置置管管（PEJ）经经皮皮内内镜镜下下胃胃造造口口（PEG）时间长于时间长于6周周第八页，本课件共有77页肠外营养v肠外营养输注途径（中心静脉、外周）v肠外营养配方v肠外营养并发症第九页，本课件共有77页 营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各
9、种电解质、微量元素。第十页，本课件共有77页碳水化合物Carbohydratesv葡萄糖Glucose 机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa.Energyvalueroughly4kcal/gvMinimum2-3g/kgvOptimum4-5g/kgv输入速率：5mg/kg/hmolofproducedCO2RQ=molofconsumedO2呼吸商(RQ)forglucose=1.0第十一页，本课件共有77页氨基酸Aminoacidsv提供蛋白质合成底物：-Diminished
10、catabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymassv氨基酸需要量1.2-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.2-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g第十二页，本课件共有77页脂肪乳剂Lipidsv提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷RQ-forlongchainfattyacids(LCTs)=0.7v提供能量比例:30-50%ofinfusedcaloriesv输入速率慢
11、：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT2或3天，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者.第四十三页，本课件共有77页推推荐荐意意见见关于营养评估关于营养评估12如何进行如何进行EN3不同患者的营养支持要求4开始肠道喂养开始肠道喂养第四十四页，本课件共有77页传传统统营养评估（E级)白蛋白前白蛋白人体测量学体重减轻入院前营养摄入情况合并症及胃肠道功能现现在在v疾病严重程度不适用于危重病开始喂养前，应对以上项目评估第四十五页，本课件共有77页开始肠道喂养开始肠道喂养2006年ESPEN指南中提出：所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始2009指南推荐肠道喂
12、养应在入室2448hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)10个以上RCT研究表明，3648小时内开始EN与72hrs后喂养相比：v降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发症与病死率，降低住院时间方面的临床效果v但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会v但应用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全达到喂养目标的几率后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障第四十六页，本课件共有77页开始肠道喂养开始肠道喂养关于许多指南中常提及的营养支持应在营养支持应在“血血流动力学稳定
13、后开始流动力学稳定后开始”的概念，2009指南似乎比其它阐述更为明确：视视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维持细胞灌注的状态持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态第四十七页，本课件共有77页肠内营养的剂量肠内营养的剂量v应当在开始进行营养支持治疗时明确EN的目标（定义为能量需求）（C 级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确，对于肥胖患者，如果没有间接量热法，预
14、测公式的准确性更差（E 级）v住院最初1周内应努力使EN提供能量50-65%的目标热卡，从而发挥EN的优点（C 级）v如果在如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡的目标热卡)，可以考虑添加，可以考虑添加PN（E 级）级）v对于已经使用对于已经使用EN的患者若在的患者若在7-10天天内开始补充内开始补充PN，并不能改善预后，反而可能对患者有害（，并不能改善预后，反而可能对患者有害（C 级）级）v应当对提供蛋白的充分性进行持续评估。由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常需补充额外蛋白，对于BMI30的患者，蛋白需求应为1
15、.22.0g/kg实际体重/天，而烧伤或多发创伤患者可能更高（E 级）v对肥胖的危重病患者，推荐经EN进行允许性喂养不足或低热卡喂养，对于BMI30的所有肥胖患者，EN的目标不应超过能量需求目标的60-70%，或1114kcal/kg实际体重/天(或2225kcal/kg理想体重/天)，I类和II类患者（BMI30-40）的蛋白入量应2.0g/kg理想体重/天，III类患者（BMI40）的蛋白入量应2.5g/kg理想体重/天能量需求的确定见其他部分（D 级）第四十八页，本课件共有77页肠内营养的剂量肠内营养的剂量应在营养支持开始时确定病人的理想目标，并不断评估实施状况和逐渐增应在营养支持开始时
16、确定病人的理想目标，并不断评估实施状况和逐渐增加到目标量加到目标量2009指南在EN的剂量上给与了较明确的建议2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进至少达到至少达到50%65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。特别是应用营养免疫型肠内营养制剂特别是应用营养免疫型肠内营养制剂以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。营养补充量应该随
17、着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响响第四十九页，本课件共有77页EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测v在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN（E 级）v应当监测患者对应当监测患者对EN的耐受性的耐受性(1)根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定）（E 级），(2)应当避免不恰当终止EN（E 级）（3）胃残余量500mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B）（4）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以
18、避免营养供应不足及肠梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻（C 级）v鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例（C 级）v对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因（E 级）第五十页，本课件共有77页EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测v应当对接受EN的患者评估误吸的危险（E 级）应当采取降低误吸危险的措施（E 级），研究显示以下措施能够降低误吸风险：（1）对于所有接受）对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至的气管插管患者，床头应抬高至30-45（C 级）级）（2）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给
19、与给与EN（D 级）级）（3）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）级）（4）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）级）v每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级）v染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E 级）第五十一页，本课件共有77页肠外营养指征n对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当
20、在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E 级）n如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）n如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：u如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）u术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）u疗程5-7天的PN不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程7天时才应当开始PN（B 级）Journal of Parentiral and Enteral Nutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3及Cr
21、it Care MedVol.37,No.5第五十二页，本课件共有77页CombinationwithparenteralnutritionshouldCombinationwithparenteralnutritionshouldbeconsideredinpatientsinwhomthereisanbeconsideredinpatientsinwhomthereisanindicationfornutritionalsupportandinwhomindicationfornutritionalsupportandinwhomenergyneedscannotbemet(60%ofca
22、loricenergyneedscannotbemet(60%ofcaloricrequirement)viatheenteralroute,eginupperGIrequirement)viatheenteralroute,eginupperGIfistulae(C).fistulae(C).ESPENGuidelinesEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation第五十三页，本课件共有77页国内专家意见vRCT研究证明不能耐受足够EN量的患者添加PN不能获得改善预后效果，而且可能反会增加相关的医疗花费。v另有过度积极实施早期肠内
23、营养的研究显示出增加VAP的发生率。v但近期一项研究也显示，能量负平衡与并发症发生相关，累计能量负平衡达到10,000kcal，感染与伤口延迟愈合机率明显增加。v以往有些研究在能量与营养供给上显示出不一致的结果，有些研究重视能量供给量而忽略了充足的蛋白质补充，有些注重营养供给却忽略了血糖的控制等问题。v因此，设计管理良好的临床研究是非常重要的。一些专家意见仍认为当EN不能达到低水平（80%目标）的能量与营养需要时，添加PN是应该考虑的，特别是合成代谢期的重症患者不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑。如：尝试增加EN供给量、配合促动力药物
24、、采取小肠喂养等手段。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患者，及时给与PN将减少体内营养与蛋白质的丢失，也将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程，对此，较好质量的临床研究是需要的第五十四页，本课件共有77页肠内营养肠内营养：提供部分营养提供部分营养刺激肠道相关免疫功能刺激肠道相关免疫功能改善腹腔脏器灌注及功能改善腹腔脏器灌注及功能维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障减少静脉营养相关并发症减少静脉营养相关并发症抑制抑制SIRS肠外营养肠外营养：肠道营养不足的补充：肠道营养不足的补充第五十五页，本课件共有77页肠内与肠外营养的结合v如果患者需要使用PN
25、，则应采取步骤加强其疗效（包括剂量，监测及添加剂的选择）（C 级）v对于所有使用PN的ICU患者，PN的最终剂量应当满足80%的需求（C 级）v最终，随着患者病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以达到目标能量需求（E 级）v对于肥胖患者(BMI30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D 级）Journal of Parentiral and Enteral Nutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3及Crit Care MedVol.37,第五十六页，本课件共有77页肠内与肠外营养的结合n患者入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大
26、豆脂肪的肠外营养制剂（D 级）n应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级）血糖目标范围110150mg/dL可能较为适宜（E 级）nICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C 级）降低-6脂肪乳剂的比例和增加-3与-9脂肪酸的补充，控制输注量与速度将有助于降低其不良影响Journal of Parentiral and Enteral Nutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3及Crit Care MedVol.37,第五十七页，本课件共有77页未来发展趋势及最新的研究进展第五十八页，本课件共有77页未来发展趋势vv肠内肠内+肠外营养将是
27、未来主要的营养支持模式，同时注重微生肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养态营养vv以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。vv注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。率的降低。-3-3脂肪酸与病人的存活。脂肪酸与病人的存活。vv通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈
28、合、短肠综合征的效果。在伤口愈合、短肠综合征的效果。vv择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、CrohnsCrohns病人、吸烟病人。消耗病人、吸烟病人。消耗/效益。效益。第五十九页，本课件共有77页2010年美国临床营养周（2.8-2.12)v2010年2月812日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在拉斯维加斯召开了盛大的临床营养周（ClinicalNutritionWeek）。v今年临床营养周的主题为“推进营养支持治疗理论与实践”（Advancingthescienceandpracticeofnutritionsup
29、porttherapy），第六十页，本课件共有77页主要内容v肠外营养（肠外营养（PN）应用研究）应用研究v肠内营养（肠内营养（EN）应用研究）应用研究v微量元素应用研究微量元素应用研究v营养支持的监测营养支持的监测第六十一页，本课件共有77页肠外营养（肠外营养（PN）应用研究）应用研究uPN过程中血糖的控制过程中血糖的控制：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性胰岛素输注CII；在PN液中加入胰岛素IPN）在37例PN支持危重患者中的应用，结果发现CII虽然比IPN能够更快达到目标血糖，但CII组更倾向于发生低血糖和高血糖的不良事件；u将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科
30、将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科PN人群的效果：人群的效果：结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为g/kg体重定量，大大提高了蛋白和热量在TPN和PPN的提供量。COPE医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科PN医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。uPN在造血干细胞移植患者中的应用在造血干细胞移植患者中的应用：CherylSullivan等以337名造血干细胞移植（HSCT）患者为研究对象，回顾性研究了HSCT患者应用PN支持的风险。结果显示，PN治疗患者比未接受PN治疗的患者有更高的死亡率、住院时间和ICU入住率，营养师处方PN实施后PN使用明显减少。第六十二页，
31、本课件共有77页肠内营养（肠内营养（EN）应用研究）应用研究uEN在颅脑损伤患者中的应用在颅脑损伤患者中的应用：JaneGervasio等以53名颅脑损伤后用戊巴比妥催眠的患者为研究对象，回顾了EN的疗效并评价了EN耐受性和不良反应的发生率。结果发现86.8%的患者可耐受EN治疗，常见并发症包括胃潴留，水样泻和腹胀。证明戊巴比妥催眠的颅脑损伤患者能够接受并耐受小肠EN支持治疗。u特殊饮食的应用特殊饮食的应用：LauraBrennan等观察了46名慢性肾病（CKD）患者对肾病饮食的依从性及其生化指标和营养摄入情况，结果发现对限钠和钾的依从性要高于对限蛋白和磷的依从性，所有患者血清钾、磷浓度都在可
32、接受范围内，对限制钾和磷的顺应性会对膳食纤维的摄入产生负影响，对VB、叶酸、铁、钙、锌的充足吸收也有影响。因此作者建议，如果CKD患者生化指标在可接受范围内或有营养风险，应该给于更自由和个体化的饮食方案。第六十三页，本课件共有77页微量元素应用研究微量元素应用研究vPennyL.Allen等回顾了20082009年间69名家庭肠外营养（HPN）患者共120份血样的微量元素（TE）的检查结果，发现在PN应用后6个月（和/或以后每6个月或一年间隔一次）的例行检查中，61%的患者发现异常，并需要个体化TE治疗。个体化剂量和早期监测是目前解决TE异常的唯一途径。vElizabethWall等报告了一例
33、长期HPN治疗的短肠综合征患者铜超载的病例，提示在患者生理或临床无铜缺乏表现时通过PN补充铜时应警惕铜过量。第六十四页，本课件共有77页营养支持的监测营养支持的监测u前白蛋白（前白蛋白（PAB）和）和C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：CassieDavis等回顾分析了154名患者用PAB和CRP作为EN支持患者营养支持检测指标的可行性，结果发现PAB变化在能量分组和蛋白分组中无统计学差异，与CRP的改变呈负相关（r=-0.544，p0.001）。这些结果表明这些结果表明PAB水平改变是炎症状态变化而不是营养素摄入变水平改变是炎症状态变化而不是营养素摄入变化引起的，化引起的，PAB并非评估营养支持
34、是否充足的敏感标志物。并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。u营养风险筛查（NRS）在儿科的应用：美国的CatherineM.McDonald在1185例患儿中应用NRS，发现NRS评分每增加1分，住院时间相应增加11.74%，在患者入院24小时内给于精确的NRS评分有助于使患者从营养治疗中获益。第六十五页，本课件共有77页同时接受肠外营养支持和胰岛素治疗患者的低血糖发生率同时接受肠外营养支持和胰岛素治疗患者的低血糖发生率v研究背景：接受肠外营养（PN）治疗的糖尿病或严重应激患者经常出现高血糖。严格控制血糖（BG）的益处显而易见。重症监护室（ICU）中接受PN治疗的患者出现高血糖时可采用持续胰
35、岛素注射治疗，可以把胰岛素加入PN制剂中或皮下注射。胰岛素治疗可以由床位医生、营养支持治疗组成员（NST）或内分泌医生进行，目的是为了把BG值控制到最佳范围。严格控制BG值并不容易，而且存在发生低血糖风险。v研究目的：观察同时接受PN和胰岛素治疗的患者低血糖发生率，并寻找发生低血糖的原因。v研究方法：回顾性分析了一所综合性中心医院2008年1月1日至2009年6月30日之间734例接受PN治疗的成人患者。平均血糖采用每天第一份血清BG水平。PN输注期间的所有血清及关键点血糖值均检查是否存在低血糖，低血糖定义为低于60mg/dL。所有方法使用的胰岛素均需记录，包括滴注的胰岛素，PN中的胰岛素和长
36、效皮下注射的胰岛素。采用卡方检验观察低血糖与患者接受治疗之间的联系。ClinicalNutritionWeek2010NutritionPracticeAbstractsNutrClinPract.2010Feb;25(1):93.P2-TheUseofPrealbuminandC-ReactiveProteinforMonitoringNutritionSupportinAdultPatientsReceivingEnteralNutritioninanUrbanMedicalCenter.Cassie Davis,MS RD;Diane Sowa,MBA RD;Kathryn Keim,P
37、hD RD;Kelly Kinnare,MS RD CNSD.第六十六页，本课件共有77页同时接受肠外营养支持和胰岛素治疗患者的低血糖发生率同时接受肠外营养支持和胰岛素治疗患者的低血糖发生率研究结果：入选患者平均血清BG水平为134.2mg/dL，平均使用PN天数为9.1天。为了控制血糖，16%的患者（120/734）接受PN治疗时需要胰岛素滴注，40%的患者（296/734）需要在PN溶液中加入胰岛素。61例患者（8%）至少出现一次低血糖事件，其中38%（24/61），30%（18/61）和23%（14/61）的患者出现低血糖事件分别是由于胰岛素滴注，内分泌医师治疗时在PN溶液中加入了胰岛素
38、，NST治疗时在PN溶液中加入了胰岛素。v下列患者低血糖发生率明显升高下列患者低血糖发生率明显升高：vICU患者（p0.0001），v接受胰岛素滴注患者（p0.0001），vPN溶液中加入胰岛素患者（p0.0001），v接受长效胰岛素治疗患者（p0.0001），v接受内分泌医师治疗患者（p0.0001），v外科患者（p0.0001）v既往有糖尿病史患者（p=0.001）。根据2008年质量评估结果，NST改良了高血糖的治疗，使低血糖发生率下降：2008年1月至6月为12%（27/217），2009年1月至6月为8%（19/245）（p=NS）。第六十七页，本课件共有77页研究结论：v尽管进行了
39、严密地尽管进行了严密地BG监测，同时接受监测，同时接受PN支持治疗和胰岛素治疗支持治疗和胰岛素治疗的患者还是可能出现低血糖事件。的患者还是可能出现低血糖事件。v本研究的结果显示本研究的结果显示ICU患者、接受胰岛素滴注患者、患者、接受胰岛素滴注患者、PN溶液中加溶液中加入胰岛素患者、接受长效胰岛素治疗患者、接受内分泌医师治疗患入胰岛素患者、接受长效胰岛素治疗患者、接受内分泌医师治疗患者、外科患者和既往有糖尿病史患者低血糖发生率较高。者、外科患者和既往有糖尿病史患者低血糖发生率较高。v知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改良高血糖的治疗方案知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改良高血糖的治疗
40、方案以预防低血糖的发生。以预防低血糖的发生。第六十八页，本课件共有77页胰岛素两种使用方法在危重症患者接受肠外营养时的比较v研究背景：高血糖是应激的一种常见反应，常导致不良后果，包括增加院内血液感染，住院时间延长，肾移植治疗需求增加，机械通气增加，死亡率上升。文献证实危重症患者需严格控制血糖水平，研究者也发现严格控制血糖会导致低血糖反应。研究者正在寻找接受肠外营养（PN）患者采用何种胰岛素注射方法更好地控制血糖水平。v研究目的：比较接受PN的危重症患者两种静脉内使用胰岛素方法控制血糖效果，一种是持续胰岛素输注（CII），另一种是将胰岛素加入肠外营养中（IPN）。v研究方法：一所市级综合性中心医
41、院中37例（31例外科患者，6例内科患者）接受PN患者随机分为CII组（21例）或IPN组（16例），目标血糖水平为80120mg/dL。两组每天测定空腹血糖及四个关键点血糖。低血糖事件定义为200mg/dL。两组之间采用Mann-WhitneyU检验评估血糖控制情况。两组之间低血糖和高血糖关系采用卡方检验。ClinicalNutritionWeek2010NutritionPracticeAbstracts,GlucoseControlinAdultandPediatricCriticalCarePatients:NutrClinPract.2010Feb;25(1):93-4.P3-ACo
42、mparisonofTwoMethodsofInsulinAdministrationinCriticallyIllPatientsReceivingParenteralNutritionYimin Chen,MS,RD,CNSD1;Jenny Lewandowski,MS,RD2;第六十九页，本课件共有77页研究结果：vCII组和组和IPN组基线空腹血糖无差异组基线空腹血糖无差异（分别为120mg/dL和122mg/dL，p=NS）；v使用PN一天后两组血糖均升高（分别为136mg/dL和154mg/dL，p=NS）；v使用使用PN第第2天天IPN组平均空腹血糖水平较组平均空腹血糖水平较CI
43、I组明显高组明显高（分别为149mg/dL和107mg/dL，p=0.003），v第3天为（分别为140mg/dL和102mg/dL，p0.0001），v第4天（分别为123mg/dL和98mg/dL，p0.05）。vIPN组所有血糖均值（空腹及各时点血糖水平）同样明显高于组所有血糖均值（空腹及各时点血糖水平）同样明显高于CII组，组，v第2天为（分别为154mg/dL和115mg/dL，p=0.006），v第3天为（分别为141mg/dL和109mg/dL，p0.0001）。v第47天血糖控制水平两组之间无显著差异。vCII组低血糖事件发生率较组低血糖事件发生率较IPN组稍高（分别为组稍高（
44、分别为8例和例和2例，例，p=0.08），），vCII组高血糖事件发生率也较组高血糖事件发生率也较IPN组稍高（分别为组稍高（分别为11例和例和6例，例，p=NS）。）。研究结论：根据本研究结果，CII方法达到目标血糖较IPN方法快，但是最近的文献建议目标血糖提高到150mg/dL。扩大目标血糖范围可能增加PN中加入胰岛素方法的使用。尚需更多的大型研究观察何种胰岛素使用方法能够更好地达到新的目标血糖，并将影响预后的低血糖和高血糖事件控制到最少。第七十页，本课件共有77页对于不同的推荐意见，我们应阅读其研究内容，详细了解、分析其原因，才能对病人作出尽可能合理的处理而绝不能盲从。在应用过程中，需要
45、用科学的态度来对待，要有认真的调查，合理的计算、实施与细致的监测，才能使营养治疗发挥最大的作用、使患者获得最佳的效益。肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。第七十一页，本课件共有77页典型病例任*，女，28岁，妊娠39W，突发左上腹痛，急诊入当地医院，后发现胎死宫内转入我院，入院诊断为重症胰腺炎,死胎，急诊行剖宫取胎术，空肠造瘘术，术后转入ICU。心电监护示：心率140次/分，呼吸35次/分，血压110/60mmHg，SPO294%，CVP34cmH2O,腹部膨隆，腹胀明显，血脂全套显示甘油三酯，胆固醇明显增高，病人体重85KG，
46、身高166cm。第七十二页，本课件共有77页v问题一：该患者的营养支持选择方式v问题二：请给出你的营养配方第七十三页，本课件共有77页v早期肠外营养热卡：850-1200kal早期葡萄糖供能，根据血脂情况逐渐加用脂肪供能静脉补充谷氨酰胺制剂注意电解质，维生素，微量元素的补充注意血糖调控v随时监测是否可开始肠内营养浓度由稀到浓，量由少到多，制剂由预消化型到整蛋白型。第七十四页，本课件共有77页患者在治疗过程中因腹腔感染，腹腔高压，行剖腹探查术，腹腔减压术，后期病情逐渐稳定，20天后营养治疗已基本改为肠内营养（能全力2000kcal），患者营养状态良好。但患者由于腹腔感染难以控制，渗出多，治疗过程中出现了肠瘘，并反复出现腹腔出血，行介入栓塞止血术。问题三：该患者营养支持治疗方式是否需要调整？第七十五页，本课件共有77页第七十六页，本课件共有77页感感谢谢大大家家观观看看第七十七页，本课件共有77页