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1、关于颈椎及脊柱外伤的麻醉第一页，本课件共有59页2第二页，本课件共有59页3病例：患者，病例：患者，4545岁，男性，急性撞击伤，入院后岁，男性，急性撞击伤，入院后MIRMIR检检查显示查显示C7C7骨折伴脱位，椎体压碎性骨折，颈髓轻度受压，骨折伴脱位，椎体压碎性骨折，颈髓轻度受压，颈椎水平向前移位颈椎水平向前移位3.5mm3.5mm，伴压缩性骨折，病人呼吸频，伴压缩性骨折，病人呼吸频率率1010次次/分，幅度浅，反常呼吸，心率分，幅度浅，反常呼吸，心率4545次次/分，血压：分，血压：70/60mmHg,70/60mmHg,预行手术治疗。预行手术治疗。第三页，本课件共有59页4问问:1.1.
2、气管插管时及体位变动时应采取和种体位气管插管时及体位变动时应采取和种体位?2.2.不同部位颈椎骨折对插管有哪些要求不同部位颈椎骨折对插管有哪些要求?3.3.颈部损伤后超过多少出现脊髓压迫症状？颈部损伤后超过多少出现脊髓压迫症状？4.4.脊髓损伤可以出现那些生理变化？脊髓损伤可以出现那些生理变化？5.5.何为脊髓休克？何为脊髓休克？6.6.何为自主神经反射亢进？何为自主神经反射亢进？7.7.影响呼吸与循环了损伤平面为多少？影响呼吸与循环了损伤平面为多少？8.8.麻醉用药应如何选择与使用麻醉用药应如何选择与使用?9.9.麻醉管理注意那些麻醉管理注意那些?10.10.如何判断是否出现二次脊髓损伤如何
3、判断是否出现二次脊髓损伤?第四页，本课件共有59页5麻醉管理：颈椎损伤病人的气管插管脊髓损伤病人的麻醉管理第五页，本课件共有59页6一、颈椎损伤与气管插管一、颈椎损伤与气管插管1.1.明确颈椎不稳定：正确的气管插管后神经功能恶化率明确颈椎不稳定：正确的气管插管后神经功能恶化率1-1-2%2%。2.2.明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1 1条相条相似。似。3.3.未知颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率未知颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率10%10%。4.4.因此，事先了解颈椎的损伤情况，采取相应防范措施，对减因此，事先了解颈椎
4、的损伤情况，采取相应防范措施，对减少术后神经功能恶化，具有重要意义少术后神经功能恶化，具有重要意义第六页，本课件共有59页71.颈椎损伤病人的气管插管第七页，本课件共有59页颈椎的解剖与气管插管移位颈椎的解剖与气管插管移位1.1.颈椎的解剖颈椎的解剖2.2.常用气管插管技术可能产生的颈椎移位常用气管插管技术可能产生的颈椎移位第八页，本课件共有59页9颈椎解剖椎解剖上位颈椎上位颈椎:环枢枕复合体环枢枕复合体下位颈椎下位颈椎:C3-C7第一颈椎左右合在一起第一颈椎左右合在一起上与颅底相接的关节面上与颅底相接的关节面下与下与C2相合，下传重力相合，下传重力第九页，本课件共有59页第十页，本课件共有5
5、9页寰椎寰椎:指高等脊椎动物的第一颈椎。环形，无椎体、棘突和上关节指高等脊椎动物的第一颈椎。环形，无椎体、棘突和上关节突，由前弓、后弓和两个侧块构成。突，由前弓、后弓和两个侧块构成。侧块上关节凹承接头颅的重量侧块上关节凹承接头颅的重量。寰椎关节寰椎关节:点头的动作主要通过寰枕关节的屈伸发生。颈椎活动点头的动作主要通过寰枕关节的屈伸发生。颈椎活动性较大，这一动作部分由于脊柱自身的屈伸。性较大，这一动作部分由于脊柱自身的屈伸。摇头或左右旋转头摇头或左右旋转头部的动作几乎全部发生于寰枢关节部的动作几乎全部发生于寰枢关节。脊柱的小幅度旋转亦有一定贡献。脊柱的小幅度旋转亦有一定贡献。寰枕关节：侧块介于两
6、弓的侧方，左右各一。每个侧块的上面寰枕关节：侧块介于两弓的侧方，左右各一。每个侧块的上面皆有一个呈卵圆形的上关节面，上关节面特别大，与枕髁形成皆有一个呈卵圆形的上关节面，上关节面特别大，与枕髁形成寰枕关节。其下面有一呈圆形的下关节面，寰枕关节。其下面有一呈圆形的下关节面，与第与第2 2颈椎的上关节面颈椎的上关节面相关节相关节,将重力通过关节面延脊柱向下传到。将重力通过关节面延脊柱向下传到。寰齿关节：前弓的正中后部有一小关节面叫齿突凹寰齿关节：前弓的正中后部有一小关节面叫齿突凹(dental fovea)(dental fovea)，与第与第2 2颈椎的齿突相关节。颈椎的齿突相关节。寰椎的横突作
7、为寰椎旋转运动的支点，较长也较大，有许多肌肉附着，其寰椎的横突作为寰椎旋转运动的支点，较长也较大，有许多肌肉附着，其尖端不分叉，大小仅次于腰椎的横突，横突内有一圆孔以通过椎动脉。尖端不分叉，大小仅次于腰椎的横突，横突内有一圆孔以通过椎动脉。从整个颈椎看，寰椎的椎孔相当大，在骨折脱位后，其间的脊髓尚从整个颈椎看，寰椎的椎孔相当大，在骨折脱位后，其间的脊髓尚有回旋的余地。有回旋的余地。第十一页，本课件共有59页12椎管的组成：椎管的组成：是一骨纤维管道是一骨纤维管道前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带组成前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带组成后壁：椎弓板、黄韧带、关节突关节组成后壁：椎弓板、黄韧
8、带、关节突关节组成两侧壁：椎弓根、椎间孔组成两侧壁：椎弓根、椎间孔组成椎管骶段：有骶椎的椎孔连接，为骨性管道。椎管骶段：有骶椎的椎孔连接，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生变化；如外伤，椎体骨质增生、构成椎管壁的任何结构发生变化；如外伤，椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、肿瘤都可以使椎管腔变形变窄，椎间盘突出、黄韧带肥厚、肿瘤都可以使椎管腔变形变窄，压迫内容物引起一系列症状，其中尤以脊柱损伤生理变化最压迫内容物引起一系列症状，其中尤以脊柱损伤生理变化最为迅速。为迅速。那么，不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓的压迫的那么，不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓的压迫的安全范围是多少安全范围是多少脊
9、髓可利用空间（脊髓可利用空间（SACSAC）？）？第十二页，本课件共有59页13椎前筋膜椎体椎管棘突第十三页，本课件共有59页14脊髓可利用空脊髓可利用空间(SAC)脊髓在脊髓在颈椎管内有一定范椎管内有一定范围的漂移：的漂移：回旋余地脊髓可利用空间（SAC）:同一脊椎平面脊髓在椎管内可移动的安全范围称之为脊髓可利用空间 C1水平椎管SAC组成：齿状突、脊髓、空隙(硬膜外颈1.5-2，胸3-5，腰5-6，蛛网膜下腔）SAC正常值：约20mm，C1水平最宽,C6最窄正常正常约20mm20mm，C1C1水平最水平最宽。SACSAC减少减少14mm14mm以上以上脊髓脊髓压迫。迫。(两个膨大C3-T2
10、，C6最粗。T9-T12，T12最粗）正常正常颈椎前后移位椎前后移位2.7 mm2.7 mm。颈椎水平移位椎水平移位3.5 mm 3.5 mm 或或20%20%椎体椎体宽度，度，颈椎不椎不稳定。定。正常相正常相邻椎体椎体间夹角角1111。麻醉麻醉处理病人理病人时，变动如果不超如果不超过正常正常值，则脊髓是安全的，反之是脊髓是安全的，反之是危危险的。的。第十四页，本课件共有59页15全麻肌松全麻肌松 经口气管插管口气管插管 连续透透视法法观察察置入喉置入喉镜片：片：颅底及底及颈椎体移位椎体移位轻微微提升喉提升喉镜片（片（观察咽喉部）：枕部及察咽喉部）：枕部及C1C1矢状位上移，矢状位上移，C2C
11、2位置基本不位置基本不变，C4C4、5 5矢状位矢状位轻度下移，度下移，结果果颈椎整体背屈，椎整体背屈，环枕和枕和环枢关枢关节分分别产生生6.86.8和和4.74.7的角。的角。插管：枕部和插管：枕部和C1C1再略向上移，而再略向上移，而C3C3C5C5的位置基本不的位置基本不变。移开喉移开喉镜片：位置片：位置趋于于还原，原，暂不能完全复位。不能完全复位。直接喉直接喉镜气管插管气管插管(Macintosh)(Macintosh)第十五页，本课件共有59页16第十六页，本课件共有59页17清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，（经口）（经口）环枢枕关节移
12、位最大环枢枕关节移位最大。第十七页，本课件共有59页18颈椎损伤病人气管插管时脊柱颈椎损伤病人气管插管时脊柱移位情况移位情况 l颈椎完整：最大屈伸头颈时的颈椎完整：最大屈伸头颈时的SACSAC狭窄狭窄1.47mm1.47mm；l颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SACSAC狭窄狭窄6.06mm6.06mm；l头仰、托下颌人工辅助通气等气道维持：椎体移位头仰、托下颌人工辅助通气等气道维持：椎体移位5mm5mm（以（以 上）。上）。l经口气管插管：椎体经口气管插管：椎体4455成角；成角；l经鼻气管插管：椎体经鼻气管插管：椎体2.52.5。l喉或环状软骨加压：喉或环状软骨
13、加压：C1-2C1-2的移动不明显。的移动不明显。l置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C12C12之间，以下椎之间，以下椎体位移渐轻。体位移渐轻。第十八页，本课件共有59页19放置喉罩对颈椎的影响放置喉罩对颈椎的影响l头颈正中立位，插入喉罩：头颈正中立位，插入喉罩：C5C5及以上椎体前屈，及以上椎体前屈，2 2 度，度，C2-5C2-5椎体向后移动椎体向后移动1mm1mm。与气管插管运动方向相反。与气管插管运动方向相反。l拔除喉罩：拔除喉罩：C3C3及以上椎体还位约及以上椎体还位约1 1度。椎体基本不动。度。椎体基本不动。l喉罩充气：喉
14、罩充气：C2-3C2-3受到压力受到压力产生椎体移位。产生椎体移位。第十九页，本课件共有59页20 其他方法对颈椎的影响其他方法对颈椎的影响l气管切开：无临床意义气管切开：无临床意义l光棒：与气管插管比较颈椎移位减少光棒：与气管插管比较颈椎移位减少57%57%。l可视喉镜可视喉镜 ：C2-5 C2-5颈椎移位减少颈椎移位减少5 50 0%。l纤维支气管镜：颈椎移位最小纤维支气管镜：颈椎移位最小第二十页，本课件共有59页212、气管插管时的体位固定第二十一页，本课件共有59页22颈椎与脊柱外伤的患者，特别是C6以上颈椎骨折的病人，如合并脊髓损伤，将会引起一系列的循环、呼吸等的病理生理改变，围手术
15、期正确的运送病人以及体位变动，能有效的避免脊髓二次损伤的发生。移动病人，气管插管过程应采用的手法手工中立位固手工中立位固定（定（MILIMILI）？）？第二十二页，本课件共有59页23手工中立位固定（手工中立位固定（MILIMILI）l手工中立位固定（手工中立位固定（MILIMILI）:指病人仰卧位，面向上，头指病人仰卧位，面向上，头颈不屈不伸，左右不偏，自然中立状态下手工固定。颈不屈不伸，左右不偏，自然中立状态下手工固定。l气管插管时，持续手工中立位固定（气管插管时，持续手工中立位固定（MILIMILI），虽不能完全），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。消除颈椎移位，但可以限制
16、在生理范围内。l如不用如不用MILIMILI，气管插管时环枕关节平均移位约，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(27 4mm(27 mm),mm),如果采用如果采用MILIMILI，则降至，则降至1.75mm1.75mm（13 mm13 mm）。）。第二十三页，本课件共有59页24喉镜暴露杓状软骨和会喉镜暴露杓状软骨和会厌时头后仰的角度厌时头后仰的角度l不用助手（不用助手（MILIMILI），喉镜暴露杓状软骨：头后仰），喉镜暴露杓状软骨：头后仰105105o o，暴露会厌时头后仰，暴露会厌时头后仰156156 o o。l用助手用助手MILIMILI，头后仰分别下降，头后仰分别下降4545 o
17、o，和，和5656o o。第二十四页，本课件共有59页25颈颈 部部 围围 勃勃l硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。l颈部围脖颈部围脖开口度下降开口度下降视野不佳。视野不佳。l硬颈部围脖硬颈部围脖+前绷带合围前绷带合围+双侧沙袋双侧沙袋+助手中立位固助手中立位固定定 插管视野不佳。单用助手手工中立位固定插管视野不佳。单用助手手工中立位固定 视野改善到视野改善到I-III-II个级别。个级别。l 喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈椎的移位。颈椎的移位。第二十五页，本课件共有59页263 3、
18、损伤部位与插管的关系、损伤部位与插管的关系第二十六页，本课件共有59页27不同部位的骨折，麻醉过程采用相应不同部位的骨折，麻醉过程采用相应的对策（手法）的对策（手法）对避免脊髓二次损对避免脊髓二次损伤有及其重要意义伤有及其重要意义插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。下位颈椎（下位颈椎（C6-7C6-7）损伤插管时安全系数较大，上位颈椎发生）损伤插管时安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。移位损伤的可能性加大。第二十七页，本课件共有59页28椎体压缩性骨折椎板、椎体压缩性骨折椎板、椎弓正常（前柱损伤）：椎弓正常（前柱损伤）：头略后仰减轻对
19、头略后仰减轻对脊髓的压迫，但前屈会加脊髓的压迫，但前屈会加重脊髓压迫。重脊髓压迫。第二十八页，本课件共有59页291.1.椎体骨折椎体骨折2.2.前屈前屈/背屈与背屈与脊髓压迫。脊髓压迫。第二十九页，本课件共有59页30椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人：椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人：适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。宜后仰，后仰加重脊髓压迫。第三十页，本课件共有59页31颈椎脱位的病人或颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加病人，人工牵引加重脱位。重脱位。第三十一页，本课件共有59页32环枢关枢关节脱位的病人：脱
20、位的病人：1.1.立位前立位前倾时齿状突状突压迫脊髓加重，后仰位迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响脊髓的影响较小。小。2.2.麻麻醉下仰卧位向上提下醉下仰卧位向上提下颌加重加重环椎与椎与齿状突的分状突的分离，加重脊髓离，加重脊髓压迫。迫。第三十二页，本课件共有59页33环枢关枢关节脱位脱位第三十三页，本课件共有59页34颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症的病人：的病人：颈部前倾颈部前倾时加重对椎间盘时加重对椎间盘的压力，使症状的压力，使症状加重，气管插管加重，气管插管时实宜适当后仰。时实宜适当后仰。第三十四页，本课件共有59页35粉碎性骨折或有骨碎片的病粉碎性骨折或有骨碎片的病人：人：无论如何变动头颈无
21、论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固损伤。只能采用中立位固定。定。第三十五页，本课件共有59页364 4、插管技术与颈椎损伤、插管技术与颈椎损伤第三十六页，本课件共有59页37l有人比较了清醒气管插管有人比较了清醒气管插管(仅局麻仅局麻)与不插管颈椎损伤病人的神经学状与不插管颈椎损伤病人的神经学状态态,结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别,作者认为作者认为清醒气管插管是安全的。清醒气管插管是安全的。l为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉
22、开始前除注意MILIMILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。l静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。l气管切开，可能产生气管切开，可能产生1-2mm1-2mm的损伤部位移位，如有必要可以施行。的损伤部位移位，如有必要可以施行。第三十七页，本课件共有59页38l有关喉罩的作用尚不肯定，因其能有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎椎产生生压力之故。力之故。l目前目前绝大多数医大多数医师认为纤维支气管支气管镜插管插管产生的移位最小生的移位最小,但但无无论如何，手工中
23、立位固定（如何，手工中立位固定（MILIMILI）是必）是必须的，的，现有的加重二次有的加重二次损伤的的报告均告均为未使用未使用MILIMILI的病人。的病人。l使用光索气管内插管内使用光索气管内插管内时平平时常将下常将下颌向前拉出，便于插管，但可能向前拉出，便于插管，但可能产生生颈椎移位。椎移位。颈椎椎损伤病人不拉病人不拉动下下颌骨，可将光索弯折至骨，可将光索弯折至9090度以度以下，更易于下，更易于进入气管。入气管。第三十八页，本课件共有59页395 5、注意事项、注意事项 第三十九页，本课件共有59页40术后易于后易于发生呼吸道梗阻生呼吸道梗阻l血血肿压迫脊髓或直接迫脊髓或直接压迫呼吸道
24、引起呼吸梗阻（抑制）迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）l喉返神喉返神经损伤、或喉水、或喉水肿引起呼吸梗阻。引起呼吸梗阻。l颈部手部手术病人的麻醉可能引起病人的麻醉可能引起颈动脉粥脉粥样斑斑块的脱落，病人的脱落，病人发生中生中风。l如果气管插管后出如果气管插管后出现了明了明显的与气管插管反的与气管插管反应不一致的循不一致的循环系系统反反应（脊髓休克（脊髓休克严重低血重低血压），），这暗示病人可能暗示病人可能发生了生了二次脊髓二次脊髓损伤。l截截瘫病人。病人。第四十页，本课件共有59页416、总 结l纤维支气管镜插管颈椎移位最小；纤维支气管镜插管颈椎移位最小；l光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈
25、光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈椎移位不大。椎移位不大。l无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。告，均为未用手工中立位固定的病例。l颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要因素。因素。第四十一页，本课件共有59页42二、脊髓损伤病人的麻醉第四十二页，本课件共有59页431、脊髓损伤第四十三页，本课件共有59页44【病理生理】1.1.原发性损伤：原发性损伤：外力外力脊髓细胞（或
26、血管）受损脊髓细胞（或血管）受损脊髓灰质出脊髓灰质出血（痉挛）血（痉挛）灰质、白质血共减少灰质、白质血共减少脊髓机能丧失脊髓机能丧失2.2.继发性损伤：继发性损伤：缺血（数小时值数天相关化学物质改变）缺血（数小时值数天相关化学物质改变）脊脊髓梗塞髓梗塞脊髓功能障碍脊髓功能障碍 细胞内细胞内CaCa+堆积；堆积；磷脂酶磷脂酶A2A2激活；激活；神经神经元及轴索破坏元及轴索破坏 花生四烯酸等产物的释放；花生四烯酸等产物的释放；自由基细胞脂质过氧化自由基细胞脂质过氧化第四十四页，本课件共有59页45【脊髓损伤对全身的影响】第四十五页，本课件共有59页46脊髓损伤后循环系统表现：交感爆发？交感爆发？脊
27、髓休克？脊髓休克？自主神经过度反射？自主神经过度反射？体位性低血压心动过缓？体位性低血压心动过缓？第四十六页，本课件共有59页471.1.循环系统：循环系统：交感爆发（数秒内）交感爆发（数秒内）：表现：严重高血压，心律失常表现：严重高血压，心律失常 原因：脊髓损伤原因：脊髓损伤 脊交感神经下行中断脊交感神经下行中断 自主神经短暂爆发性放电自主神经短暂爆发性放电 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 脊髓休克：脊髓休克：儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 减少减少 表现：外周阻力下降，静脉容量增加，回心血量减少，血压下降，可持续数小时至数周表现：外周阻力下降，静脉容量增加，回心血量减少，血压下降，可持
28、续数小时至数周 原因：交感爆发后远端脊髓功能丧失原因：交感爆发后远端脊髓功能丧失 部位：部位：T5T5以上损伤以上损伤心交感神经（心交感神经（T1-T5T1-T5）受影响）受影响迷走张力增加迷走张力增加严重心动过缓严重心动过缓严重时心博骤严重时心博骤停停自主神经过度反射自主神经过度反射：脊髓休克后期：脊髓休克后期 表现：严重血管收缩至血压急剧上升，可出现心动过缓、视网膜病变、颅内出血、心梗、昏迷等表现：严重血管收缩至血压急剧上升，可出现心动过缓、视网膜病变、颅内出血、心梗、昏迷等 原因：损伤部位以下神经反射开始恢复，但中枢的抑制性冲动不能通过损伤部位下传，大量的交感原因：损伤部位以下神经反射开
29、始恢复，但中枢的抑制性冲动不能通过损伤部位下传，大量的交感冲动引发神经递质释放（去甲肾上腺素，多巴胺类）冲动引发神经递质释放（去甲肾上腺素，多巴胺类）体位性低血压心动过缓：体位性低血压心动过缓：原因：交感调节能力丧失原因：交感调节能力丧失心血管调节能力降低心血管调节能力降低肌肉张力降低，静脉回心血量减少肌肉张力降低，静脉回心血量减少心排血心排血量减少量减少体位性低血压（脊髓休克期表现显著，术后尤为注意）体位性低血压（脊髓休克期表现显著，术后尤为注意）第四十七页，本课件共有59页482.2.呼吸系统表现呼吸系统表现膈肌的支配神经？肋间肌的支配神经？呼吸系统的其它影响？第四十八页，本课件共有59页
30、49 C4C4上：上：C3-C5C3-C5支配膈肌，支配膈肌，C4C4以上损伤引起膈肌完全麻痹，自主呼以上损伤引起膈肌完全麻痹，自主呼吸无法进行吸无法进行多死于入院前多死于入院前 C6-T6 C6-T6（高位脊髓损伤）：膈肌活动完整，肋间肌活动受限（高位脊髓损伤）：膈肌活动完整，肋间肌活动受限腹腹式呼吸式呼吸机能残气量减少、用力肺活量减少、最大吸气压力减少、机能残气量减少、用力肺活量减少、最大吸气压力减少、最大呼吸压力下降最大呼吸压力下降反常呼吸。反常呼吸。肺活量下降肺活量下降潮气量下降潮气量下降通气不足通气不足缺氧，缺氧，CO2CO2蓄积蓄积不要拔管不要拔管 气道堵塞气道堵塞呼吸系统交感呼吸
31、系统交感-迷走神经平衡破坏迷走神经平衡破坏迷走功能占优势迷走功能占优势气道收气道收缩变窄缩变窄粘膜高分泌粘膜高分泌勤吸痰勤吸痰 肺不张和肺炎肺不张和肺炎呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹自主清除呼吸道分泌物能力降低自主清除呼吸道分泌物能力降低 神经性肺水肿神经性肺水肿早期交感神经过度兴奋，血流动力学及血管通透早期交感神经过度兴奋，血流动力学及血管通透性改变性改变中枢对高碳酸血症的敏感性降低中枢对高碳酸血症的敏感性降低化学感受器对呼吸驱动力降低化学感受器对呼吸驱动力降低 第四十九页，本课件共有59页50脊髓损伤对其它系统？第五十页，本课件共有59页513.3.消化系统消化系统 脊髓休克脊髓休克肠麻痹肠麻痹肠梗
32、阻肠梗阻胃排空障碍胃排空障碍胃酸反流胃酸反流 脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤肛门括约肌无力肛门括约肌无力大小便失禁大小便失禁4.4.泌尿系统泌尿系统 初期：尿潴留，尿失禁初期：尿潴留，尿失禁 中期：神经源性膀胱或张力性膀胱，尿失禁中期：神经源性膀胱或张力性膀胱，尿失禁 后期：肾功损害（尿液反流）后期：肾功损害（尿液反流）5.5.体温：调控温度的交感神经受损体温：调控温度的交感神经受损温度感知与血管收缩功能障碍温度感知与血管收缩功能障碍体温随体温随环境变环境变6.6.肌肉骨关节肌肉骨关节 高血钾：脊髓损伤肌肉脱离中枢支配后，肌膜表面的乙高血钾：脊髓损伤肌肉脱离中枢支配后，肌膜表面的乙酰胆碱受体密度增高
33、，血酰胆碱受体密度增高，血K+K+正高如果使用琥珀胆碱，会产生致命的正高如果使用琥珀胆碱，会产生致命的高血钾，因此禁用导致肌肉颤动的肌松药高血钾，因此禁用导致肌肉颤动的肌松药琥珀胆碱，罗库溴胺琥珀胆碱，罗库溴胺原因：血原因：血K+K+上升可达上升可达5.5mmol/L5.5mmol/L脱钙：易骨折脱钙：易骨折第五十一页，本课件共有59页52【脊髓损伤的麻醉】一、术前用药一、术前用药高位脊髓损伤，呼吸功能受限，镇静药、镇痛药减量或不用，高位脊髓损伤，呼吸功能受限，镇静药、镇痛药减量或不用，只给抗胆碱药只给抗胆碱药二、麻醉选择二、麻醉选择1.1.短小手术可用局麻（局麻药不加肾上腺素等对儿茶酚短小手
34、术可用局麻（局麻药不加肾上腺素等对儿茶酚胺敏感的药物）胺敏感的药物）2.2.椎管内麻醉：盆腔手术岁可以使用，但难以确定平面椎管内麻醉：盆腔手术岁可以使用，但难以确定平面高低，易引起低血压，一般不用高低，易引起低血压，一般不用3.3.气管插管全麻：常规使用气管插管全麻：常规使用但要注意，由于血容量与肌肉组织减少，静脉药的分布容但要注意，由于血容量与肌肉组织减少，静脉药的分布容积减少，敏感性增加，加之心血管代偿能力下降，易至积减少，敏感性增加，加之心血管代偿能力下降，易至低血压低血压第五十二页，本课件共有59页53三、麻醉管理开放较大静脉，预先输注开放较大静脉，预先输注5001000ml50010
35、00ml晶体，预防诱导后血晶体，预防诱导后血压下降，脊髓损伤早期，使用等渗液，不使用糖等低渗压下降，脊髓损伤早期，使用等渗液，不使用糖等低渗液，以免加重脊髓水肿。液，以免加重脊髓水肿。浅麻醉可至高血压，诱发自主反射亢进；体位变动，可导浅麻醉可至高血压，诱发自主反射亢进；体位变动，可导致低血压，严重可发生心搏骤停；颈段损伤可使用血管活致低血压，严重可发生心搏骤停；颈段损伤可使用血管活性药，避免液体过多，引发肺水肿；失血、低血容量、麻性药，避免液体过多，引发肺水肿；失血、低血容量、麻醉药引起的低血压，可使用少量去甲肾上腺素处理，避免醉药引起的低血压，可使用少量去甲肾上腺素处理，避免使用去氧肾上腺素
36、的心动过缓；抗利尿激素应慎用，易引使用去氧肾上腺素的心动过缓；抗利尿激素应慎用，易引起水钠潴留，低钠血症。起水钠潴留，低钠血症。第五十三页，本课件共有59页54插管时血压心率变化：插管时血压心率变化：C7C7以上四肢瘫的患者不引起收缩以上四肢瘫的患者不引起收缩压变化，压变化，T5T5以下双下肢瘫的患者收缩压明显升高；所有患以下双下肢瘫的患者收缩压明显升高；所有患者心率增高，但对于急性（者心率增高，但对于急性（4 4周）四肢瘫的患者心率影周）四肢瘫的患者心率影响较小。响较小。氯胺酮可加重肌肉痉挛的发生，不建议使用。安定，咪唑氯胺酮可加重肌肉痉挛的发生，不建议使用。安定，咪唑安定、右咪能减少围手术
37、期肌肉痉挛的发生。安定、右咪能减少围手术期肌肉痉挛的发生。截瘫患者应用琥珀胆碱引起高血钾，与剂量无关，与损伤时截瘫患者应用琥珀胆碱引起高血钾，与剂量无关，与损伤时间有关。化学敏感性神经肌肉接头外受体（肌膜表面的乙酰间有关。化学敏感性神经肌肉接头外受体（肌膜表面的乙酰胆碱受体数量），可在神经肌肉失去神经支配胆碱受体数量），可在神经肌肉失去神经支配2 2天内开始出天内开始出现，使用琥珀胆碱产生的高钾血症在脊髓外伤现，使用琥珀胆碱产生的高钾血症在脊髓外伤4848小时后小时后即可发生，伤后即可发生，伤后8585天仍可很严重。因此，除伤后当时可天仍可很严重。因此，除伤后当时可以使用，一般禁忌使用。以使用
38、，一般禁忌使用。第五十四页，本课件共有59页55自主神经反射亢进预防：脊髓自主神经反射亢进预防：脊髓T6T6水平损伤的病人收缩压为水平损伤的病人收缩压为90-110mmHg90-110mmHg应小心自主神经反射亢进，神经节阻滞药、应小心自主神经反射亢进，神经节阻滞药、肾上腺受体阻滞药和钙通道阻滞药有效。硫酸镁也可以有肾上腺受体阻滞药和钙通道阻滞药有效。硫酸镁也可以有效预防自主神经反射亢进；术毕麻醉转浅可以诱发自主神效预防自主神经反射亢进；术毕麻醉转浅可以诱发自主神经反射亢进，因此应掌握拔管时机并采用相应措施。经反射亢进，因此应掌握拔管时机并采用相应措施。麻醉后俯卧位可能使心排血量减少，血压下降
39、；麻醉后突麻醉后俯卧位可能使心排血量减少，血压下降；麻醉后突然改变体位则更容易导致体位性低血压。因此，改变体位然改变体位则更容易导致体位性低血压。因此，改变体位前，要维持一定的麻醉深度，同时轻柔缓慢的翻身，以保前，要维持一定的麻醉深度，同时轻柔缓慢的翻身，以保持血流动力学稳定。持血流动力学稳定。脊髓损伤患者产热能力降低，交感神经缩血管调节作用脊髓损伤患者产热能力降低，交感神经缩血管调节作用消失，术中要注意保温。消失，术中要注意保温。第五十五页，本课件共有59页56第五十六页，本课件共有59页57第五十七页，本课件共有59页58第五十八页，本课件共有59页感感谢谢大大家家观观看看第五十九页，本课件共有59页