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1、关于骨科抗生素使用关于骨科抗生素使用第一页，本课件共有63页我国抗生素使用现状我国抗生素使用现状n n据据2006200720062007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年医院抗菌药物年使用率使用率高达高达74%74%。而世界上没有哪个。而世界上没有哪个国家国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为素使用率仅为22%25%22%25%。n n中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%70%，其中，其中外科患者几乎人人都
2、用抗生素，比例高达外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%97%。n n另据另据1995200719952007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的疾病总发病数的49%49%，其中细菌感染性占全部疾病的，其中细菌感染性占全部疾病的18%21%18%21%，也就是说，也就是说80%80%以上属于滥用抗生素，每年有以上属于滥用抗生素，每年有8 8万人因此死亡。万人因此死亡。第二页，本课件共有63页n n2011年4月7日世界卫生日主题：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。第三页，本课件共有63页n n2015年11月n n“超级细菌”
3、基因MCR-1被发现n n意味“最后一道防线”有被攻破可能！第四页，本课件共有63页n n2011年4月卫生部发布了以规范抗菌药物临床应用、限制不合理使用、制止滥用的2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，后又发布了抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿。第五页，本课件共有63页 抗菌药物使用要求：1医院应建立健全抗感染药物应用管理制度。医院应建立健全抗感染药物应用管理制度。2医院抗菌药物应用率力争控制医院抗菌药物应用率力争控制50%以下。以下。3应应有有专专家家负负责责全全院院抗抗感感染染药药物物应应用用的的指指导导、咨咨询询工工作。作。4检检验验科科和和药药剂剂科科须须分分别别定定期期
4、公公布布该该院院主主要要致致病病菌菌及及药药敏敏试试验验结结果果，定定期期向向临临床床医医务务人人员员提提供供抗抗感感染染药药物物信息，为合理使用提供依据。信息，为合理使用提供依据。第六页，本课件共有63页5临临床床医医师师应应提提高高用用药药前前相相关关标标本本、送送检检率率，根根据据细细菌菌培培养养和和药药敏敏试试验验结结果果合合选选用用。护护士士应应根根据据抗抗感感染染药药物物的的药药理理作作用用，配配伍伍禁禁忌忌和和配配置置要要求求，准准确确执执行行医医嘱嘱，并并观观察察病病人人用用药药后后反反应应，配配合合医医师做好各种标本的留取和送检工作。师做好各种标本的留取和送检工作。6有有条条
5、件件医医院院应应开开展展抗抗感感染染药药物物临临床床应应用用监监测测，包包括括血血药药浓浓度度监监测测和和耐耐药药菌菌（MRSA VRSA VRE）的的监监测测，防防止止不不合合理理使使用用导导致致耐耐药药菌产生。菌产生。第七页，本课件共有63页抗菌药物预防用药指征与用药方案（一）抗菌药物预防应用的原则（一）抗菌药物预防应用的原则1已已明明确确为为病病毒毒感感染染并并除除外外继继发发细细菌菌感感染染者不需应用抗菌药物。者不需应用抗菌药物。2只只能能针针对对一一种种或或二二种种可可能能细细菌菌的的感感染染进进行行预预防防用用药药，清清洁洁手手术术需需时时较较短短者者尽尽量量不不用用，不不能能无无
6、目目的的联联合合选选用用多多种种药物预防多种细菌感染。药物预防多种细菌感染。第八页，本课件共有63页3抗抗菌菌药药物物的的预预防防应应用用，应应有有仔仔细细的的临临床床观观察察及及消消毒毒隔隔离离的的要要求求，不不能能放放松松外外科科医医师师的的手手术术技技巧巧、无无菌菌操操作作技技术术；营营养、环境因素需行各类介入治疗时等。养、环境因素需行各类介入治疗时等。第九页，本课件共有63页（二）围手术期预防应用（二）围手术期预防应用原则：原则：1用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一 剂剂抗抗生素或在手术开始（切开皮肤）前生素或在手术开始（切开皮肤）前2小小时。时。
7、2应应用用时时间间要要短短，长长时时间间并并不不能能降降低低外外科科切切口感染，反而增加副作用。口感染，反而增加副作用。3不能替代仔细手术操作。不能替代仔细手术操作。4选择合适抗菌药物：选择合适抗菌药物：a较强杀菌效果较强杀菌效果 b广谱广谱 抗抗菌菌作用作用 c较高组织渗透能力较高组织渗透能力 d较好的价较好的价格格与与效益比效益比 e 副作用小副作用小第十页，本课件共有63页合理应用判断标准合理应用判断标准给 药 方案合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症无适应症药物对细菌敏感中介度耐药预 防 用药术前2h,术后3d手术当日,术后7d术前1d,术后8d应 用 疗程3d,10d2d,1
8、4d1d,14d配伍两种以内有协同3种无禁忌3种以上有禁忌剂量合适过高或过低途径正确相对合理不起作用药 物 反应轻中严重第十一页，本课件共有63页（三）临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：）临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：1.药物的有效性：药物的有效性：2药物的毒副反应。药物的毒副反应。3当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳定、诱酶能力小的药物。定、诱酶能力小的药物。4选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药物优先。物优先。5其它：病情严重程度、感染发展规律及其与其它：病情严重程度、感染发展规律及其与 基基础础
9、病病关关系系，机机体体生生理理病病理理、免免疫疫功功能能状状态态，抗菌药的后效作用，药物的相互作用等。抗菌药的后效作用，药物的相互作用等。第十二页，本课件共有63页(六）药物更替一般观察六）药物更替一般观察72小时，重症一般小时，重症一般 观观察察48小时。小时。(七）一般性感染疾患的疗程：症状体征消七）一般性感染疾患的疗程：症状体征消失失后后34天，特殊感染的特定疗程除天，特殊感染的特定疗程除(八）避免不合理的预防用药和多联用药。八）避免不合理的预防用药和多联用药。(九）门诊处方抗菌药物提倡不超过三日用九）门诊处方抗菌药物提倡不超过三日用量量，最多不超过七日（抗结核药物除最多不超过七日（抗结
10、核药物除外）。外）。第十三页，本课件共有63页（十十）医医院院应应建建立立抗抗菌菌药药物物合合理理应应用用管管理理办办法法，实实行行抗抗菌菌药药物物分分线线使使用用，根根据据各各级级各各类类具具体体情情况况，保保留留一一定定数数量量可可供供选选用用的的药药物物，并并有有计计划划地地对对同同类类或或同同代代药药物物轮轮换换使使用用，将将药药物物合合理理应应用用定期进行临床查证纳入医院质量定期进行临床查证纳入医院质量管理。管理。（十一）药敏试验按卫生部要求进行质量（十一）药敏试验按卫生部要求进行质量控制。控制。第十四页，本课件共有63页 抗菌药物分线使用（一）抗菌药物分线管理原则（一）抗菌药物分线
11、管理原则1将将疗疗效效好好、副副作作用用小小、价价格格低低廉廉的的抗抗菌菌药药物物开开放放给给各科医生，依临床需要使用，为第一线药物。各科医生，依临床需要使用，为第一线药物。2疗疗效效好好、毒毒、副副反反应应大大，价价格格昂昂贵贵的的药药物物应应控控制制使使用，为二线药物。用，为二线药物。3疗疗效效好好、价价格格昂昂贵贵，近近期期研研制制和和需需保保留留的的抗抗菌菌药药物为三线药物。物为三线药物。4按按临临床床治治疗疗用用药药方方案案需需要要二二线线以以上上药药物物，应应由由主主治或主治以上医师签字。治或主治以上医师签字。第十五页，本课件共有63页5下下列列情情况况可可直直接接用用二二线线以以
12、上上药药物物，但但若若培培养养及及药药敏敏证证实实第第一一线线药药物物有有效效时仍应改为第一线药物。时仍应改为第一线药物。（1）感染病情严重者：）感染病情严重者：（2）免疫状态不良病人发生感染时：）免疫状态不良病人发生感染时：第十六页，本课件共有63页n n一线用药一线用药 (一一)抗生素类抗生素类1 1青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉羟氨苄青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。2 2头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定
13、、头孢氨苄、头孢羟氨苄。3 3。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。4 4氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。5 5大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。素、克拉霉素。6 6其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。第十七页，本课件共有63页 (二二)合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟
14、沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。(三三)抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。(四四)抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五五)所有抗寄生虫药均为一线用药所有抗寄生虫药均为一线用药 第十八页，本课件共有63页n n二线用药1 1青霉素类：
15、氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。2 2头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。3 3氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4 4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛
16、韦、替硝唑。第十九页，本课件共有63页n n三线用药 头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦*、碳、碳青霉烯类青霉烯类*、万古霉素、万古霉素*、去甲万古霉素、二性霉素、去甲万古霉素、二性霉素B B、头孢、头孢吡肟吡肟*、头孢克定、哌拉西林他唑巴坦钠、头孢美唑。、头孢克定、哌拉西林他唑巴坦钠、头孢美唑。n n*限三级医院使用，二级医院经院内会诊后方可使用限三级医院使用，二级医院经院内会诊后方可使用第二十页，本课件共有63页应用范围：应用范围：1清洁手术
17、（一类切口）：清洁手术（一类切口）：外外科科切切口口感感染染率率为为2%，如如常常规规预预防防应应用用则则使使98%病病人人置置于于不不必必要要抗抗生生素素副副作用危险之下，所以不主张用。作用危险之下，所以不主张用。第二十一页，本课件共有63页2清洁清洁污染手术（二类切口）污染手术（二类切口）以下二种情况应用抗生素：以下二种情况应用抗生素：a.属清洁手术需用抗生素范围属清洁手术需用抗生素范围 b.胃肠手术胃肠手术3污染手术（三、四类切口）污染手术（三、四类切口）应全部应用抗生素预防：应全部应用抗生素预防：第二十二页，本课件共有63页给药时间：给药时间：应应在在手手术术野野或或切切口口受受到到污
18、污染染前前或或污污染染后后短短时时间间内内使使用用。要要求求在在细细菌菌侵侵入入组组织织时时，组组织织中中抗抗菌菌素素浓浓度度已已达达到到有有效效浓浓度度。若若污污染染在在先先用用药药在在后后，二二者者相相距距时时间间越越长长，作作用用越越小小。单单纯纯术术后后用用药与不用药相比区别不大。药与不用药相比区别不大。第二十三页，本课件共有63页 术术前前用用药药时时间间以以术术前前0.52小小时时，而而更更早早用用药药并并不不能能证证明明有有更更好好预预防防作作用用，除除非非治治疗疗已已存存在在感感染染，也也无无必必要要提提前前23日日应用。应用。如如手手术术时时间间较较长长，手手术术时时间间超超
19、过过抗抗生生素素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。半衰期，术中应加一个剂量抗生素。一一般般认认为为预预防防性性术术后后应应用用抗抗生生素素至至多多持持续续72小时，以免产生耐药性。小时，以免产生耐药性。第二十四页，本课件共有63页n n骨科的预防性抗生素用药是指对无菌或潜在感染的切口，在术前、术中、术后予预防性的治疗。第二十五页，本课件共有63页用药时间用药时间n n术前0.5-20.5-2小时内或麻醉开始时首次给药。手术时间超过3小时或失血量大于1500mL1500mL，术中可给予第二剂，术中可给予第二剂量。总预防用药时间一般不超过量。总预防用药时间一般不超过4848小时。若有人工植入物手术（
20、特别是永久植入物）、高龄、糖尿病、高危手术、多发创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、发热且血常规提示白细胞明显升高、长期卧床等有肺部及泌尿系潜在感染危险者等，可适当延长使用时间。第二十六页，本课件共有63页1无内植物的手术预防用药无内植物的手术预防用药 n n无内植物的类切口可在术前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为小于24小时。可根据切口情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，膝、髋、肘、踝关节镜，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘
21、切除术等。第二十七页，本课件共有63页2有内植物的手术预防用药有内植物的手术预防用药n n需切开复位植入内植物的骨科手术，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间小于72小时，可根据具体伤情延长至5-7天。如果术中有同时植入异体骨或异种骨，可选用二联抗生素治疗。第二十八页，本课件共有63页3关节置换手术预防用药关节置换手术预防用药n n.关节置换手术对无菌条件要求非常高，术前30分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度达到最高。手术时间大于3个小时，术中再追加一组抗生素；术后可给予一联抗生素治疗5
22、7天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下使用二联抗生素治疗，并可适当延长抗生素的使用时间。第二十九页，本课件共有63页4开放性损伤预防用药开放性损伤预防用药n n开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的类或类或类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前防性使用抗生素，术前3030分钟可予一组广谱抗生素静滴。术分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一后
23、对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗组抗生素治疗3737天；创口较大、污染较重者、有内植物者，天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗在彻底清创后可选用二联抗生素治疗5757天，根据伤口情况，天，根据伤口情况，可延长至可延长至1010天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，咬伤或枪弹伤造成的伤口，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑
24、或替硝唑静滴，如甲硝唑或替硝唑静滴，1212小时一次或小时一次或8 8小时一次治疗。小时一次治疗。第三十页，本课件共有63页感染性疾病的用药感染性疾病的用药n n应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。留取标本送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。而定。留取标本送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。n n抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。需联合用药，仅在下列情况时
25、有指征联合用药。病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的
26、抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他 内酰胺类与氨内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素基糖苷类联合，两性霉素B B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2 2种药物联种药物联合，合，3 3种及种及3 3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。第三十一页，本课件共有63页1骨、关节感染骨、关节感染n n包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常
27、见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。第三十二页，本课件共有63页n n治疗原则：在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物
28、不宜作局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。第三十三页，本课件共有63页n n骨、关节感染的病原治疗：骨、关节感染的病原治疗：金葡菌感染：对甲氧西林敏感者宜金葡菌感染：对甲氧西林敏感者宜选用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素选用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素药物治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联药物治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平，可选用复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类。合磷霉素或利福平，可选用复方磺胺
29、甲噁唑，氨基糖苷类。溶溶血性链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉血性链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类。素、林可霉素类。肠球菌属感染：宜选用氨苄西林或青霉素肠球菌属感染：宜选用氨苄西林或青霉素氨基糖苷类药物治疗，可选用万古霉素或去甲万古霉素。氨基糖苷类药物治疗，可选用万古霉素或去甲万古霉素。肠杆肠杆菌科细菌感染：宜选用氟喹诺酮类，氨苄西林菌科细菌感染：宜选用氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西舒巴坦，阿莫西林林/克拉维酸，可选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基克拉维酸，可选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类。糖苷类。铜绿假单胞菌感染：宜选用氟喹
30、诺酮类或哌拉铜绿假单胞菌感染：宜选用氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类，可选用抗铜氨基糖苷类，可选用抗铜绿假单胞菌绿假单胞菌 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基氨基糖苷类药物。糖苷类药物。拟杆菌属等厌氧菌感染：宜选用甲硝唑，拟杆菌属等厌氧菌感染：宜选用甲硝唑，可选用克林霉素，可选用克林霉素，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。第三十四页，本课件共有63页2骨与关节结核骨与关节结核n n骨科常见的结核有胸腰椎结核和髋膝关节结核，由于骨质血液骨科常见的结核有胸腰椎结核和髋膝关节结核，由于骨质血
31、液循环等原因，骨与关节结核化疗时间要比单纯肺结核化疗时间循环等原因，骨与关节结核化疗时间要比单纯肺结核化疗时间要长，化疗时间多在要长，化疗时间多在1 1年左右。本类药物主要包括异烟肼、利福年左右。本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、链霉素等。利福平平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、链霉素等。利福平(450mg(450mg，口服，口服，1/1/日日)-)-异烟肼异烟肼(300mg(300mg，口服，口服，1/1/日日)-)-乙胺丁醇乙胺丁醇(750mg(750mg，口服，口服，1/1/日日)-)-链霉素链霉素(750mg(750mg，肌注，肌注，1/1/日日)联合化
32、疗方联合化疗方案适用于术前化疗的强化期（即在起始治疗的案适用于术前化疗的强化期（即在起始治疗的3 3个月）使用，该个月）使用，该方案治疗方案治疗3 3周常作为骨与关节结核的术前强化化疗。异烟肼周常作为骨与关节结核的术前强化化疗。异烟肼-利利福平福平-吡嗪酰胺或异烟肼吡嗪酰胺或异烟肼-利福平利福平-乙胺丁醇常用于骨与关节乙胺丁醇常用于骨与关节结核的维持期治疗结核的维持期治疗(多在多在9 9个月左右个月左右)。第三十五页，本课件共有63页n n异烟肼对各型结核分枝杆菌（以下简称结核菌）都有高度选择性异烟肼对各型结核分枝杆菌（以下简称结核菌）都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作
33、用的合成抗菌抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但需药物，是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但需联合用药。利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染联合用药。利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用。乙胺丁醇与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所联合应用。乙胺丁醇与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结致的各型肺结 5 5 核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治核和肺外
34、结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联疗。吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用（一般为（一般为2 2个月），是短程化疗的联合用药之一。对氨水杨个月），是短程化疗的联合用药之一。对氨水杨酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。第三十六页，本课件共有63页3术后伤口感染的用药术后伤口感染的用药n n术后伤口感染临床上多为骨折内固定术后切口感染或皮缘坏死，人工关节置换
35、术后切口感染，或者放置了异体或异种骨板出现排斥反应继发感染等引起。除了直接根据分泌物培养及药敏试验结果选择一至两种抗生素治疗外，由于术后已经使用了抗生素，常常导致多次的伤口分泌物培养未见细菌生长，为了防止感染进一步扩大，形成骨髓炎，甚至需取出内植物改外固定架固定治疗，因此常需选用二联或二联以上的广谱抗生素治疗。第三十七页，本课件共有63页感染治疗疗程：感染治疗疗程：轻、中度感染轻、中度感染 单剂治疗单剂治疗57日日重度感染重度感染 单剂治疗单剂治疗714日日第三十八页，本课件共有63页：按按药药代代动动力力学学和和微微生生物物学学因因素素比比较较抗抗生生素给药方案：素给药方案：a.药药物物血血
36、浆浆稳稳态态峰峰浓浓度度同同该该药药的的最最低低抑抑菌菌浓度比值浓度比值CSSmax/MIC b.高高于于抗抗菌菌药药物物MIC，血血药药浓浓度度所所维维持的时间持的时间 c.强强度度指指数数：给给药药间间隔隔时时间间大大于于MIC值的药时曲线下面积部分值的药时曲线下面积部分第三十九页，本课件共有63页治疗剂量和给药途径治疗剂量和给药途径1、剂量：、剂量：血血药药浓浓度度与与抗抗菌菌药药物物剂剂量量有有关关，药药物物在在体体液液或或组组织织中中的的浓浓度度至至少少要要超超过过细细菌菌最最低低抑抑菌菌浓浓度度MIC，最最好好能能达达到到最最小小杀杀菌菌浓浓度度MBCMBC。血血血血药药药药浓浓浓
37、浓度度度度太太太太低低低低，引引引引起起起起细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药或或或或变变变变异异异异，而而而而不不不不会会会会有有有有疗疗疗疗效效效效，浓浓浓浓度太大，其疗效也不会随之提高。度太大，其疗效也不会随之提高。度太大，其疗效也不会随之提高。度太大，其疗效也不会随之提高。第四十页，本课件共有63页 2、给药时间间隔、给药时间间隔 根据药物半衰期来确定给药时间。3、给药方式：、给药方式：轻症或消化道感染可口服途径给药 中度可im 严重iv第四十一页，本课件共有63页 联合用药与配伍禁忌（一）抗菌药物作用分类一）抗菌药物作用分类 1繁繁殖殖期期杀杀菌菌剂剂（快快速速杀杀菌菌剂剂）：内内酰酰
38、胺胺类类、多肽类、磷酶素多肽类、磷酶素 2静静止止期期杀杀药药剂剂（慢慢效效杀杀菌菌剂剂）：氨氨基基糖糖苷苷类、多粘菌素类、多粘菌素 3快快速速抑抑菌菌剂剂：四四环环素素、氯氯霉霉素素、大大环环内内脂脂、林可霉素林可霉素 4慢速抑菌剂：包括磺胺类慢速抑菌剂：包括磺胺类 第四十二页，本课件共有63页联合应用：联合应用：增加疗效，减少毒副作用增加疗效，减少毒副作用协同作用：协同作用：两种相加之和两种相加之和相加作用：相加作用：两种相加之和两种相加之和无关作用：无关作用：各自作用各自作用拮抗作用：拮抗作用：各自作用各自作用第四十三页，本课件共有63页（二）联合应用适应症：（二）联合应用适应症：1病原
39、菌尚不明确危重细菌感染病原菌尚不明确危重细菌感染 2单一不能控制的混合感染单一不能控制的混合感染 3单一不能控制的严重感染单一不能控制的严重感染 4长疗程治疗易产生耐药性长疗程治疗易产生耐药性 5减少毒性反应减少毒性反应第四十四页，本课件共有63页联合：联合：1繁繁殖殖期期杀杀菌菌剂剂（头头孢孢菌菌素素）+静静止止期期杀杀菌菌剂（氨基糖苷类）剂（氨基糖苷类）头孢头孢+硝基咪唑类：硝基咪唑类：治疗需氧与厌氧治疗需氧与厌氧 菌菌氟喹诺硐类氟喹诺硐类+氨基糖苷类氨基糖苷类 2繁繁殖殖期期杀杀菌菌剂剂（青青霉霉素素类类）+快快速速抑抑菌菌剂（大环内脂）剂（大环内脂）拮抗作用拮抗作用第四十五页，本课件共
40、有63页 3繁繁殖殖期期杀杀菌菌剂剂（万万古古霉霉素素）+静静止止期期杀杀菌菌剂剂（氨氨基基糖糖）作作用用增增强强，毒毒性性增增强强，不不宜宜联合。联合。4红霉素与氯霉素红霉素与氯霉素无协同作用无协同作用 5抗结核因常可出现耐药性故常三联抗结核因常可出现耐药性故常三联第四十六页，本课件共有63页 药物不良反应：药物不良反应：指指使使用用正正常常剂剂量量出出现现有有害害的的与与使使用用目目的的无关反应：无关反应：1毒性反应毒性反应 2耐药性反应耐药性反应 第四十七页，本课件共有63页1.毒性反应毒性反应n n神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、神经系统毒性反应；氨基糖甙
41、类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素耳聋；大剂量青霉素GG或或半合成青霉素半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。n n造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉氨苄青霉素素、链霉素、新生霉素等有时可引起、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉。庆大霉素、卡那霉素、素、先锋霉素先锋霉素、可引起可引起白细胞白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白减少，
42、头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，细胞，血小板减少血小板减少、嗜酸性细胞增加。、嗜酸性细胞增加。n n肝、肝、肾毒性肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶转氨酶、碱性磷酸脂酶和和、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。损害。第四十八页，本课件共有63页n n胃肠道胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内
43、脂类中欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡胃溃疡。n n长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用金双歧金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素
44、造成肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。n n抗生素的过敏反应一般分为抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克过敏性休克、血清病型反应、药热、皮、血清病型反应、药热、皮疹、疹、血管神经性水肿血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。和变态反应性心肌损害等。第四十九页，本课件共有63页n n抗生素可致菌群失调，引起抗生素可致菌群失调，引起维生素维生素B B族族和和K K缺乏；也可引起二重感染，如缺乏；也可引起二重感染，如伪伪膜性肠炎膜性肠炎、急性出血肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎
45、最多见，其次是先锋霉素伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素和和。急性出血性肠炎急性出血性肠炎主要由半合成主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻婴儿腹泻和长期体和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒肛门瘙痒及肛周糜烂，停药及肛周糜烂，停药后症状可消失。后症状可消失。n n抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的
46、永久性耳聋。许抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起多化疗药可引起“三致三致”作用。利福平的致畸率为作用。利福平的致畸率为4.3%4.3%，氯霉素、灰黄霉素和，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。第五十页，本课件共有63页2.耐药性反应耐药性反应n n细菌对抗菌药物的抗药性主要有细菌对抗菌药物的抗药性主要有5 5种机制种机制n n1.1.使抗生素分解或失去活性：使抗生素分解或失去活性：使抗生素分解或失去活性：使抗生素分解或失去活性：细菌产生一种或多种水解酶或细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶钝化
47、酶来水解或修饰进入细菌内的抗生素来水解或修饰进入细菌内的抗生素使之失去生物活性。使之失去生物活性。如：细菌产生的如：细菌产生的-内酰胺酶内酰胺酶能使含能使含-内酰胺环的抗生素分解；细菌产生内酰胺环的抗生素分解；细菌产生的钝化酶（的钝化酶（磷酸转移酶磷酸转移酶、核酸转移酶、乙酰转移酶）使氨基糖苷类抗、核酸转移酶、乙酰转移酶）使氨基糖苷类抗生素失去生素失去抗菌活性抗菌活性。n n2.2.使抗菌药物作用的靶点发生改变：使抗菌药物作用的靶点发生改变：使抗菌药物作用的靶点发生改变：使抗菌药物作用的靶点发生改变：由于细菌自身发生突变或细菌产生某种酶的修饰使抗生素的作用由于细菌自身发生突变或细菌产生某种酶的
48、修饰使抗生素的作用靶点（如核酸或核蛋白）的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作靶点（如核酸或核蛋白）的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作用。用。如：耐甲氧西林的如：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌是通过对青霉素的蛋白结合部位进是通过对青霉素的蛋白结合部位进行修饰，使细菌对药物不敏感所致行修饰，使细菌对药物不敏感所致第五十一页，本课件共有63页n n3.3.细胞特性的改变：细胞特性的改变：细胞特性的改变：细胞特性的改变：细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使抗菌细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使抗菌细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使抗菌细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使
49、抗菌药物无法进入细胞内。药物无法进入细胞内。药物无法进入细胞内。药物无法进入细胞内。n n4.4.细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生的一种主动细菌产生的一种主动细菌产生的一种主动细菌产生的一种主动运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。n n5.5.改变代谢途径：如改变代谢途径：如改变代谢途径：如改变代谢途径：如磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药与对氨基
50、苯甲苯酸（与对氨基苯甲苯酸（与对氨基苯甲苯酸（与对氨基苯甲苯酸（PABAPABA），竞争二氢喋酸），竞争二氢喋酸），竞争二氢喋酸），竞争二氢喋酸合合合合成酶成酶成酶成酶而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的PABA PABA 产量增加，可达原敏感菌产量的产量增加，可达原敏感菌产量的产量增加，可达原敏感菌产量的产量增加，可达原敏感菌产量的20100 20100 倍，后者与磺胺药竞争二氢倍，