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1、常见细菌感染治疗原则常见细菌感染治疗原则吴菌芳吴菌芳吴菌芳吴菌芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所内容内容n n血流感染的定义血流感染的定义n n引起血流感染引起血流感染主要病原菌及其变迁主要病原菌及其变迁n n血流感染的诊断及治疗血流感染的诊断及治疗n n引起引起感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的主要病原菌及其主要病原菌及其变迁变迁n n感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治抗感染治疗原则及治疗方案疗方案血流感染血流感染n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）n细菌短暂
2、入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症n毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）n细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n败血症（败血症（septicemiasepticemia）n细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）n病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染败血症和菌血症、脓毒症均称之
3、为血流感染(bloodstream infection)(bloodstream infection)(bloodstream infection)(bloodstream infection)血流感染血流感染n血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率为血流感染的死亡率为20%-50%20%-50%n美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年nICUICU血流感染的影响血流感染的影响 n死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治疗天，每治疗1 1例患者需要支付医疗费用例患者需要支付医疗
4、费用4000040000美元美元nMonthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.nPittet D.Prevention&Control of Nosocomial Infections,3rd ed.1997:711-769.nPittet D et al.JAMA 1994;271:1598-1601.病原学病原学细菌细菌 需氧菌需氧菌 90%90%厌氧菌厌氧菌 5-7%5-7%真菌真菌 1-2%1-2%院内外感染病原不同院内外感染病原不同MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655序号序号病原菌病原菌%1凝阴葡萄球菌凝
5、阴葡萄球菌39.3%2大肠大肠12.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌属克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌伤寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌草绿色链球菌1.7%病原菌病原菌%1凝凝凝阴凝阴葡萄凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌球菌阴葡萄球菌30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candida spp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2
6、001 n=4006SCOPE,1995-2001 n=23,655NBSI 病原菌病原菌 金葡菌、金葡菌、CNS 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科其它肠杆菌科 铜绿等假单胞铜绿等假单胞 肠球菌属肠球菌属 不动杆菌属不动杆菌属 窄食单胞菌窄食单胞菌 黄杆菌属黄杆菌属 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌CBSI 病原菌病原菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大肠埃希菌大肠埃希菌 金葡菌、金葡菌、CNS 草绿色链球菌草绿色链球菌 沙门菌属沙门菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠球菌属肠球菌属 厌氧菌厌氧菌 真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）病原菌变迁病原菌
7、变迁n八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）n近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多n真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院内感染年代院内感染 占第占第4 4位，为位，为8080年代的年代的2-42-4倍倍入侵途径入侵途径血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织皮肤软组织金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌外科手术部位外科手术部位呼吸道呼吸道呼吸系呼吸系肺炎链球菌肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌大肠埃希菌呼
8、吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆菌肺克、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌肺部肺部真菌真菌发病及诱因（发病及诱因（1 1）n发病处所发病处所n院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同n院内院内 不同科、病室不同不同科、病室不同n病室内流行菌株因时而异病室内流行菌株因时而异n免疫功能缺陷免疫功能缺陷n常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症nANC500/mm3以下者，以下者，BSI发病明显发病明显 n急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后n各种大手术开展（心
9、血管等）、皮质激素、广各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等导管、肝硬化、糖尿病等 发病及诱因（发病及诱因（2 2）n静脉导管留置静脉导管留置n医院耐药葡萄球菌感染重要因素（医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSMRS）n导尿管留置导尿管留置n大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌n机械通气机械通气n假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNBGNBn静脉输液等静脉输液等n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n真菌败血症真菌败血症n广谱抗生素广谱抗生素败血症的主要病
10、原菌及其伴随情况败血症的主要病原菌及其伴随情况病原病原 感染源及可能的入侵感染源及可能的入侵途径途径发病场所发病场所备注备注表葡等凝固酶表葡等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内静脉留置导管，体内人工装置人工装置 医院医院 医院内获得者多为医院内获得者多为甲氧西林耐药株甲氧西林耐药株金葡菌金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染疖，烧伤创面感染 医院或社区医院或社区 医院内获得者多为医院内获得者多为甲氧西林耐药株甲氧西林耐药株 肠球菌属肠球菌属 尿路感染，留置导尿尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手炎，泌尿生殖系统手术或操作后
11、术或操作后 医院或社区医院或社区 肺炎链球菌肺炎链球菌 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区社区 败血症的主要病原菌及其伴随情况败血症的主要病原菌及其伴随情况病原病原感染源及可能的入侵途径感染源及可能的入侵途径发病场所发病场所备注备注大肠埃希菌大肠埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染统感染 社区多于医院社区多于医院 肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属克雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者医院感染者耐药程度高耐药程度高 肠杆菌属、柠檬肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌
12、科属等肠杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染生殖系统，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者医院感染者耐药程度高耐药程度高 不动杆菌属、铜不动杆菌属、铜绿假单胞菌绿假单胞菌 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染 医院医院 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染 社区或医院社区或医院 念珠菌属念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉谱抗菌药物，免疫抑制剂应
13、用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染留置导管，严重烧伤创面感染 医院医院 血流感染的诊断血流感染的诊断n临床毒血症表现临床毒血症表现n畏寒、寒战、发热及毒血症状畏寒、寒战、发热及毒血症状n诱因或原发灶的存在可辅助诊断诱因或原发灶的存在可辅助诊断n病原菌种类需血培养证实病原菌种类需血培养证实n尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续连续3次，每次至少次，每次至少10ml（30ml），间），间隔隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养血培养阳性者的临床意义n n下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌
14、血培养阳性90%90%90%90%考虑血流感染考虑血流感染考虑血流感染考虑血流感染n肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌白色念珠菌n n下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性5%5%5%5%考虑血流感染考虑血流感染考虑血流感染考虑血流感染n棒状杆菌、座疮丙酸杆菌棒状杆菌、座疮丙酸杆菌n肠球菌阳性约肠球菌阳性约78%78%n草绿色链球菌约草绿色链球菌约38%38%n凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌15%15%血培养阳性者的临床意义n n血培养符合下列情况者考虑污染：血培养符合下列情况者考虑污染：血
15、培养符合下列情况者考虑污染：血培养符合下列情况者考虑污染：n仅从单一血培养标本中获该菌仅从单一血培养标本中获该菌n患者并无血管内留置导管或其他植入装置患者并无血管内留置导管或其他植入装置n原有感染类型并不像由该菌所引起原有感染类型并不像由该菌所引起n n血流感染的病原菌诊断：血流感染的病原菌诊断：血流感染的病原菌诊断：血流感染的病原菌诊断：n两次血培养获同一病原菌两次血培养获同一病原菌n或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌同一种病原菌血流感染的预后血流感染的预后n细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球
16、菌高（15-35%15-35%）n肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、铜绿及其他假单胞、MRSAMRSA可达可达30-45%30-45%或更高的或更高的病死率，真菌病死率，真菌40-67%40-67%n复数菌高于单一细菌复数菌高于单一细菌n感染场所：院内高于院外感染场所：院内高于院外n原发疾病严重者高原发疾病严重者高n原发灶不明者高原发灶不明者高n已接受药物治疗过程中发病者病死率高已接受药物治疗过程中发病者病死率高血流感染血流感染治疗原则治疗原则n及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前
17、应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药果调整用药n抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后温恢复正常后7 71010天，有迁徙病灶者需更长，直至病天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。n治疗初始阶段
18、需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。可改为口服或肌注。革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症n多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染肝硬化等病情危重、多系院内感染n伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40%25-40%n菌株之间药敏差异大，药物选用个体化菌株之间药敏差异大，药物选用个体化n复数菌感染病例预后差复数菌感染病例预后差n部分病例伴部分病例伴DICDIC大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症n广谱青霉素类联合氨基糖苷类广谱青霉素类联合氨基糖苷类n头孢菌素类联合氨基糖苷类头孢菌
19、素类联合氨基糖苷类n第三代头孢菌素及其他第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用内酰胺类可单独应用n内酰胺类内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂n氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用克雷伯菌属克雷伯菌属n头孢菌素类头孢菌素类+氨基糖苷类氨基糖苷类n第三代头孢菌素及其它第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用内酰胺类可单用n广谱青霉素类广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏氨基糖苷类根据药敏n内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏酶抑制剂合剂根据药敏n碳青霉烯类适用于产碳青霉烯类适用于产ESBLESBL菌株菌株铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染n哌拉西林
20、哌拉西林+阿米卡星等阿米卡星等n头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等阿米卡星等n环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂+阿米卡星等阿米卡星等nTimentin(Timentin(替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸)+)+阿米卡星等阿米卡星等n碳青霉烯类碳青霉烯类葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症n n甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌n首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林n对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素素或磷霉素n n耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌
21、耐甲氧西林的葡萄球菌n首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平合利福平n可选药物有替考拉宁、可选药物有替考拉宁、SMZ-TMPSMZ-TMP（依据药敏）（依据药敏）n磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生药性发生nMRCNSMRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效万古霉素较替考拉宁更为有效 肠球菌败血症肠球菌败血症n首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类n氨苄西林氨苄西林n耐药肠球菌株予以万古霉素耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑利福平、利
22、奈唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁-达福普丁达福普丁肺炎链球菌败血症肺炎链球菌败血症n青霉素现敏感株青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L)(MIC0.1mg/L)n大剂量青霉素或氨苄西林大剂量青霉素或氨苄西林n低度耐药或中介株低度耐药或中介株(1mg/L MIC(1mg/L MIC0.1mg/L)0.1mg/L)n头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟n不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（10001000万万u/du/d）或氨苄西林（阿莫西林）或氨苄西林（阿莫西林）n亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效n新氟喹诺酮类
23、亦具良好作用新氟喹诺酮类亦具良好作用n高度耐药株高度耐药株(MIC2mg/L)(MIC2mg/L)n万古霉素万古霉素利福平或新氟喹诺酮类利福平或新氟喹诺酮类n新氟喹诺酮类体外有效新氟喹诺酮类体外有效链球菌属败血症链球菌属败血症n草绿色链球菌草绿色链球菌n青霉素联合氨基糖苷类青霉素联合氨基糖苷类n青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素n青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺nA A、B B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但但B B组的敏感性略差组的敏感性略差nA A组溶血性链球菌感染时可单用青
24、霉素、头组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素孢唑啉、红霉素或克林霉素nB B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症n常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNSCNSn治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺替换药品为利奈唑胺n如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲
25、霉和根霉菌杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌n治疗选用万古霉素联合治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP PenAP Ceph or AP Pen、亚、亚胺培南、胺培南、3rd3rd头孢头孢+APAG+APAG真菌性败血症真菌性败血症n常继发于严重原发病，免疫功能低下，常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断诊断n选用药物：两性霉素选用药物：两性霉素B B、氟胞嘧啶、咪康、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂唑注射剂、氟康唑注射剂厌氧菌败血症厌氧菌败血症n脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需
26、氧菌所致不易区别易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境变厌氧环境n选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南、头孢西丁、亚胺培南n混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染常与大肠杆菌混合感染几种特殊情况下败血症几种特殊情况下败血症n n严重烧伤后败血症严重烧伤后败血症严重烧伤后败血症严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可病原菌以
27、金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物n n新生儿败血症新生儿败血症新生儿败血症新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病入侵门户多、免疫防御功能差，易发病 临床表现不典型，可无发热临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDMn免疫缺陷者败血症免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、
28、葡球、内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物、真菌多见，选用相应药物血流感染的病原治疗血流感染的病原治疗病原病原病原病原 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 备注备注备注备注 葡萄球菌属葡萄球菌属 甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林敏苯唑西林敏感感 苯唑西林或氯唑苯唑西林或氯唑西林西林 头孢唑啉等第一代头头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林第二代头孢菌素克林霉素磷霉素霉素磷霉素有青霉素类抗生素过敏性休克史有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林耐苯唑西林耐药药 万古
29、霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素联合磷万古霉素联合磷霉素钠或利福平霉素钠或利福平 复方磺胺甲噁唑，异复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星帕米星，阿米卡星 氨基糖苷类不宜单用，需联合用氨基糖苷类不宜单用，需联合用药药 肠球菌属肠球菌属 氨苄西林或青霉氨苄西林或青霉素素G+氨基糖苷氨基糖苷类类 万古霉素或去甲万古万古霉素或去甲万古霉素霉素 肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素青霉素G 阿莫西林，头孢噻吩，阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素红霉素，克林霉素 肺炎链球菌系青霉素敏感株，该肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多菌对红霉素或克林霉素耐药者多
30、见，需注意药敏试验结果。有青见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类宜选用头孢菌素类 血流感染的病原治疗血流感染的病原治疗病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注 大肠埃希菌大肠埃希菌 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或阿莫舒巴坦或阿莫西林西林/克拉维酸克拉维酸 头孢噻肟，头孢曲松等第三代头头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类类 菌株之间对药物敏感性差异大，菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药需注意对氟喹诺酮耐药肺炎
31、克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属雷伯菌属 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氨基糖苷类，氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内内酰胺类酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 菌株之间对药物敏感性差异大，菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药需根据药敏试验结果选药 肠杆菌属、柠檬酸肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属菌属，沙雷菌属 头孢吡肟或氟喹诺酮类头孢吡肟或氟喹诺酮类 氨基糖苷类，碳青霉烯类，氨基糖苷类，碳青霉烯类，内内酰胺类酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 同上同上 不动杆菌属不动杆菌属 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类，头孢哌酮氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，舒巴
32、坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类碳青霉烯类，氟喹诺酮类 同上同上 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/三三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨氨基糖苷类基糖苷类 同上，一般均需联合用药同上，一般均需联合用药 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 甲硝唑甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类 念珠菌属念珠菌属 两性霉素两性霉素B 氟康唑，氟胞嘧
33、啶氟康唑，氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜联合用药氟胞嘧啶宜联合用药 感染性心内膜炎感染性心内膜炎n由细菌、真菌、立克次由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎括动脉内膜炎n根据临床病程分为急性根据临床病程分为急性与亚急性两类与亚急性两类n目前主张按患者的暴露目前主张按患者的暴露因素和病原体分类因素和病原体分类 发病情况发病情况n发病率约为每年发病率约为每年5 5人人n风湿热、风心发病率降低风湿热、风心发病率降低n人工心瓣、心血管大手术开展增多人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心致修补瓣膜心内膜炎（内膜炎（PVEPVE）增多、
34、吸毒者增多）增多、吸毒者增多n总发病率与前相比略增高总发病率与前相比略增高 n继发于风心者继发于风心者25%25%，先心，先心4-26%4-26%nPVE 12-33%PVE 12-33%n发病年龄略增高发病年龄略增高病原菌病原菌心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）草绿色链球菌草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、金葡菌、CNS 少见：肺球、
35、淋球菌、少见：肺球、淋球菌、G-b链球菌链球菌链球菌链球菌6080草绿色链球菌草绿色链球菌3040肠球菌肠球菌518其他链球菌其他链球菌1525葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌2035凝固酶阳性凝固酶阳性1027凝固酶阴性凝固酶阴性13革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌1.513真菌真菌真菌真菌24混合感染混合感染混合感染混合感染12培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性80%n草绿链草绿链45-50%n 肠球菌肠球菌10-15%n中间型链球菌中间型链球菌25%n葡萄球菌：葡萄球菌：金葡菌、金葡菌、CNS nGNB：7-10%，60年代年代1.7%n PVE增多占增多占20-30%，I
36、VDA发病多发病多n 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等n真菌：真菌：PVE中多见，中多见，10-20%n念珠菌属、曲霉念珠菌属、曲霉发病和诱因发病和诱因n风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查n导致菌血症者：导致菌血症者：n龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等作、肠道手术等草绿链、肠球菌属草绿链、肠球菌属n静注毒品（污染注射器）静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄革兰阴性杆菌、葡萄球
37、菌球菌n长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVEPVE真菌真菌n60y60y老人及老人及40y40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史损伤史肠球菌肠球菌n老年、消化系恶性肿瘤患者老年、消化系恶性肿瘤患者牛型链球菌牛型链球菌临床诊断标准临床诊断标准n无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，n发热，体温发热，体温3838。C C；n新出现的心脏杂音或杂音发生改变；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；n栓塞性改变（动
38、脉、肺、颅内、结膜等）栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）n皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；n充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；n心脏传导阻滞；心脏传导阻滞；n并合并有下列情况之一，外科手术或组织病并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。生物的依据。SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤 感染性心内膜炎感染性心内膜炎n治疗原则治疗原则:治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌
39、赘生物中的病原菌n尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。抗菌治疗。n根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。药物联合应用。n应采用最大治疗剂量。应采用最大治疗剂量。n静脉给药。静脉给药。n疗程宜充足，一般疗程宜充足，一般4 46 6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需性心内膜炎疗程需6 68 8周或更长，以降低复发率。周或更长，以降低复发率。n
40、部分患者尚需配合外科手术治疗。部分患者尚需配合外科手术治疗。感染性心内膜炎经验治疗感染性心内膜炎经验治疗n n自身瓣膜病变自身瓣膜病变自身瓣膜病变自身瓣膜病变 草绿色链球菌草绿色链球菌n首选：青首选：青G+G+庆大或丁卡庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉过敏：头孢噻吩、唑啉n n瓣膜修补术后心内膜炎瓣膜修补术后心内膜炎瓣膜修补术后心内膜炎瓣膜修补术后心内膜炎（PVEPVE）：早期（术后）：早期（术后1212月）表葡、金葡、月）表葡、金葡、G-G-菌、真菌菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平去甲万古与万古磷霉素或利福平n n静脉注射毒品：静脉注射毒品：静脉注射毒品：静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金
41、葡、真菌沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林哌拉西林+阿米卡星等阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等阿米卡星等 头孢噻吩、头孢唑啉头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑氟康唑链球菌心内膜炎链球菌心内膜炎n n草绿色链球菌：草绿色链球菌：草绿色链球菌：草绿色链球菌：青青青青G1000G1000G1000G1000万万万万u-2000u-2000u-2000u-2000万万万万u/u/u/u/日分日分日分日分4-64-64-64-6次联合次联合次联合次联合庆大每日庆大每日庆大每日庆大每日3mg/kg q12h3mg/kg q12h3mg/kg q12h3mg/kg q12h 方案：方案：
42、方案：方案：青青青青G4G4G4G4周周周周 青青青青G2G2G2G2周周周周 青青青青G4G4G4G4周周周周 链链链链2 2 2 2周周周周 链链链链2 2 2 2周周周周 复发：复发：复发：复发：0 0 0 0或低或低或低或低 10%1-5%10%1-5%10%1-5%10%1-5%n n不宜用青不宜用青不宜用青不宜用青G G G G者：者：者：者：头胞噻吩头胞噻吩头胞噻吩头胞噻吩 1-2g q4-6h+1-2g q4-6h+1-2g q4-6h+1-2g q4-6h+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 或头胞唑林或头胞唑林或头胞唑林或头胞唑林1g q4-6h+1g q4-6h+1
43、g q4-6h+1g q4-6h+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类n n疗效差或耐药者、青霉素休克者疗效差或耐药者、青霉素休克者疗效差或耐药者、青霉素休克者疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日万古霉素每日万古霉素每日万古霉素每日2g2g2g2g（成人），分（成人），分（成人），分（成人），分2-42-42-42-4次静滴次静滴次静滴次静滴 或去甲万古霉素每日或去甲万古霉素每日或去甲万古霉素每日或去甲万古霉素每日1.6g1.6g1.6g1.6g（成人）分（成人）分（成人）分（成人）分2-42-42-42-4次静滴次静滴次静滴次静滴肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎n青霉素青霉素G +G
44、+链霉素链霉素 或氨苄西林或氨苄西林+或庆大霉素或庆大霉素 （12-16g/12-16g/日，成人）日，成人）n青青G G过敏者过敏者 去甲万古去甲万古+氨基糖苷类氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性严密观察耳、肾毒性疗程宜长，至少疗程宜长，至少4-64-6周或更长周或更长复发率高约复发率高约12.5%12.5%，病死率高，赘生物常较大，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程有效治疗投予前病程3 3月者，病死率月者，病死率40%40%葡萄球菌心内膜炎葡萄球菌心内膜炎n耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林 （成人（成人6-12g/6-12g/日，分日，分4 4次）次）n第
45、一代头孢菌素：头孢噻吩（第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/6-8g/日）头孢日）头孢唑啉（唑啉（4-6g/4-6g/日）日）n氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合n属属MRSAMRSA或或MRSEMRSE：去甲万古：去甲万古+利福平，氨基糖苷利福平，氨基糖苷类类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合n表葡菌心内膜炎：同上表葡菌心内膜炎：同上革兰阴性杆菌心内膜炎革兰阴性杆菌心内膜炎n广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）氨基糖
46、苷类（庆大、妥布、阿米卡星）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）n广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和头孢哌酮头孢哌酮n菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎n两性霉素两性霉素B B 小剂量小剂量每日每日0.5mg/kg0.5mg/kg或隔日或隔日 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 每日每日100-150mg/kg100-150mg/kg，分，分2 2次静滴次静滴n酮康唑酮康唑 200mg 200mg，日，日2-42-4次（成人）次（
47、成人）n咪康唑咪康唑 800-1200mg/800-1200mg/日静滴（成人）日静滴（成人）n氟康唑氟康唑 在临床积累经验中在临床积累经验中部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜感染性心内膜炎的病原治疗感染性心内膜炎的病原治疗 感染性心内膜炎手术指征感染性心内膜炎手术指征其下列情况之一者应予外科手术治疗其下列情况之一者应予外科手术治疗n由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者n由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者n已证实已证实PVEPVE由真菌所致，治疗反应差，易发生由真菌所致，治疗反应
48、差，易发生大栓塞大栓塞n细菌性细菌性PVEPVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者，投予适宜治疗血培养持续阳性者n修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者手术的相对指征手术的相对指征n感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）n主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染菌感染n铜绿假单胞菌所致铜绿假单胞菌所致PVEPVEnNVENVE最大剂量抗菌治疗后复发最大剂量抗菌治疗后复发n超声心动图显示超声心动图显示10mm10mm的活动性赘生物的活动性赘生物n培养阴性的心内膜炎经验治疗培养阴性的心内膜炎经验治疗1010天以上仍存在天以上仍存在不能解释的持续发热不能解释的持续发热n由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎