抗血小板药物消化道损伤预防与处理.ppt

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1、抗血小板药物消化道损伤抗血小板药物消化道损伤抗血小板药物消化道损伤抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗的预防和治疗的预防和治疗的预防和治疗长河医院长河医院长河医院长河医院 吴培俊吴培俊吴培俊吴培俊抗血小板治疗现状抗血小板治疗现状l美国美国服用阿司匹林的患者约为服用阿司匹林的患者约为5000万万经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受双重抗血小板治疗的患）术后接受双重抗血小板治疗的患者为者为120万万60岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60%l中国：因中国：因PCI接受双重抗血小板治疗的患者接受双重抗血小板治疗的患者2005年登记数量

2、为年登记数量为10万万2008年为年为16万万 2011年为年为30万万Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组.中华心脑血管病杂志中华心脑血管病杂志,2006,2006，3434抗血小板药物胃肠道损伤的防治抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，中国专家共识意见，中华内科杂志，20132013；3 3：氯吡格雷氯吡格雷+ASA联用迅速增加联用迅速增加ASA+VKAV

3、KA+氯吡格雷ASA+氯吡格雷VKA+双嘧达莫ASA+双嘧达莫氯吡格雷+双嘧达莫暴暴露露人人年年Jesper H,Michael Dl,Alin A.et al BMJ 2006;333;726上消化道出血病因变化上消化道出血病因变化前前1010年病因前三位分别是：年病因前三位分别是：DUDU、AGMLAGML、EVHEVH后后1010年病因前三位分别是：年病因前三位分别是：AGMLAGML、DU DU、EVHEVH近近1010年年AGMLAGML已超越已超越DUDU成为第一位主要原因成为第一位主要原因余莲英，沙卫红等，中华消化杂志，2011ASA消化道出血的风险消化道出血的风险随剂量增加随剂

4、量增加发生消化性溃疡出血发生消化性溃疡出血RR值值Weil et al.BMJ 1995;310:827-30氯吡格雷与小剂量氯吡格雷与小剂量ASA胃肠道胃肠道出血风险相似出血风险相似Gut.2006;55:1731 8.UGIB的的调调整整后后相相对对危危险险比比非非ASA的的NSAIDs氯吡格雷氯吡格雷ASA 100mg/dASA 100mg/d5.32.82.7抗栓药物与出血抗栓药物与出血 Lancet.2009;374:1967-1974.Lancet.2009;374:1967-1974.阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林氯吡格雷氯吡格雷+华法林华法林出血事件发生率出血事件

5、发生率(%)(%)5 5101015150 02.62.64.64.64.34.312.312.340,812 40,812 例心梗患者经抗栓治疗例心梗患者经抗栓治疗阿司匹林的不良反应机理阿司匹林的不良反应机理抑制抑制PGE2合成合成 粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成 胃粘膜胃粘膜保护作用保护作用 胃粘膜损伤胃粘膜损伤 直接毒性作用直接毒性作用 在胃粘膜堆积在胃粘膜堆积 阿司匹林阿司匹林缓慢释放缓慢释放 氯氯 吡吡 格格 雷雷 抑抑 制制ADP受受体体发发挥挥抗抗血小板作用血小板作用抑抑制制血血小小板板衍衍生生的的生生长长因因子子和和血血小小板板释释放放的的血血管管内皮生长因子内皮生长因子阻阻碍碍

6、新新生生血血管管生生成成和影响溃疡愈合和影响溃疡愈合氯吡格雷不良反应的机理氯吡格雷不良反应的机理同时 格格 言言 无酸无溃疡无酸无溃疡 无无Hp无溃疡无溃疡 消化性溃疡病因认识的演变消化性溃疡病因认识的演变 攻击因子攻击因子 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 NSAID 吸烟吸烟 防御因子防御因子 粘液粘液-碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮细胞新生上皮细胞新生攻击因子增强攻击因子增强 +防御因子减弱防御因子减弱攻击因子增强攻击因子增强防御因子减弱防御因子减弱NSAIDs引起的胃肠损伤引起的胃肠损伤上消化道症状（上消化道

7、症状（45%）v烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛粘膜病损（粘膜病损（20 30%）v内镜或内镜或X线所见线所见症状性溃疡（症状性溃疡（2.5 4.5%）严重严重GI并发症（并发症（1 1.5%/年）年）v溃疡出血、穿孔和梗阻溃疡出血、穿孔和梗阻 死亡率死亡率5-10%Ann Intern Med 1995 Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527532.Singh,et al.Arch Intern Med.1996;156:15301536.无先兆症状无先兆症状有先兆症状有先兆症状42%42%58%58%19%19%81%81%在在NS

8、AIDs使用者中，绝大多数溃疡发生无先兆症状，使用者中，绝大多数溃疡发生无先兆症状，仅凭消化道症状无法推测溃疡和溃疡并发症的发生仅凭消化道症状无法推测溃疡和溃疡并发症的发生消化系统症状特点消化系统症状特点NSAIDs/ASA相关胃肠道损害相关胃肠道损害 上消化道上消化道 小肠小肠 大肠大肠食管炎食管炎?溃疡溃疡 溃疡溃疡 粘膜下出血点粘膜下出血点 狭窄狭窄 狭窄狭窄 糜烂糜烂 隔膜隔膜 憩室出血或穿孔憩室出血或穿孔 溃疡溃疡(胃胃十二指肠十二指肠)肠病肠病 胶原性结肠炎胶原性结肠炎?出血出血(胃胃十二指肠十二指肠)IBD复发复发 穿孔穿孔多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔为首发症状多发、无痛、可以

9、溃疡出血或穿孔为首发症状抗血小板药物胃肠道损伤的防治抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：女，女，61岁，岁，胃溃疡胃溃疡男，男，66岁，胃溃疡岁，胃溃疡女，女，46岁，岁，重度溃疡性结肠炎重度溃疡性结肠炎男，男，63岁，十二指肠炎岁，十二指肠炎女，女，80岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂男，男，53岁，岁，十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血图片来自图片来自C-GIVE病例收集项目病例收集项目老年人更具危险性老年人更具危险性患关节炎的可能性大患关节炎的可能性大患其他内科疾病的可能性大患其他内科疾病的

10、可能性大使用多种药物可能性大使用多种药物可能性大 在西方国家在西方国家65岁以上人群岁以上人群 10 20%服用服用NSAIDsHp感染增加溃疡危险性感染增加溃疡危险性%溃疡病人溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huang et al.Lancet 2001Meta-analysis of 12 studies consistingof 1901 patientsNSAID 造成的反流性食管炎造成的反流性食管炎Reflux esophagitis LA Grades AD.Avidan et al 2001Reflux

11、esophagitis:the presence of definite mucosal breaks or metaplasia of the esophagus,visible under endoscopy.Among patients taking non-selective NSAIDs for osteoarthritis,the prevalence rate of erosive esophagitis was 21%.ABCD大溃疡多发性GU DU无痛性80%有严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状Am J Med 1998NSA

12、IDs相关溃疡相关溃疡胃镜检查结果胃镜检查结果慢性胃炎慢性胃炎(活动期活动期)伴糜烂伴糜烂胃镜检查结果胃镜检查结果十二指肠溃疡十二指肠溃疡(活动期活动期)NSAID、Hp相关胃溃疡相关胃溃疡Tamada T et al.JGH 2006,21:98NSAID 常常常常可可以以导导致致下下消消化化道道的的溃溃疡疡、狭狭窄窄、结结肠肠炎和加重炎症性肠病炎和加重炎症性肠病主要是由小肠镜和大肠镜的检查发现主要是由小肠镜和大肠镜的检查发现常发生于右侧大肠常发生于右侧大肠NSAID 对对大大肠肠有有利利有有弊弊，它它可可以以降降低低肠肠癌癌的的发发生生率率，促进结肠息肉萎缩促进结肠息肉萎缩NSAID相关的

13、下消化道疾病相关的下消化道疾病与与NSIADs有关的下消化道不良事件发生率有关的下消化道不良事件发生率Angel Lanas,et al.Gastroenterol Clin North Am.2009 Jun;38(2):333-52.下消化道不良事件下消化道不良事件发生率发生率(%)肠渗透性增强肠渗透性增强44-70肠炎肠炎60-70消化道出血与贫血消化道出血与贫血30吸收不良吸收不良40-70蛋白丢失蛋白丢失10粘膜溃疡粘膜溃疡30-40消化性溃疡史、消化性溃疡史、Hp感染感染是发生溃疡出现的独立危险因素是发生溃疡出现的独立危险因素A.Lanas et al.Aliment Pharma

14、col Ther.2002;16:,779-786服药服药1年内为上消化道出血的年内为上消化道出血的高发阶段三个月最高高发阶段三个月最高Lanas et al.Gut 2006;55:1731-8上消化道出血的相对危险度上消化道出血的相对危险度ASA服用时间服用时间阿司匹林联合氯吡格雷阿司匹林联合氯吡格雷双联增加胃肠道出血风险双联增加胃肠道出血风险ASA dosePatients with major bleeding(%)n=5295 n=3115 n=4172Peters et al.Circulation.2003;108:1682-871.Garca Rodrguez LA,et al

15、.Lancet 1994;343(8900):769-72.2.耿贯一等，耿贯一等，流行病学流行病学第四版，第四版，1997:56.3.Rodrguez LAG,et al.Arthritis Res 2001;3(2):98-101.4.Bardou M,et al.Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12.密切关注密切关注九九大大NSAIDs相关胃肠道相关胃肠道危险因素人群危险因素人群GI：gastrointestinal，胃肠道，胃肠道 *使用使用NSAIDs：150天内单次或多次使用天内单次或多次使用NSAIDs *使用低剂量阿司匹林：使用低剂量阿司匹林：30天

16、内使用，剂量为天内使用，剂量为75mg/d2抗血小板药物消化道损伤的预防抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识和治疗中国专家共识2013更新更新鉴于近年来相关领域又发表了大量研究，抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中鉴于近年来相关领域又发表了大量研究，抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组在深入讨论并吸收最新研究成果基础上，对共识进行了更新国专家共识组在深入讨论并吸收最新研究成果基础上，对共识进行了更新心血管分会心血管分会中华内科杂志，中华内科杂志，2013，52（3）：）：264-270共识旨在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意预防消化道损共识旨在告诫和敦促临床医生在

17、抗血小板治疗同时注意预防消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血伤，通过心脏科医生与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益管疾病患者从抗血小板治疗中获益消化病学分会消化病学分会减少抗血小板治疗患者消化减少抗血小板治疗患者消化道损伤防治处理流程道损伤防治处理流程中华内科杂志中华内科杂志2013年年3月第月第52卷第卷第3期期1 1项或以上：项或以上：u消化道溃疡或出血病史消化道溃疡或出血病史u联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合抗血小板治疗或抗凝治疗u联合使用联合使用NSAIDsNSAIDs2 2项或以上项或以上u6565岁以上的老年人岁以上

18、的老年人u糖皮质激素类药物治疗的患者糖皮质激素类药物治疗的患者u合并合并HpHp感染感染u消化道症状消化道症状消化道出血的高危人群消化道出血的高危人群规范使用抗规范使用抗血栓药物血栓药物 按按流流程程对对高高危危患患者者进进行评估筛查。行评估筛查。Hp检测检测掌握联合抗栓掌握联合抗栓 适应证适应证 筛筛查查并并根根除除Hp，对对高高危危患患者者同同时时给给予予有有效效抑抑酸酸药药物，首选物，首选PPI。严严格格掌掌握握长长期期联联合合应应用用抗抗栓栓药药物物的的适适应应证证，并并调整至最低有效剂量。调整至最低有效剂量。最大程度地减少抗血小板治疗的最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症胃肠道并

19、发症中华内科杂志，中华内科杂志，2013，52（3）：）：264-270氯吡格雷+安慰剂组氯吡格雷+PPI组血小板活性指数（%）P0.000183.939.851.4J Am Coll Cardiol.2008 Jan 22;51(3):256-60.N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组 vs.ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（20mg/d）。分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。关于关于PPI与氯吡格雷与氯吡格雷PPI显著降低显著降低CLO抗血小板功效抗血小板功效-OCLA研究研究 第一天第七天83.2FDA警

20、警告告应应谨谨慎慎联联合合使使用用氯氯吡吡格格雷雷与与奥美拉唑。奥美拉唑。www.fda.gov83.9PPI与与CLO合用增加合用增加ACS复发复发All P66的意义的意义部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 急性消化道出血的治疗急性消化道出血的治疗总体原则v平衡获益和风险以决定是否停用抗血小板药物v大剂量静脉应用PPIv必要时输血或内镜下止血急性、严重出血的患者v需要暂时停药3-5天v应用大剂量PPIv内镜下止血v

21、止血后谨慎的作法是短暂停用抗血小板治疗，直至ICU期间无出血复发，严密观察24h无再出血可恢复抗血小板治疗抗血小板药物胃肠道损伤的防治抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：抗血小板治疗患者的内镜下治疗抗血小板治疗患者的内镜下治疗 首先首先应明确适应症应明确适应症 其次应评价心脑血管疾病及内镜操作出血的风险其次应评价心脑血管疾病及内镜操作出血的风险 心脑血管疾病高危患者心脑血管疾病高危患者 应推迟内镜下检查或治疗应推迟内镜下检查或治疗 必需进行内镜检查者可不停药必需进行内镜检查者可不停药 应在内镜治疗时确认没有出血的情况下再结

22、束内镜检查应在内镜治疗时确认没有出血的情况下再结束内镜检查 心脑血管疾病低危但出血风险较高的患者心脑血管疾病低危但出血风险较高的患者 应至少停用抗血小板药应至少停用抗血小板药5d 5d 抗血小板药物胃肠道损伤的防治抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：消化性溃疡出血患者停用阿司匹林消化性溃疡出血患者停用阿司匹林增加心血管疾病及死亡风险增加心血管疾病及死亡风险院后6个月内的死亡或急性心血管事件事件风险比Derogar M,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2013 Jan;11(1):38-42

23、.纳入118例接受低剂量（75-160mg）阿司匹林治疗的消化性溃疡出血患者，平均年龄79岁,中位随访时间2年，结果显示，消化性溃疡出血患者停用阿司匹林后心血管病及死亡风险显著增加。抗血小板药物消化道副作用的处理抗血小板药物消化道副作用的处理是否停药需权衡患者的血栓和出血风险；是否停药需权衡患者的血栓和出血风险；不不建建议议氯氯吡吡格格雷雷替替代代阿阿司司匹匹林林治治疗疗，建建议议阿阿司司匹匹林林联联合合PPI；积积极极给给予予抑抑酸酸药药和和胃胃黏黏膜膜保保护护剂剂，首首选选PPI，并并根根除除HP，必要时输血。，必要时输血。中华内科杂志，中华内科杂志，2013，52（3）：）：264-27

24、0长期随访长期随访阿司匹林是冠心病患者长期治疗的基石，包括一级预防和二级预防有适应证的患者应规范使用正确剂量医患均应注意监测和观察胃肠道不适和出血等不良反应，尤其在用药最初3个月内需要注意有无黑便或不明原因的贫血，以早期发现出血并发症建议长期服用抗血小板治疗的患者每1-3个月复查大便常规等抗血小板药物胃肠道损伤的防治抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：抗血小板药与心血管病患者消化道出血的临床分析长河医院老年科长河医院老年科 吴培俊吴培俊治治 疗疗统计的消化道出血病人，其中单纯药物止血统计的消化道出血病人，其中单纯药物止血8

25、686例，需要在例，需要在内镜下用钛夹止血内镜下用钛夹止血4 4例，食道曲张静脉套扎例，食道曲张静脉套扎1 1例，配合孟氏例，配合孟氏液、鱼肝油酸钠、去甲肾上腺素治疗液、鱼肝油酸钠、去甲肾上腺素治疗4 4例。例。服抗血小板药物患者的消化道大出血明显高于服抗血小板药物患者的消化道大出血明显高于对照组；患心血管病史更长，更早发现消化道对照组；患心血管病史更长，更早发现消化道出血并就诊出血并就诊。结结 论论服药组和对照组的消化道出血病人在出血时间、服药组和对照组的消化道出血病人在出血时间、平均住院日、平均住院日、OBOB转阴时间转阴时间,反映出血、反映凝血反映出血、反映凝血功能、反映生命体征的指标均无统计学显著性差功能、反映生命体征的指标均无统计学显著性差异，与美国费城异，与美国费城John BKJohn BK等等33的部分研究结果一致的部分研究结果一致服药组消化道大出血（服药组消化道大出血（1000ml1000ml）患者明显高于对）患者明显高于对照组，与已有临床研究一致照组，与已有临床研究一致22讨论讨论