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1、临床合理应用抗生素临床合理应用抗生素 抗细菌药物的分类及作用特抗细菌药物的分类及作用特点点 （一）按生物活性分类（一）按生物活性分类1、抗革兰氏阳性球菌抗生素2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素3、广谱抗生素4、抗结核分支杆菌抗生素5、抗厌氧菌抗生素5、内酰胺酶抑制剂等抗细菌药物的分类及作用特点抗细菌药物的分类及作用特点（二）按化学结构分类（二）按化学结构分类1、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型内酰胺类抗生素等。2、氨基糖苷类氨基糖苷类3、喹诺酮类喹诺酮类4、大环内酯类大环内酯类5、肽类抗生素肽类抗生素。6、四环素类林可霉素类7、磺胺类/硝基呋喃类8、抗
2、结核分支杆菌类青霉素类的特点青霉素类的特点1、繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合 成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。3、易引起变态反应易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。4、易被内酰胺酶所水解、灭活。青霉素类的合理应用青霉素类的合理应用1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合不宜与抑菌剂合用用2 2、用药前应常规做皮试用药前应常规做皮试 3 3、浓度依赖性杀菌剂浓度依赖性杀菌剂，其杀菌作用与组织中药物浓度有关，必要时可适当地增加用药剂量和或给药次数头孢菌素类的特点及合理应头孢菌素类的特点及合理应用用 1、头孢菌素类为杀菌剂杀菌剂 2、抑制细菌细胞
3、壁合成抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、分为一、二、三、二、三、四代四代4、头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强 第一代头孢菌素的特点第一代头孢菌素的特点1、对对G G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2 2、抗阴性杆菌作用较弱。抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性不同程度的肾毒性。第二代头孢菌素的特点第二代头孢菌素的特点1、第二代头孢菌素的抗菌谱抗菌谱较第一代有所扩大扩大,抗阴性抗阴性杆菌活性加强杆菌活性加强2、对G G+菌菌稍逊
4、于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、肾毒性比一代头孢菌素低肾毒性比一代头孢菌素低三代头孢菌素特点三代头孢菌素特点1、广广谱谱抗抗菌菌谱谱，有有强强大大抗抗阴阴性性杆杆菌菌作作用用，明明显显超超过过一一代与二代头菌素代与二代头菌素2、对革革兰兰氏氏阳阳性性球球菌菌作作用用不不如如一一代代和和某某些些二二代代头头孢孢菌菌素素4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用5、体内分布较广，组织通透性较好第四代头孢菌素第四代头孢菌素1、抗抗菌菌谱谱比比第第三三代代头头孢孢菌菌素素更更广广，对对G G+菌菌的的杀杀菌菌活活性性明显地强于第三代头孢菌素明显地强于第三代
5、头孢菌素2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想一四代头孢抗菌活性比较一四代头孢抗菌活性比较头孢分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 一四代头孢酶稳定性的比一四代头孢酶稳定性的比较较头孢分类 对内酰胺酶的稳定性 金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 头孢菌素类的不良反应1、变态反应2、胃肠道反应，二重感染，VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功能障碍6、造血系统毒性7、“醉酒样”反应头孢菌素类药物的注
6、意事项头孢菌素类药物的注意事项 1、防止过敏反应：与与青青霉霉素素类类药药物物有有交交叉叉过过敏敏现现象象（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用2、可能引起二二重重感感染染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内 单环类单环类内酰胺抗生素内酰胺抗生素。氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严
7、重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素素 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰泰能能）抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统
8、感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的-内酰胺内酰胺酶使上述抗生素水解失活酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。喹诺酮类药物喹诺酮类药物1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂属于杀菌剂。
9、3、分三代 第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多 第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。喹诺酮类药物喹诺酮类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童、儿童（18岁以下）不不宜宜应应用用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史有癫痫史的患者避免与茶碱类茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用
10、 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用 喹诺酮类的不良反应喹诺酮类的不良反应胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫变态反应光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为主要为G G+菌，对菌，对G G-菌作用较差，菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药
11、物4、不良反应：(1)肝毒性肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。(2)局部刺激局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成抗抗菌菌谱谱主主要要G G-菌菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性 剂剂量量依依赖赖型型抗抗感感染染药药物物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素
12、的后效应，可每日给药1次 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）与与内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素联联合合应应用用常常常常获获得得协协同同作作用用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳耳、肾肾毒毒性性较较大大，对对神神经经肌肌肉肉有有阻阻滞滞作作用用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素与强利尿药与强利尿药(如呋塞米等如呋塞米等)联用可加强耳毒性。联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳
13、中毒的可能加强。与与头头孢孢菌菌素素类类第第1-21-2代代联联合合应应用用，可可致致肾肾毒毒性性加加强强。右右旋旋糖糖酐酐可可加加强强本本类类药物的肾毒性。药物的肾毒性。本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。耐药菌株已有明显增多。肽类抗生素的特点及合理应肽类抗生素的特点及合理应用用 糖肽类抗生素被认为是治疗治疗MRSAMRSA感染感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀杀菌菌剂剂，抗抗菌菌谱谱窄窄、抗抗菌菌作作用用强强，临床疗效确切，但肾肾毒毒性性明明显显。因此临床上一般不作为首选药
14、物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用 肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用 许多抗生素主要在肝脏内进行代谢，肝病时药物的体内代谢过程受到影响，而抗生素本身可引起各种肝损害肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用根据药物代谢途径将抗感染药物分为3类：1、主主要要由由肝肝脏脏清清除除的的抗抗感感染染药药物物：如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用2、经经肝肝、肾肾两两种种途
15、途径径清清除除的的抗抗感感染染药药物物：如脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时应减量应用3、经经肾肾排排泄泄的的抗抗感感染染药药物物：如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用 首次给药剂量可按常规，不必调整经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有3种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；减少给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来根据肌酐清除率调整剂量。3个变量为年龄、体重和性别。计算公
16、式为Cookcroft-Gault公式男性：体重（Kg）（140-岁数）72血清肌酐（mg/dl）女性：上述0.85肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药显肾毒性的抗菌药剂量基本不变剂量基本不变 ：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星、甲硝唑、两性霉素B、酮康唑肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用剂量需适当调整剂量需适当调整青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头
17、孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星 肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用剂量必需减少或不宜使用剂量必需减少或不宜使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用 由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应尽早、准确、尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染一般合理地选用抗生素，及时控制感染一般主张联合用药主张联合用药应尽可能使用杀菌剂，常用内
18、酰胺类用药时间相对延长有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，应将抗生素用量稍大一些 老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用注意肾毒性 氨基糖苷类抗生素均有肾毒性，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。老年人使用下列药物时，应作相应监测，经验用药时酌情控制剂量，以免发生毒副反应，如氨苄青霉素、多数头孢菌素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素、甲硝唑、万古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺类药物，避免使用呋喃妥因、萘啶酸、头孢噻啶及四环素类(多西环素除外)。老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用注意肝损害注意肝损害 老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多老年人应用氯霉素、利福平、
19、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等药物时，均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用注意不良反应注意不良反应 老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等防止二重感染防止二重感染 老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染 注意药物之间的相互作用注意药物之间的相互作用 老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用 细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用 病原体种属增加病原体种
20、属增加 新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属)细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用病原体分布的变迁病原体分布的变迁 随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以G球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定
21、地位。细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用耐药菌株不断出现耐药菌株不断出现 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐万古霉素金葡菌（VRSA）耐万古霉素肠球菌(VRE)细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用细菌生物被膜细菌生物被膜(BF)BF)给治疗带来的困难 BF是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。易反复发作，成为再发根源 细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用超广谱
22、内酰胺酶(ESBLs)：ESBLs指质粒介导的能水解甲氧亚氨基内酰胺类噻肟、他啶、氨曲南的内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：常是院内感染暴发的原因；在菌株间或菌属间传递，携带ESBLs基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用细菌细菌L L型型 L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。细胞L型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的
23、耐药类型，成为难治与慢性化的原因。抗生素临床应用的基本原则正确选药 尽早确立病原学诊断(主要为细菌学)，测定细菌药物敏感试验是正确选用抗菌药物的先决条件。应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。抗生素临床应用的基本原则经验性治疗经验性治疗 在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：感染直接威胁生命时；如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则特定性治疗特定性治疗 当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或混合感染，则应采用联合抗菌治疗若按标准治疗方案失败时，则须进一步研究病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗