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1、山东万杰医学院山东万杰医学院诊断学精品课程诊断学精品课程 第七篇第七篇临床常用诊疗技术临床常用诊疗技术穿刺术穿刺术1胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术2腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术3骨髓穿刺术骨髓穿刺术4腰椎穿刺术腰椎穿刺术注注意意事事项项方方法法目目的的操作过程：操作过程：1 1、常规消毒皮肤，戴无菌手套，、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾铺消毒洞巾2 2、2%2%利多卡因局部浸润麻醉利多卡因局部浸润麻醉3 3、进针，抽液、进针，抽液4 4、拔出穿刺针，覆盖无菌洞巾，、拔出穿刺针，覆盖无菌洞巾，稍用力压迫片刻稍用力压迫片刻一、胸膜腔穿刺术一、胸膜腔穿刺术1、目的：、目的：2、方法：、方法：明确积液的性
2、质明确积液的性质抽液减轻压迫症状抽液减轻压迫症状穿刺给药穿刺给药1.1.体位体位 患者多取患者多取坐位坐位。面向椅背，两手交。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位半卧位，举起患侧上臂，举起患侧上臂2 2、穿刺部位：、穿刺部位：胸部叩诊实音最明显的部位，胸部叩诊实音最明显的部位，多取肩胛线或腋后线第多取肩胛线或腋后线第7-87-8肋间肋间腋中线第腋中线第6-76-7肋间肋间腋前线第腋前线第5 5肋间肋间 3、注意事项：、注意事项：操作前向病人说明穿刺目的，消除顾虑。操作前向病人说明穿刺目的，
3、消除顾虑。操作中密切观察病人反应。操作中密切观察病人反应。一次抽液不可过多、过快。一次抽液不可过多、过快。严格无菌操作，防止空气进入胸腔。严格无菌操作，防止空气进入胸腔。病情危重、有出血倾向或严重肺气肿者，更应慎重。病情危重、有出血倾向或严重肺气肿者，更应慎重。1 1、胸膜反应胸膜反应：头晕、面苍、出汗、心悸、：头晕、面苍、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。胸部压迫感或剧痛、昏厥等。2 2、出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰。、出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰。3 3、处理处理：立即停止抽液，并皮下注射：立即停止抽液，并皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.3-0.5ml0.3-0.5ml
4、1 1、诊断性抽液：、诊断性抽液：50-100ml50-100ml2 2、减压抽液：、减压抽液：600ml600ml（首次）（首次）1000ml1000ml（以后）（以后）3 3、脓胸者：尽量抽净、脓胸者：尽量抽净4 4、检查瘤细胞：至少、检查瘤细胞：至少100ml100ml二、腹膜腔穿刺术二、腹膜腔穿刺术1、目的：同胸膜腔穿刺术、目的：同胸膜腔穿刺术2、方法：、方法：穿刺前须排空尿液穿刺前须排空尿液体位：坐位（坐在靠背椅上）、体位：坐位（坐在靠背椅上）、半卧位、平卧位或侧卧位半卧位、平卧位或侧卧位穿刺点穿刺点：左下腹部左下腹部脐与髂前上棘脐与髂前上棘连线的中外连线的中外1/31/3交界点；交
5、界点；侧位侧位脐的水脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺；用于诊断性穿刺；坐位坐位可取脐与耻可取脐与耻骨联合连线中点上方骨联合连线中点上方1.0cm1.0cm、稍偏左、稍偏左或偏右或偏右1-1.5cm1-1.5cm处；处；积液量少或有包积液量少或有包裹分隔时裹分隔时，须经，须经B B超定位。超定位。3、注意事项、注意事项放液前后测量腹围、放液前后测量腹围、P、BP，检查腹部体征，检查腹部体征术中密切观察病人术中密切观察病人R、P、面色。、面色。术后平卧，使穿刺孔位于上方。术后平卧，使穿刺孔位于上方。少量腹水行诊断性穿刺前，病人侧卧于拟穿刺侧少量腹水行
6、诊断性穿刺前，病人侧卧于拟穿刺侧5min放液不可过多、过快：放液不可过多、过快：3000ml/次次禁忌证禁忌证：有肝性脑病先兆、包虫病、结腹腹腔内广泛粘：有肝性脑病先兆、包虫病、结腹腹腔内广泛粘连、巨大卵巢囊肿者连、巨大卵巢囊肿者三、骨髓穿刺术（髂穿）三、骨髓穿刺术（髂穿）1、目的：、目的：细胞形态学检查细胞形态学检查病原微生物学检查病原微生物学检查细胞遗传学分析细胞遗传学分析造血干细胞培养造血干细胞培养2、方法：、方法：穿刺部位：穿刺部位：髂前上棘穿刺点（仰卧位）：髂前上棘穿刺点（仰卧位）：髂前上棘后髂前上棘后1-2cm髂后上棘穿刺点（侧卧位）：髂后上棘穿刺点（侧卧位）：骶椎两侧，臀部上方突
7、出部位骶椎两侧，臀部上方突出部位胸骨穿刺点（仰卧位）：胸骨穿刺点（仰卧位）：胸骨柄或胸骨体相当于胸骨柄或胸骨体相当于1、2肋间隙处肋间隙处腰椎穿刺点（坐或侧卧位）：腰椎穿刺点（坐或侧卧位）：腰椎棘突突出处腰椎棘突突出处3、注意事项：、注意事项：术前做术前做BTBT、CTCT检查，检查，出血倾向者慎重，出血倾向者慎重，血友病病人禁做血友病病人禁做注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血髂骨穿刺深度约髂骨穿刺深度约1.5cm1.5cm，胸骨约，胸骨约1.0cm1.0cm抽液量抽液量:细胞形态学检查细胞形态学检查0.2ml0.2ml，细菌培养，细菌培养1-2ml1-2ml骨髓
8、液取出后立即涂片骨髓液取出后立即涂片四、腰椎穿刺术四、腰椎穿刺术1、目的：、目的：2、方法：、方法：检查脑脊液性质检查脑脊液性质测定颅内压力，了解测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞蛛网膜下腔是否阻塞鞘内注射给药鞘内注射给药侧卧于硬板床，背部与床板垂直，头向前胸侧卧于硬板床，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝使其紧贴腹部，使躯干呈弓形。屈曲，双手抱膝使其紧贴腹部，使躯干呈弓形。穿刺点穿刺点：髂后上棘连线与后正中线交汇处：髂后上棘连线与后正中线交汇处（约为（约为第第3-43-4腰椎棘突间隙腰椎棘突间隙）最适宜（或上或下）最适宜（或上或下一椎间隙）一椎间隙）进针深度：成人约进针深度：成人约4-
9、6cm4-6cm，儿童约，儿童约2-4cm2-4cm动力试验动力试验（或称梗阻试验）（或称梗阻试验）术后去枕平卧术后去枕平卧4-64-6小时小时梗阻试验梗阻试验1 1、正常脑脊液压力：、正常脑脊液压力：0.69-1.76kpa(70-180mmHg0.69-1.76kpa(70-180mmHg）或）或40-5040-50滴滴/分钟分钟2 2、方法：测定初压后，压迫一侧颈静脉约、方法：测定初压后，压迫一侧颈静脉约10s10s脑脊液压力立即上升脑脊液压力立即上升1 1倍左右，解除压力后倍左右，解除压力后10-20s10-20s又迅又迅速降至原来水平，称为该侧速降至原来水平，称为该侧动力试验（动力试
10、验（+）蛛网膜下腔通畅蛛网膜下腔通畅。蛛网膜下腔完全梗阻蛛网膜下腔完全梗阻：压迫颈静脉后，压迫颈静脉后，CSFCSF压力不上升。压力不上升。动力试验（动力试验（-）蛛网膜下腔不完全梗阻蛛网膜下腔不完全梗阻：压迫颈静脉后，压迫颈静脉后，CSFCSF压力缓慢上升，放松后又缓慢下降。压力缓慢上升，放松后又缓慢下降。动力试验（动力试验（-）3、注意事项：、注意事项：禁忌证禁忌证：颅内明显高压；：颅内明显高压；休克，衰竭或濒危状态的患者；休克，衰竭或濒危状态的患者；穿刺部位或附近有感染者。穿刺部位或附近有感染者。对疑有颅内压增高者必须做眼底检查，对疑有颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者应禁忌穿刺。如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者应禁忌穿刺。针头刺入皮下组织后进针要缓慢，针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，后注入药物。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，后注入药物。复习思考题复习思考题1.胸膜腔穿刺术的目的？胸膜腔穿刺术的目的？2.骨髓穿刺术的目的？骨髓穿刺术的目的？3.腰椎穿刺术的禁忌症有哪些？腰椎穿刺术的禁忌症有哪些？4.如何判断蛛网膜下腔是否梗阻？如何判断蛛网膜下腔是否梗阻？