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1、中医药治疗再生障碍性贫血的思路与方法AA（Aplastic anemia）l再生障碍性贫血简称再障（AA)，是由于多种因素造成的造血组织减少，造血功能衰竭，并以全血细胞减少为主要表现的疾病。l临床以贫血、出血、感染、发热为主要特征l依据起病的缓急、病情的轻重、骨髓造血损伤的程度分为急性和慢性两型。流行病学l l7070年代报道以色列、日本、瑞典再障发病率分别年代报道以色列、日本、瑞典再障发病率分别7.8/107.8/106 6、14.724.0/1014.724.0/106 6 ；l l殷氏等报道殷氏等报道(1986)(1986)我国牡丹江地区再障发病率为我国牡丹江地区再障发病率为10.3/1
2、010.3/106 6；l l杨氏等杨氏等(1987)(1987)报道平顶山市再障发病率为报道平顶山市再障发病率为17.6/1017.6/106 6；l l全国再障流行病学调查协作组全国再障流行病学调查协作组(1990)(1990)首次报道中国首次报道中国1986198819861988年再障发病率为年再障发病率为7.4/107.4/106 6,其中急性再障其中急性再障1.4/101.4/106 6 慢性再障为慢性再障为6.0/106.0/106 6；l l资料表明东方国家再障发病率高于西方国家。资料表明东方国家再障发病率高于西方国家。l l西方学者认为西方学者认为,再障是一种老年病再障是一种
3、老年病,60,60岁以上再障发病率岁以上再障发病率高达高达43.6/10643.6/106。我国慢性再障也存在发病率高峰。我国慢性再障也存在发病率高峰。l l19991999年有报道年有报道466466例再障病人的住院临床观察例再障病人的住院临床观察,成人成人327327例、例、占占70%,70%,儿童儿童139139例、占例、占30%,30%,男性男性311311例、占例、占66.74%,66.74%,女性女性155155例、占例、占33.26%,33.26%,男女比例为男女比例为2 2 1 1。发病机理 临床观察及实验研究表明，AA是一种异质性疾病，发病机理极为复杂，无单一原因可以解释。造
4、血干细胞内在增殖缺陷是本病的主要原因，具有内在增殖缺陷干细胞可能是克隆性的并表现为克隆性干细胞池的衰竭。发病机理l国内外学者普遍认为发病机理为：干细胞损伤、骨髓造血微环境异常以及免疫功能紊乱有关。l中医认为再障发病是本虚标实之证,本虚以脾肾亏损,阴损及阳为主,标实为火热瘀血、湿浊,而脾肾不足导致的气血不足、生血障碍的病理机制,贯穿于CAA发病的始终,故肾虚髓枯是其病机重点。经典认识l l中医理论认为中医理论认为,血液的生成依赖于饮食水谷中的精微物质血液的生成依赖于饮食水谷中的精微物质,经过脾胃的运化经过脾胃的运化,肺气的宣发肺气的宣发,营气的参与营气的参与,注于心脉之中注于心脉之中化生为血液。
5、同时由于肾藏精化生为血液。同时由于肾藏精,主骨髓主骨髓,精血可以互相转化精血可以互相转化,故血的来源与肾精的关系紧密故血的来源与肾精的关系紧密,也就是说精可以化血也就是说精可以化血,血也血也可以化精可以化精,在肾精充足的情况下在肾精充足的情况下,血液才旺盛血液才旺盛,肾精不足时肾精不足时则血液亏少。再障的病因不外六淫、七情、饮食不节、房则血液亏少。再障的病因不外六淫、七情、饮食不节、房劳过度、邪毒直中劳过度、邪毒直中,伤及气血、脏腑、阴阳伤及气血、脏腑、阴阳,主要涉及心肝主要涉及心肝脾肾等主要脏器脾肾等主要脏器,尤其邪毒包含了化学生物类有害物质尤其邪毒包含了化学生物类有害物质,入入血伤髓血伤髓
6、,影响脏腑造血功能影响脏腑造血功能,因而出现血虚证候。因而出现血虚证候。内经内经曰曰:“:“精气内夺则积虚成损精气内夺则积虚成损,积损成劳积损成劳”。又曰。又曰:“:“邪之所邪之所凑凑,其气必虚其气必虚”。气虚则摄血无力。气虚则摄血无力,血溢脉外血溢脉外,阴虚则虚热阴虚则虚热内生内生,以及外感发热以及外感发热,热伤血络热伤血络,迫血妄行。因此迫血妄行。因此,临床常见临床常见再障病人有出血和发热。再障病人有出血和发热。经典认识 肾藏精肾藏精,为先天之本为先天之本,后天之气需肾中精气的充养后天之气需肾中精气的充养;脾为后脾为后天之本天之本,气血生化之源。脾肾精血充盛气血生化之源。脾肾精血充盛,才能
7、使气血生化生才能使气血生化生生不息。肾虚髓空生不息。肾虚髓空,髓不生血髓不生血,精不化血精不化血;脾虚不运脾虚不运,不能取不能取汁化赤为血汁化赤为血,血失统摄而妄行血失统摄而妄行;阴不敛阳、相火妄动阴不敛阳、相火妄动,热迫热迫血行而外溢血行而外溢,则可见再障的各种症状。故肾阴虚、肾阳虚则可见再障的各种症状。故肾阴虚、肾阳虚是再障的基本病机。表现为倦怠乏力是再障的基本病机。表现为倦怠乏力,面色白光白面色白光白,腰膝酸腰膝酸软软,畏寒肢冷畏寒肢冷,食少纳呆食少纳呆,舌淡白舌淡白,胖嫩胖嫩,苔薄苔薄,脉沉细等脉沉细等;或或面色苍白面色苍白,头晕乏力、五心烦热、盗汗、多梦头晕乏力、五心烦热、盗汗、多梦
8、,腰膝酸软腰膝酸软,舌淡红舌淡红,苔薄白苔薄白,脉细数等。以补肾阴补肾阳辅以健脾为主脉细数等。以补肾阴补肾阳辅以健脾为主要治法。病程日久要治法。病程日久,气血不足气血不足,运行缓慢运行缓慢,则阻滞气机则阻滞气机,气滞气滞血瘀血瘀,表现为表现为:面色晦暗面色晦暗,全身出血点色紫全身出血点色紫,骨髓穿刺有干抽、骨髓穿刺有干抽、脂肪化等改变脂肪化等改变,舌有瘀点瘀斑舌有瘀点瘀斑,脉涩，当疏肝理气脉涩，当疏肝理气,活血化活血化瘀瘀,去陈生新。如表现去陈生新。如表现:发热发热,出血量多鲜红出血量多鲜红,口渴口渴,尿赤便尿赤便干干,舌红苔黄燥舌红苔黄燥,脉数有力为温热邪毒内陷入里脉数有力为温热邪毒内陷入里
9、,宜用清热宜用清热凉血之法清热毒而清热止血。故再障除有肾阴虚、肾阳病凉血之法清热毒而清热止血。故再障除有肾阴虚、肾阳病机外机外,尚在不同阶段存在脾虚、气滞、血瘀、热陷等病机尚在不同阶段存在脾虚、气滞、血瘀、热陷等病机 。其他学说l l周氏等周氏等11认为认为:再障的发生与心、肝、脾、肾相再障的发生与心、肝、脾、肾相关关,尤与肾的关系最为密切尤与肾的关系最为密切,肾虚是其根本肾虚是其根本,气血两气血两虚只是其标。虚只是其标。l l黄氏黄氏22认为认为:总体而言总体而言,慢性再障慢性再障(CAA)(CAA)以脾肾亏以脾肾亏损、脏气失协、伏热精乏、阴损及阳为本损、脏气失协、伏热精乏、阴损及阳为本,而
10、以瘀而以瘀阻髓络、热毒内伏、湿浊蕴结为标。阻髓络、热毒内伏、湿浊蕴结为标。l l陈氏等陈氏等33认为认为:CAA:CAA的病机以肾虚髓枯为本的病机以肾虚髓枯为本,以脾以脾虚气血不足为标虚气血不足为标,而血瘀痰浊、邪毒既是病理产物而血瘀痰浊、邪毒既是病理产物,又是髓枯难复的致病因素。又是髓枯难复的致病因素。l l周氏等周氏等44认为认为,本病的病机可概括为脾肾亏损为本病的病机可概括为脾肾亏损为本本,火热瘀血为标。火热瘀血为标。资料来源l l11周霭祥周霭祥,王天恩王天恩,杨经敏杨经敏,等等.益肾生血片治疗再益肾生血片治疗再生障碍性贫血的实验研究生障碍性贫血的实验研究J.J.中国中西医结合杂中国中
11、西医结合杂志志,1999,19(3):170173,1999,19(3):170173l l22黄振翘黄振翘.慢性再生障碍性贫血的中医药治疗及慢性再生障碍性贫血的中医药治疗及用药经验谈用药经验谈J.J.上海中医药杂志上海中医药杂志,2001,10:89,2001,10:89l l33陈志雄陈志雄,陈泊陈泊.内服活髓片配合穴位外敷活髓膏内服活髓片配合穴位外敷活髓膏治疗治疗3232例慢性再生障碍性贫血的疗效观察例慢性再生障碍性贫血的疗效观察J.J.实实用内科杂志用内科杂志,l l44周永明周永明,黄韬黄韬,李艳红李艳红,等等.补肾泻肝方对再生障补肾泻肝方对再生障碍性贫血与免疫失调治疗的实验研究碍性
12、贫血与免疫失调治疗的实验研究J.J.中国中中国中西医结合杂志西医结合杂志,1998,(18),1998,(18)增刊增刊:189:189治疗原则及经验1 总原则是：遵循总原则是：遵循内经内经“虚者补之虚者补之”、“劳者劳者温之温之”重点策略是：重点策略是：“肾藏精、主骨生髓肾藏精、主骨生髓”和和“精血可精血可以互相转化以互相转化”，抛弃，抛弃8080年代以前只从补脾胃补气年代以前只从补脾胃补气血治疗再障而收效不佳的实际。把补肾贯穿在疾血治疗再障而收效不佳的实际。把补肾贯穿在疾病治疗的始终病治疗的始终,遵循阴阳互根、相互转化的客观规遵循阴阳互根、相互转化的客观规律律,注意疾病不同阶段的证型变化注
13、意疾病不同阶段的证型变化,随时更换处方随时更换处方,遵循遵循“善补阳者善补阳者,阴中求阳阴中求阳”的治疗的治疗 。治疗原则及经验2 难点是：难点是：“阳虚易治阳虚易治,阴虚难调阴虚难调”和和“阳易回而阴阳易回而阴难复难复”需要长期而不是几付中药就能解决的急于需要长期而不是几付中药就能解决的急于求成观念。求成观念。巧妙使用：巧妙使用：“久病多瘀久病多瘀”、“瘀血不去瘀血不去,新血不生新血不生 ”用含用含“士的宁士的宁”的马钱子的马钱子,活血通络活血通络,除旧迎新除旧迎新,马钱子散马钱子散 马钱子粉马钱子粉0.30.5 g(0.30.5 g(冲服冲服)。经验参考：经验参考：壮阳升壮阳升 白白(细胞
14、细胞)、养阴升、养阴升(血小血小)板板、补气养血升、补气养血升 红红(细胞细胞)标本缓急：标本缓急：“急则泻火凉血急则泻火凉血”羚羊角粉羚羊角粉0.31.0 g,0.31.0 g,水牛角水牛角530 g530 g或犀牛角粉或犀牛角粉0.31.0 g(0.31.0 g(冲服冲服)。辨证治疗l再障属祖国医学的“血虚”、“血枯”、“血证”、“虚劳”、“虚损”等范畴。l目前对再生障碍性贫血的分型,主要依照1989年大连全国中西医结合血液病专业委员会制定标准。将急、慢性再障统一分为4型:急痨髓枯型；阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型。中医分型l急痨髓枯型相当于急性再障,l阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型则为慢性再障。
15、l各地医家根据临床经验对该病的辨证分型又各有特色l 急性再障分为2型,急痨髓枯温热型,急痨髓枯虚寒型。慢性再障分成初期、中期、后期、末期4个阶段治疗。急性辨证治疗 急痨髓枯温热型-凉血滋阴，清热解毒-凉血解毒汤:羚羊角粉、丹皮、生地、麦冬、茜草、板蓝根、黄芩、贯众等；病情缓解后转为病情缓解后转为 急痨髓枯虚寒型-温补脾肾，填精益髓-加味参芪汤:人参、生芪、补骨脂、仙鹤草、当归、鸡血藤、仙灵脾、附片、肉桂、肉苁蓉等。慢性辨证治疗1l l初期初期-滋阴益肾滋阴益肾-再障生血宝：太子参、仙鹤再障生血宝：太子参、仙鹤草、补骨脂、阿胶、女贞子、黄柏、天冬等草、补骨脂、阿胶、女贞子、黄柏、天冬等l l中期
16、中期-滋阴济阳滋阴济阳-再障生血灵：人参、黄芪、再障生血灵：人参、黄芪、仙灵脾、黄精、附子、肉桂、肉苁蓉等仙灵脾、黄精、附子、肉桂、肉苁蓉等l l后期后期-温补肾阳温补肾阳,填精益髓填精益髓-造血丸：人参、田造血丸：人参、田基黄等基黄等l l末期属再障缓解的巩固治疗末期属再障缓解的巩固治疗,药用再障生血灵与造药用再障生血灵与造血丸交替服用。血丸交替服用。慢性辨证治疗2l 气血两虚型-用八珍汤加减;l 心脾两虚型-用归脾汤加减;l 肾阴虚型-用大菟丝子饮(菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地、首乌、山茱萸、旱莲草、桑椹、补骨脂、肉苁蓉);l 肾阳虚型-用十四味建中汤(仙茅60仙灵脾、葫芦巴、肉苁蓉、补骨
17、脂、菟丝子、女贞子、当归、桑椹等);l 肾阴阳两虚型合用以上两方加减治疗。辨证加减1.肾阳虚加杜仲15g,巴戟15g;2.肾阴虚加女贞子15g,墨旱莲15g等;3.出血倾向明显者加牡丹皮15g,侧柏叶15g;4.发热感染明显者加金银花30g,连翘15g,栀子 10g,黄芩15g,板蓝根30g。慢性辨证治疗3肾阴虚型：面白无华萎黄肾阴虚型：面白无华萎黄,唇淡甲白唇淡甲白,头晕心悸头晕心悸,耳鸣耳鸣耳聋耳聋,低热盗汗低热盗汗,五心烦热五心烦热,咽干口渴咽干口渴,溲黄便干溲黄便干,舌舌红少津苔少红少津苔少,脉沉细数。脉沉细数。治以滋阴补肾、生髓补血治以滋阴补肾、生髓补血 补髓生血补髓生血I I号方：
18、生地、熟地、山茱萸、桑椹子、号方：生地、熟地、山茱萸、桑椹子、枸杞子、五味子、黄芪等枸杞子、五味子、黄芪等 肾阳虚型：面色苍白或萎黄肾阳虚型：面色苍白或萎黄,乏力气短乏力气短,腰膝痠软或腰膝痠软或痛痛,畏寒肢冷畏寒肢冷,尿多便尿多便,舌淡体胖苔白舌淡体胖苔白,脉沉细脉沉细 。治以温肾助阳、生髓补血治以温肾助阳、生髓补血 补髓生血补髓生血II II号方：补骨脂、巴戟天、仙灵脾、附号方：补骨脂、巴戟天、仙灵脾、附子、女贞子等子、女贞子等 证候特点l急性再障发病急、进展快,全身造血组织迅速广泛破坏,贫血呈进行性加剧,病人多半在短期内死于严重感染、败血症和内脏出血等。l慢性再障病程漫长,以虚证为主,面
19、色苍白的贫血症贯穿在疾病的始终。病久必虚,虚久及肾,肾虚是该病之本。微量元素辨证 以再障头发微量元素分析 l肾阴虚型再障病人呈现是钙、铬、锂、锶明显减少；l肾阳虚型再障病人呈现是锌、锶、钙、钡锂、镁缺乏；l肾阴阳俱虚再障病人是12种微量元素都显示不同程度缺乏。证候演变 初期五心烦热、盗汗、虚烦不眠、口干舌燥、齿初期五心烦热、盗汗、虚烦不眠、口干舌燥、齿鼻衄血、舌质淡干少津、脉弦细数，治疗以滋阴鼻衄血、舌质淡干少津、脉弦细数，治疗以滋阴补肾、填精益髓为主补肾、填精益髓为主,佐以凉血止血。这一阶段证佐以凉血止血。这一阶段证候多不稳定候多不稳定,虚不受补、肾阴亏损、虚热内生、肾虚不受补、肾阴亏损、虚
20、热内生、肾阴亏于下、心火亢于上阴亏于下、心火亢于上,经滋阴补肾经滋阴补肾,阴虚火旺已阴虚火旺已除除,病人病情相对稳定病人病情相对稳定,阴虚证已不明显阴虚证已不明显,或不典型或不典型的阴虚症状与阳虚症状交替出现或或同时并存的阴虚症状与阳虚症状交替出现或或同时并存,此此时证型已发生变化时证型已发生变化,转变为肾阴阳俱虚期转变为肾阴阳俱虚期,治疗上治疗上就应该滋补肾阴与温补肾阳同施就应该滋补肾阴与温补肾阳同施,亦可滋补肾阴与亦可滋补肾阴与温补肾阳交替使用。我体会这一阶段为时并不长温补肾阳交替使用。我体会这一阶段为时并不长,病人就转入病情稳定、脉证相符的肾阳虚型病人就转入病情稳定、脉证相符的肾阳虚型,
21、或有或有的患者素以阳虚为主的患者素以阳虚为主,起病之初就属肾阳虚者起病之初就属肾阳虚者,治治疗上就要温补肾阳、填精益髓疗上就要温补肾阳、填精益髓,促使阳生阴长精血促使阳生阴长精血生化。生化。中成药治疗复方皂矾丸：皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核桃仁。l陕西郝期军制药有限公司l温肾健髓、益气养阴、生血止血l对造血细胞损伤及造血细胞障碍有明显治疗作用同时有改善免疫功能，对造血功能有明显调节及促进作用。l合用安特尔治疗再障总有效率56.10%。l使用方法：每次9-12粒，每天3次。中成药治疗l补血合剂：黄芪、当归、党参、阿胶、三七、首乌、菟丝子、山茱萸、山楂、黄精等。l天津中医药大学第一附属医院血
22、液科l益气生血,补肾生髓。l服法：每次150mL,每日2次。l改善紊乱的免疫状态,使造血细胞增殖、分化功能在一定程度上得以恢复。l活髓片(含黄芪、吉林参、枸杞子、黄精等,每片含0.79 g生药。l广州中医药大学第一附属医院制剂室配制l服用方法：每日3次,每次8片。l外贴活髓膏(含鹿茸、川断、补骨脂、川芍、当归等,制成巴布膏剂,于双侧肾俞、八穴,隔日1贴,疗效较好。中成药治疗l益气生血胶囊：阿胶、龟胶、鹿血、牛髓、紫河车、鹿茸、茯苓、白芍、党参、当归、熟地、白术、黄芪、何首乌、花生衣等l健脾生血、补肾填精。l服法：4粒，每日3次。l珠海金仁药业股份有限公司。l每粒0.25g,每盒36粒。中成药治
23、疗l维血宁口服液：虎杖、白芍、仙鹤草、生地黄、熟地黄、鸡血藤、旱莲草、太子参l功能：补血活血、清热凉血l服法：一次25-30ml，一日3次。l陕西中医学院制药厂l包装：180ml/瓶。病案举例 宋某,男,14岁,学生,2002年9月12日初诊。确诊为慢性再障2年余。诊见:头晕、心慌、气短乏力、面色苍白、形寒肢冷、面浮肢肿、腹胀、纳差、双下肢散在瘀点,舌质淡胖、苔白滑、脉沉无力而数。WBC2.6109/L,RBC1.431012/L,Hb 54 g/L,N0.32,L0.70 BPC 15109/L。辨证？病案举例中医诊断为虚劳,证属脾肾阳虚型。治以温肾健脾,填精益髓,补气生血。处方:党参、炙黄
24、芪、巴戟天、何首乌、鸡血藤各20 g,焦白术、茯苓、炒白芍、熟地黄、鹿角胶、淫羊藿、仙茅、补骨脂、枸杞子、山茱萸各12 g,当归、制附子各10 g,肉桂(后下)6 g,砂仁(打碎)3 g,炙龟板、五味子、焦山楂、焦神曲各15 g。21剂,每天1剂,水煎分3次服。另予自制参 芪粉,每次5 g,每天2次,口服。10月3日二诊:双侧瘀点已消失,头晕、乏力好转,面色微黄,四肢欠温,下肢仍浮肿,纳可,舌脉同前。上方去肉桂,加菟丝子、鸡血藤各30 g,阿胶(烊化)、丹参各12 g以养血活血,续服21剂,参芪粉继续服用。病案举例 10月24日三诊:面色开始红润,下肢水肿消失,四肢已温,舌质淡、苔薄白,脉沉细
25、。用二诊方去砂仁,21剂。继续调治至2003年7月27日,共10月。复查血象:WBC3.8109/L,N 0.45,L0.53,RBC 3.451012/L,Hb124 g/L,BPC75109/L。甘肃中医学院周信有教授经验 1.抓住本质，突出培补脾肾，温阳益气；2.甘温除热，清解祛邪，重视内外合治；3.重用参芪益气生血兼顾脾胃；4.辨证求本，区分标本缓急。困惑的结论？l l虽然中医药在治疗再障中有独特的疗效，但是临床会因为虽然中医药在治疗再障中有独特的疗效，但是临床会因为辨证不力而出现辨证不力而出现“补阳热更炽补阳热更炽,滋阴血不生滋阴血不生”的尴尬局面。的尴尬局面。l l我们要不断探索从
26、偶然发现到循求必然王国的规律，要有我们要不断探索从偶然发现到循求必然王国的规律，要有理论的创新。要达到有普遍的统一的完整的疗效绝对显著理论的创新。要达到有普遍的统一的完整的疗效绝对显著的方案还任重道远。的方案还任重道远。l l现有文献研究表明现有文献研究表明,中医药及中西医结合治疗中医药及中西医结合治疗AAAA的所有临的所有临床研究均未进行样本含量的估算床研究均未进行样本含量的估算,亦未有病例筛选记录亦未有病例筛选记录,大大样本临床试验甚少。样本临床试验甚少。l l总之总之,要让中医药更好的造福于要让中医药更好的造福于AAAA患者患者,在今后的研究中在今后的研究中,必须加强对科研方法学的重视必
27、须加强对科研方法学的重视,制定规范化的临床研究设制定规范化的临床研究设计方案计方案,严格按照循证医学严格按照循证医学(EBM)(EBM)方法学的各项设计原则进方法学的各项设计原则进行临床研究行临床研究,提倡大样本、多中心、有前瞻性的临床随机提倡大样本、多中心、有前瞻性的临床随机对照试验对照试验,以保证研究结论的真实、客观、可靠和更具说以保证研究结论的真实、客观、可靠和更具说明力明力,从而得到国际认可从而得到国际认可,使中医药研究在国际上的地位进使中医药研究在国际上的地位进一步提高。一步提高。结束语l有疗效才能生存，疗效才是硬道理。l虽然我们还不能在循证医学方面有更多的支持，但是在治疗方面的卓越疗效能够使中医走的更远。2010.8西安全国血液年会委员联系方式 02933320905 13809142271谢谢谢谢