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1、正常的主动脉瓣有三个瓣叶：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣心室舒张期心室舒张期心室收缩期心室收缩期主动脉瓣狭窄的病因先天性畸形老年性主动脉瓣钙化风湿性心脏病主动脉瓣叶粘连、融合主动脉狭窄是由左心室出口至主动脉起始部间发生狭窄。主动脉狭窄是由左心室出口至主动脉起始部间发生狭窄。主动脉瓣置狭窄伴关闭不全主动脉瓣狭窄aortic stenosis主动脉瓣主动脉瓣开口面积减少开口面积减少肺静脉高压肺静脉高压 右心衰右心衰竭竭左心室射血负荷左心室射血负荷左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心室收缩功能左心室收缩功能心排血量下降心排血量下降心排血量下降心排血量下降室壁张力室壁张力顺应性下降顺应性下降室壁张力室壁张
2、力左心衰左心衰病理生理心内膜下心肌缺血和灌注不足心内膜下心肌缺血和灌注不足心内膜下心肌缺血和灌注不足心内膜下心肌缺血和灌注不足主动脉狭窄脑血流灌注下降脑血流灌注下降脑血流灌注下降脑血流灌注下降左心室做功左心室做功左心室做功左心室做功心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量顺应性下降顺应性下降舒张末压力舒张末压力COCOCOCO冠状动脉平均灌注压冠状动脉平均灌注压冠状动脉平均灌注压冠状动脉平均灌注压心绞痛心绞痛晕厥晕厥临床表现症状：主要与主动脉瓣狭窄导致体循环和重要器官供血不足有关1、活动耐力下降，疲乏无力2、头晕，甚至晕厥，大脑供血不足的表现3、心绞痛：冠脉供血不足的表现。随病程进展，因左室后
3、负荷加重引起左心衰，可产生不同程度的呼吸困难。体征：心尖搏动相对局限，持续有力，呈抬举样。主动脉瓣第一听诊区可闻及喷射样全收缩期杂音，向劲动脉传导，常伴震颤。辅助检查X线检查：心影正常或左室轻度增大，左房可能轻度增大，升主动脉根部可见狭窄后扩张。心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴继发性ST-T改变，可有心律失常。超声心动图：是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。二维超声心动图对探测主动脉瓣狭窄异常敏感，有助于显示瓣膜结构。多普勒超声可测出主动脉瓣口面积及跨瓣压差。治疗1、内科治疗：预防风湿热复发。如有频发房性期前收缩，予抗心律失常药物预防房颤，一旦出现应及时转复窦性心律。心绞痛发作者可试用硝酸甘油
4、药物。心衰者应限制钠盐摄入，可小心应用洋地黄和利尿剂，但过度利尿可发生直立性低血压；不使用小动脉扩张剂，以防血压过低。2、介入和外科治疗：包括经皮球囊主动脉瓣成形术，人工瓣膜置换术急性:1.感染性心内膜炎2.主A夹层 3.外伤4.4.人工瓣膜撕裂慢性:1.主动脉瓣疾病2/32/3为风心病为风心病2.主动脉根部扩张主动脉瓣关闭不全的病因主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形指主动脉瓣膜受损害引起的瓣叶纤维化、增厚和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合和导致的瓣口关闭不全。主动脉瓣关闭不全主动脉内血液在舒张期返流入左室主动脉内血液在舒张期返流入左室偏心性肥厚、扩大偏心性肥厚、扩大左心衰左心衰左心室容量负荷左心室
5、容量负荷Sp、Dp 左心室舒张末期压力左心室舒张末期压力CO室壁张力室壁张力心绞痛心绞痛肺动脉高压肺动脉高压右心衰右心衰急性主动脉瓣关闭不全左心室舒张期充盈量突然增加左心室舒张期充盈量突然增加 压力迅速增高压力迅速增高左房压、肺静脉压迅速升高左房压、肺静脉压迅速升高急性肺水肿急性肺水肿心动过速以减少反流量心动过速以减少反流量 增加增加CO二尖瓣舒张期提前关闭，缓解左房二尖瓣舒张期提前关闭，缓解左房和肺静脉受左心室高舒张压的影响和肺静脉受左心室高舒张压的影响 CO减少，低减少，低BP急性左心衰竭急性左心衰竭 急性急性AI 临床表现1、症状：早期无症状，随病情的发展最先的症状变现为与心搏量减少及脉
6、压增大有关的心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。晚期因持续容量负荷增加而并发左心衰时，可出现不同程度的心源性呼吸困难。此外，常有体位性头晕，晕厥常见；心绞痛较主动脉瓣狭窄少见。2、体征：心尖搏动明显左下移位，可呈抬举样。胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时易闻及，重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音。脉压增大，周围血管征常见，包括随心脏搏动的点头征、劲动脉和桡动脉扪及水冲征、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。辅助检查X线检查：左心室增大，升主动脉继发性扩张明显。心电图：左室肥厚及继发性ST-T改变。超声心电图：M型超声示二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动；二维
7、超声可显示瓣膜和主动脉瓣和主动脉根部的形态改变；脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期反流束，为最敏感的确定主动脉瓣反流的方法，并可通过计算反流血量与搏出血量的比例，判断严重程度。其他：当无创技术不能测定反流程度，可考虑外科治疗时，可行选择性主动脉造影，半定量反流程度。治疗内科治疗参照主动脉瓣狭窄，人工瓣膜置换术是严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法主动脉瓣置换术辅助检查胸部CT：主动脉瓣区钙化斑。心超：主动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全（中度），左心偏大，室间隔增厚，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，风湿性心瓣膜病待查。血管B超：双侧颈总动脉，颈内动脉和颈外动脉起始部未见异
8、常回声，双下肢主要动脉及深静脉未见异常回声。腹部B超：肝胆脾胰肾未见异常回声急诊血常规WBC：6.13X109/L;Hb:127g/L;RBC：4.23X1012/L;血小板169g/L 钾:3.61mmol/L 钠:139mmol/L 氯:100.9mmol/L 护理计划护理计划l1、心理护理l2、预防和控制感染l3、饮食和营养支持l4、控制病情预防并发症l5、心血管及造影等特殊检查时的护理l6、术前常规护理主动脉瓣置换术瓣膜置换术是用人工机械瓣或生物瓣进行替换人心脏瓣膜进行置换 术后护理问题 低效性呼吸型态低效性呼吸型态与手术及术后伤口疼痛致咳痰与手术及术后伤口疼痛致咳痰无力有关无力有关
9、清理呼吸道无效清理呼吸道无效与建立人工气道有关与建立人工气道有关心输出量减少心输出量减少与心脏疾病、体液不足与心脏疾病、体液不足有关有关疼痛疼痛与手术刺激有关与手术刺激有关体温过高体温过高与手术应激有关与手术应激有关 潜在并发症潜在并发症心力衰竭心力衰竭 与手术致血流动力学改变有关与手术致血流动力学改变有关 抗凝不足或抗凝过度抗凝不足或抗凝过度 出血出血 与应用抗凝药物有关与应用抗凝药物有关焦虑焦虑与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关知识缺乏知识缺乏与文化结构不同有关与文化结构不同有关（1）饮食护理：禁食（2）心电监护、有创动脉压监测、CVP监测（3）留置尿管，经口气管插管接呼吸机辅助通气（4
10、）用药护理：血管活性药：多巴胺、硝酸甘油激素类药：地塞米松 抗感染药：可乐必妥、万古霉素 脱水药：呋塞米 强心药：地高辛等护理措施（一）低效性呼吸型态 1、加强呼吸道护理，听诊双肺呼吸音，定时拍背、雾化，鼓励患者咳嗽、咳痰。2、持续心电监护，严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度 3、定时监测血气分析结果，根据病人的生命体征和血气情况，调整供氧方式及流量。4、遵医嘱适当予以止痛剂，以减少病人呼吸肌做功 (二)心输出量减少(decreased cardiac output)（1）严密监测心律、HR、BP、CVP及末梢情况，发现异常要及时报告医生(2）运用血管活性药物，根据患者的生命体征进行调整（3
11、）引流管的监测 定时挤压引流管保持引流管的通畅 观察引流液量及性质，观察伤口有无渗血(4)准确记录出入量，注意水电解质平衡（5）鼓励患者进食尿量的监测观察尿色：无色饮水或输液过多、尿崩症；淡红色或红色洗肉水样急性肾小球肾炎；浓茶色或酱油色溶血；乳糜尿淋巴循环受阻。观察尿量：若尿量少或无尿，则考虑是否是血容量不足或肾功能受损等方面的问题，给予补液、利尿或腹透等处理；若尿量过多，则减缓补液速度，监测电解质，避免水电解质紊乱。定期监测尿常规（三）潜在并发症的预防和护理 1、抗凝不足与抗凝过度 (1)、为避免血栓形成，机械瓣置换术后，需终身抗凝治疗，生物瓣术后抗凝3-6个月。要定时定量口服 （2）、服
12、药期间监测INR，使之维持在2.03.0.（3）加强患者的监测，如有无皮肤青紫瘀斑、牙龈出血等（4)、注意饮食对抗凝药物的影响 Health Education记住服药时间要固定哦记住服药时间要固定哦！保持饮食结构的相对平衡保持饮食结构的相对平衡 饮食 应进食富含营养，易于消化的食物，报告高蛋白、高维应进食富含营养，易于消化的食物，报告高蛋白、高维生素等，同时，应少食多餐，养成良好饮食习惯。生素等，同时，应少食多餐，养成良好饮食习惯。禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物。禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿剂的病心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿剂的病人，注意观
13、察尿量及体重的变化。人，注意观察尿量及体重的变化。富含维生素富含维生素K的食物会降低华法林抗凝作用，的食物会降低华法林抗凝作用，不易长期单调食用某种含维生素不易长期单调食用某种含维生素K多的绿色青菜多的绿色青菜健康指导 1、术后1个月内避免剧烈体育活动，3个月内应限量活动，以后可逐渐增大活动量，6个月后可恢复正常学习和工作,但所有锻炼和运动均不应过度。2、尤其注意呼吸道炎症、牙周炎、泌尿系统感染等症状。对于不明原因的发热应及时就诊。3、定期复查，有什么不适症状时及时就诊 拟提问题1.什么叫呼吸机相关性肺炎及预防措施？2.血管活性药物使用注意事项？3.什么是体外循环，目的，术后护理原则有哪些？呼
14、吸机相关性肺炎是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。1.加强口腔护理：加强机械通气病人的口腔卫生评估和护理，为机械通气病人做口腔护理时应保持清洁为原则.对于机械通气病人的口腔护理一般不主张常规使用抗生素涂口腔，以防口腔内耐药菌株的产生。2.及时清除气囊上分泌物：气管插管后，患者咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间，随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降，以及体位变动、气道管径改变等原因，分泌物从气囊的边缘流入，进入下呼吸道
15、，气囊上分泌物积聚，使细菌容易生长。另外，声门与气囊之间间隙因气囊压迫，血液供应较差，分泌物中抗生素浓度相对较低，有利于细菌繁殖。因此，在临床实践中，放松气囊后立即吸引深部痰液，以免口咽部及气囊上分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染，防止痰液返流窒息。3.持续声门下吸引：当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管套囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关性肺炎的发生率。4.加强气道湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标。5.预
16、防和减少误吸：;3040半卧位可使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的发生减少，降低VAP发生的危险性。6.呼吸机管道的使用消毒：护理患者时，注意呼吸机管道保持一定倾斜度，使其低于患者呼吸道(特别是翻身时)，并及时倾倒管道内、接水缸内冷凝水，避免误入气道。呼吸机管路一旦被污染则应及时更换。7.空气消毒：保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温2022，湿度60%70%，ICU实现空气层流交换和封闭。8.抗生素的应用：VAP的预防措施应包括：严格合理使用抗生素，对使用呼吸机的患者，对临床疑为VAP的患者实施经验性抗生素治疗方案时，应充分考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。对于VAP患者单独使用一种抗生素往往
17、不能覆盖可能致病菌，因此须联合使用2种不同作用机制的抗生素治疗感染。9.无菌技术：护理工作中严格遵守无菌技术操作原则，降低医源性气道感染。10.胃肠营养：选择细的胃管，以降低胃内压和减少咽部异物刺激引起的返流，11.提高机体免疫力：加强危重症患者的营养支持，积极维持内环境的平衡。合理使用糖皮质激素，保持适当的气管导管套囊压力。经口插管(非经鼻)，避免不必要的反复插管。建立人工气道的患者早期撤离呼吸机、早期拔管均有助于减少VAP的发生。拟提问题1.什么叫呼吸机相关性肺炎及预防措施？2.血管活性药物使用注意事项？3.什么是体外循环，目的，术后护理原则有哪些？2.血管活性药物使用注意事项？血管活性药
18、物使用注意事项？1.确保输液管道的通畅,防止液体外渗,药物外漏可引起局部组织坏死。2.禁止在此路静推药物3.速度由小到大逐渐调节,停药时速度应逐渐减小4.应注意观察病人的血压,心率等生命体征的变化5.控制输液速度，用药过程监护心率、血压、心律、尿量等用药反应。6.不可与碳酸氢钠、肝素钠、氨茶碱等碱性药物同一路静脉进行输注。7.血管活性药物半衰期短，微泵维持时，在微泵出现“注射完毕”报警之前须准备好药物。拟提问题1.什么叫呼吸机相关性肺炎及预防措施？2.血管活性药物使用注意事项？3.什么是体外循环，目的，术后护理原则有哪些？3.什么是体外循环，目的，术后护理原则有哪些？体外循环是利用特殊的人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体外，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术。目的：取代心肺功能，在心脏手术过程中保证重要组织器官的血流灌注及氧供，维持机体内环境的生理状态，避免重要器官功能损害及由此引起的并发症，使术后生理功能尽早恢复。此外，还能为心脏手术创造一个无血手术视野，便于外科医生进行手术操作。原则：保持血流动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸；及时纠正水电解质和酸碱平衡失调；应用抗菌药预防感染 :