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1、 内科急腹症内科急腹症湖北省天门市第一人民医院消化内科江应平何为急腹症概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点：发病急 进展快 变化多 病情重n 急腹症是各种原因所致的腹腔脏器急性疾病和表现以腹部急性症状为主征的疾病总称.根据引起腹痛的原因可略分为二类:一是由于腹内脏器病变所致者;二是由于腹外脏器或全身病变所致者.其中仅依靠内科保守治疗即可获痊愈的急腹症患者,或必须内科治疗方能痊愈者称内科急腹症,约占急腹症患者的15%;由于药物治疗及介入治疗的进展,一些原来须手术治疗的病例可免于手术,部分轻症外科急腹症可内科保守治疗,而部分严重内科急腹症须手术治疗,因此有时难
2、以将某种疾病严格划分为内科急腹症或外科急腹症.急腹症常见的病理与病因急腹症常见的病理与病因1.炎症性病变：炎症性病变：细菌感染、毒素等细菌感染、毒素等2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等4.局部缺血性改变：局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等腹痛的分类腹痛的分类1.真性腹痛真性腹痛
3、炎症性炎症性 急性化脓性腹痛急性化脓性腹痛 急性非化脓性腹痛急性非化脓性腹痛 损伤性损伤性 外力损伤外力损伤 自发损伤自发损伤 梗阻性梗阻性 出血性出血性 缺血性缺血性腹痛的分类腹痛的分类2.假性腹痛假性腹痛 胸腔内脏痛胸腔内脏痛 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 脊髓神经疾病脊髓神经疾病 脊柱疾病脊柱疾病 血液和造血系统疾病血液和造血系统疾病 内分泌、代谢疾病内分泌、代谢疾病 胶原疾病胶原疾病 特殊感染特殊感染 中毒、电解质紊乱诊断中毒、电解质紊乱诊断年龄与性别年龄与性别婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝为多见疝为多见儿儿 童童 ：蛔虫或嵌顿
4、疝：蛔虫或嵌顿疝青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主胆道蛔虫症为主老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见胆囊炎、胆石症多见 男男 性性：胃十二指肠穿孔多见：胃十二指肠穿孔多见腹痛的诊断腹痛的诊断（一）病史 1.现病史 （1）腹痛 （2）消化道症状 （3）其他伴随症状 2.月经史 3.既往史（二）体格检查 1.全身情况 2.腹部检查 3.直肠指诊（三）辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等 内科急腹症腹痛特点n1)一过性,间断性,游走性
5、或不规则性,腹痛作为主要症状而很少持续超过36小时,或虽超过6小时但病情渐好转.n2)腹痛定位不明确,程度相对较轻,不拒按,无腹膜刺激征,亦无肠型,蠕动波,包块,肝浊音界改变等.n3)先有发热腹泻等症状,后有腹痛,或腹痛伴头痛,胸痛,心悸,呼吸困难,肺部罗音,全身皮疹等症状.n4)腹水基础上的腹痛,可伴有腹部压痛,腹膜刺激征象,多为原发性细菌性腹膜炎 内科急腹症的特点内科急腹症的特点n具有心、肺、胸膜或全身病变的症状,体征及X线，心电图或超声表现者，腹痛症状与腹部体征不相符合，随时间推移，腹痛常减轻或消失，而原发病的表现逐渐突出。内科急腹症的特点内科急腹症的特点n出血性急腹症经6小时以上不输血
6、，观察病情无恶化，或经6小时输血400600毫升后血压平稳，一般说明出血停止，多可内科治愈。外科急腹症腹痛的特点n1)突发腹痛,持续数小时以上,或持续性腹痛阵发性加剧.n2)腹痛部位明确且固定,局部压痛并拒按,腹膜刺激征明显,且扩大蔓延.n3)先腹痛,后发热.n4)病人一般情况逐渐恶化,较快出现毒血症或休克.n5)腹部可查见肠型,蠕动波,气过水声,肠鸣音亢进或消失。外科急腹症的特点外科急腹症的特点n腹部损伤之腹痛,诊断性穿刺或腹腔灌洗引流检查有阳性发现.外科急腹症的特点外科急腹症的特点n3 X线B超提示有穿孔、梗阻、结石、异物等表现。外科急腹症的特点外科急腹症的特点n4 出血性急腹症者经46小
7、时快速输血400600毫升而休克仍无好转，或病人呈进行性贫血或出现休克。外科常见急腹症鉴别诊断要点外科常见急腹症鉴别诊断要点 疾病 病史 体格检查 辅助检查胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 X线膈下游离气体 溃疡穿孔 突发上腹剧烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、右上腹剧烈绞痛 肌紧张 壁厚、可有结石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+）急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 B超：胆囊增大 黄疸）可有放射痛 可扪及肿大的胆囊 胆管内结
8、石影急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左侧腹痛，移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大 持续剧烈 胰周积液 可向肩部放射 CT：胰腺肿大 腹胀、恶心、呕吐，质地不均、液化 呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点）白细胞升高 恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 B超：阑尾肿大 体温升高 结肠充气试验、腰大肌 试验等可阳性肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见 腹胀、停止自肛门 腹部压痛 多个气液平面 排气、排便 叩诊鼓音 (鱼肋骨征）肠鸣音亢进，可闻及气过水声 关
9、于单纯性与绞窄性肠梗阻、机械性与麻痹性肠梗阻、高位与低位肠梗阻需进一步鉴别诊断妇科急腹症的特点妇科急腹症的特点n1 腹痛起始于下腹，多向会阴部放射，随病情进展可出现中、上腹痛。n2 腹痛多伴有内出血或阴道出血。n3 多见于育龄妇女，且与月经紊乱，阴道出血，生育史有关。n4 通过妇科检查多可确定诊断。妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查急性盆腔炎急性盆腔炎 多见年轻人多见年轻人 下腹压痛、反跳痛等下腹压痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、发热下腹痛、发热 腹膜刺激征腹膜刺激征 片可见革兰阴性双菌片可见
10、革兰阴性双菌 阴道分泌物增多阴道分泌物增多 卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转 突发左下腹或右下腹突发左下腹或右下腹 腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性 B超及双合诊可明确超及双合诊可明确 剧烈疼痛剧烈疼痛 异位妊娠异位妊娠 突发下腹痛、突发下腹痛、下腹压痛、肌紧张不明显下腹压痛、肌紧张不明显 后穹窿穿刺抽出不血后穹窿穿刺抽出不血（输卵管妊（输卵管妊 阴道不规则流血阴道不规则流血 反跳痛明显反跳痛明显 B超检查可明确超检查可明确 娠破裂）娠破裂）心率快、血压低心率快、血压低 n在急腹症的鉴别诊断中，一般分为两个步骤：n1 迅速作细致的病史询问，体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。n2 综合全面资料进行
11、分析，确定病变的部位，性质和病因，作为治疗的依据。并密切观察病情变化。常见的内科急腹症常见的内科急腹症n一一)腹腔内疾病腹腔内疾病n二二)胸部疾病胸部疾病n三三)中毒及代谢障碍性疾病中毒及代谢障碍性疾病n四四)变态反应及结缔组织疾病变态反应及结缔组织疾病n五五)神经系统疾病神经系统疾病n六六)急性溶血急性溶血一一)腹腔内疾病腹腔内疾病n1 急性胃炎，急性胃肠炎n急性胃肠炎如就诊时未发生腹泻，而以剧烈腹痛为主诉，可能误诊为其他急腹症，如阑尾炎、胆结石等；急性胃肠炎腹痛多为阵发性，呕吐以后腹痛可减轻，病程一般较短；偶尔X线透视可有肠液平面，可误诊为不完全性肠梗阻。n2 急性胰腺炎n腹痛、恶心呕吐、
12、黄疸、发热、低血压休克、多脏器衰竭n血尿淀粉酶升高、脂肪酶升高等nB超、CTn3消化性溃疡n消化性溃疡多为慢性，节律性，周期性上腹痛，一般为轻到中度疼痛，以急腹症为表现的多为溃疡穿孔。n4肠蛔虫症及胆道蛔虫症n肠蛔虫症急腹症时表现为阻塞性肠梗阻,十条以上蛔虫即可造成阻塞性肠梗阻,主要表现为间歇性、阵发性腹绞痛,呕吐,停止排气排便,大多数病例可触及腹部索状物或肿块.n胆道蛔虫症:临床特点是突然发生的上腹部阵发性剧烈钻顶样痛,伴有出汗、恶心、呕吐,间歇期安静如常,疼痛剧烈,但腹部体征轻微,主要应与胆囊炎胆石症鉴别.阑尾蛔虫症应注意与急性阑尾炎鉴别.n5 急性肠系膜淋巴结炎n临床上少见,可发生于任何
13、年龄,但儿童多见,肠系膜淋巴结以回肠末端最丰富,故肠系膜淋巴结炎腹痛多在右下腹,部分病例酷似急性阑尾炎.特点:1)多与上呼吸道感染同时存在(病毒感染?);2)腹痛较轻;3)无固定压痛点与腹肌紧张;4)白细胞无显著增多;5)腹痛多于短时间内减轻或消失,急性阑尾炎则多继续发展;观察46小时如腹痛减轻多为肠系膜淋巴结炎,如逐渐加重,发热,多为急性阑尾炎.n6 急性结核性腹膜炎n急性播散性结核可发生急性结核性腹膜炎,除腹痛外,有结核其他表现,可有高热、腹部压痛及反跳痛.n7 急性胃扩张n上腹胀、腹痛、恶心、持续性呕吐n8 急性原发性腹膜炎(少见,血行感染)与继发性腹膜炎临床表现相似.n急性出血坏死性小
14、肠炎,结肠憩室炎,美克尔氏憩室炎临床少见.n炎症性肠病(克罗恩病,溃结),嗜酸性细胞腹膜炎,急性肾盂肾炎,肝周围炎,肠结核等偶可呈急腹症表现.n9 缺血性腹痛:为腹腔脏器血管病变所引起n慢性心瓣膜病伴房颤,亚急性细菌性心内膜炎,高血压动脉硬化,门脉性肝硬化或腹部手术后等情况下发生急性腹痛时须考虑腹腔内脏器血管发生痉挛、梗塞或血栓形成的可能性,如有血便,常由于肠系膜血管阻塞所致.n肠系膜动脉急性阻塞:罕见n肠系膜动脉硬化:罕见n肠系膜静脉血栓形成:有肠坏死表现n急性门静脉血栓形成:罕见n急性肝静脉血栓形成:少见n脾梗塞:腹痛伴急性脾肿大n肾梗塞:少见n腹主动脉瘤腹主动脉瘤n急性主动脉夹层急性主动
15、脉夹层n习惯上将急性胆囊炎,化脓性胆管炎,急性盆腔炎,以及部分出血性急腹症归于外科急腹症.二二)胸部疾病胸部疾病n1 急性肺炎,急性胸膜炎n腹痛前有发热、咳嗽.肺部体征,患侧上腹痛,向患侧肩部放射,2436小时后X线检查可有阴影.n2 肋间神经痛:n如病变发生于支配腹壁的肋间神经,可与急腹症混淆,但一般无发热、呕吐、白细胞不多,压痛与肌痉挛不限于腹部,遍及该神经支配区.n3心绞痛及心肌梗塞n少数可仅表现为上腹部痛,伴恶心、呕吐,甚至上腹肌紧张压痛 n4 急性心包炎n特别是急性非特异性心包炎,可以急性腹痛为主要表现,伴有腹肌紧张、压痛、出汗,多位于中上腹,有时位于右下腹或全腹,原因是炎症侵及膈胸
16、膜,心包积液压迫下腔静脉与部分肝静脉导致肝淤血,牵张肝包膜所致.三三)中毒及代谢障碍性疾病中毒及代谢障碍性疾病n1 慢性铅中毒n常在便秘数天后突然出现腹痛,疼痛多位于脐周或脐下方,呈阵发性剧痛,常伴呕吐、出汗,腹平坦,柔软或稍紧张,无固定压痛点.n2 糖尿病酮症酸中毒n腹痛呈阵发性,相当剧烈,伴腹胀、恶心呕吐,主要原因是酮中毒时失钠、失氯、失水严重,致水电解质紊乱,肌肉痉挛所致,有时可伴有发热、白细胞升高,腹部肌紧张或压痛,甚至X线透视出现液平,误诊为外科急腹症.鉴别:1)糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿的过程,外科急腹症多发生突然;2)糖尿病酮症酸中毒先呕吐后腹痛,后者多先腹痛后呕吐,或两
17、者同时发生;3)糖尿病酮症酸中毒尿糖强阳性,血糖明显升高,尿酮体阳性,后者则无;4)糖尿病酮症酸中毒经积极治疗36小时后便完全消失,如为外科急腹症则持续腹痛.n当然糖尿病酮症酸中毒亦可并发外科急腹症.n3 其他疾病:如尿毒症、急性腹型血卟啉病、低血糖状态、尿崩症、原发性高脂血症、急性铅中毒、铊中毒、低钙血症等均可表现为急腹症,但少见 四四)变态反应及结缔组织疾病变态反应及结缔组织疾病n1 腹型过敏性紫癜n大多为儿童及青少年,男多于女,多发生于上呼吸道感染之后,绝大部分有皮肤症状,腹部症状可为首发症状,腹痛常为发作性绞痛或钝痛,可很剧烈,部位多不固定,一次发作多持续12小时,少有超过一天,常伴有
18、恶心、呕吐、腹泻,有时又便血或血尿.特点:1)腹痛部位常不固定;2)每次发作时腹部症状与体征的表现并不一致;3)体征(腹肌紧张与强直)不如症状(腹痛、腹泻等)明显;4)多数病例伴有相当明显的腹泻,与一般急腹症不同.约半数可有嗜酸性粒细胞增多.n2 腹型风湿热n少见,儿童为主,有风湿热病史,伴高热、腹痛、白细胞增高、血沉显著增快,应考虑腹型风湿热可能.n3 结缔组织疾病n结节性多动脉炎,系统性红斑狼疮腹部危象五五)神经系统疾病神经系统疾病 n1 腹型癫痫:临床少见.n2 脊髓痨胃肠危象:是一种晚发的神经梅毒.n3 腹型癔症:非常少见,经长期观察,慎重排除一切腹部器质性疾病后才能确立诊断.六六)急性溶血急性溶血n患者可有寒颤、畏寒、发热、恶心、呕吐,可伴有急性腹痛,并出现黄疸,白细胞增多,与急性胆囊炎相似,但病人无胆囊触痛,出现血红蛋白尿,溶血性贫血,黄疸为溶血性可资鉴别.