《严永东--儿童气道过敏性疾病的变应原特异性免疫治疗.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《严永东--儿童气道过敏性疾病的变应原特异性免疫治疗.pptx（65页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童气道过敏性疾病变应原特异性免疫治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 内容提要一、概述 二、免疫机制和治疗途径三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理八、发展儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 Todays Allergies RequireTodays Allergies RequireNew Treatment StrategiesNew Treatment StrategiesPollution Sensitisation Responsiveness All
2、ergenicityIndoor lifestyle/Novel AllergensPerennial exposurePolysensitisationNeuroimmunological factors Sensitisation ManifestationSevere symptomsPersistent symptomsNeed for new treatment strategies气道过敏性疾病需要新的治疗策略污染 致敏 反应性 变应原性户内生活方式/新变应原常年暴露多种致敏神经免疫元素 致敏 表现严重症状持续症状需要新的治疗策略儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 变应原特异性
3、免疫治疗变应原特异性免疫治疗-定义定义(Allergen specific Immunotherapy,AIT)(Allergen specific Immunotherapy,AIT)对于某些变态反应疾病，确定患者致敏变应原后，用逐渐增加剂量的变应原提取液长时间给予暴露，提高患者对致敏变应原的耐受能力，使患者再次接触致敏变应原后，症状减轻甚至不出现症状。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 过敏原特异性免疫治疗患者反复接触变应原提取物剂量逐渐增加，患者逐渐适应免疫耐受l降低过敏性鼻炎/哮喘症状评分l减少症状控制药物的剂量l提高患者生活质量儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 药物治疗药物
4、治疗特异性免疫治疗特异性免疫治疗起效时间快（几分钟 几小时）慢（通常几星期后）对症状的改善+/+/+主要给药方式片剂（口服），局部喷雾皮下注射，舌下滴剂或片剂,长期疗效-+改变疾病进程-+药物治疗和特异性免疫治疗的不同儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 百年历史Immunol Allergy Clin North Am.2016 Feb;36(1):1-12.儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 脱敏治疗发展历史1911英国医师Noon和Freeman在伦敦用皮下注射花粉浸出液的方法治疗季节性变应性鼻炎（枯草热），开创了变应性鼻炎特异性免疫治疗的新纪元1973-1984北美检测到了皮下注
5、射脱敏治疗发生了24例全身性的致死不良反应。每280万次注射就会发生1例致死反应。1986第一个SLIT治疗的随机对照研究发表，标志着舌下含服特异性免疫治疗(SLIT)的开端1998WHO指出：免疫治疗是唯一可能影响变应性疾病自然病程的治疗措施，可以预防变应性鼻炎患者发生哮喘；推荐舌下脱敏可替代传统皮下注射脱敏治疗发展历史儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 脱敏治疗定位的转变1998WHO意 见 书 指 出，ASIT适用于药物治疗无效或不能耐受时。2001ARIA指南建议，ASIT可作为避免变应原的一种补充措施，最好用于疾病的早期，以减少发生副作用的危险和预防进一步发展为严重疾病。2006
6、EAACI标准指出，ASIT是一种改变疾病发展过程的对因疗法，应该尽早使用，以防止受累器官的黏膜发生不可逆损伤。2013WAOSLITPositionPaper指出在呼吸道变应性疾病的治疗策略中，SLIT应作为初始、早期的治疗手段应用于临床，不以药物治疗失败为前提。发展历史儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 l免疫治疗疗程35年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低吸入糖皮质激素的每日需用剂量、减少急性哮喘发作l在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原2016年，儿童支气管哮喘诊断与防治指南：免疫治疗是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。儿童哮喘门诊标
7、准化建设和规范化管理课程 AIT纳入到2017更新的哮喘防治指南!GINA Update 2017GlobalInitiativeforAsthmaGINA 2017,Box 3-5(1/8)SymptomsExacerbationsSide-effectsPatientsatisfactionLungfunctionOther controller optionsRELIEVERREMEMBER TO.Provideguidedself-managementeducation(self-monitoring+writtenactionplan+regularreview)Treatmodif
8、iableriskfactorsandcomorbidities,e.g.smoking,obesity,anxietyAdviseaboutnon-pharmacologicaltherapiesandstrategies,e.g.physicalactivity,weightloss,avoidanceofsensitizerswhereappropriateConsidersteppingupifuncontrolledsymptoms,exacerbationsorrisks,butcheckdiagnosis,inhalertechniqueandadherencefirstCons
9、ideraddingSLITinadultHDM-sensitivepatientswithallergicrhinitiswhohaveexacerbationsdespiteICStreatment,providedFEV1is70%predictedConsidersteppingdownifsymptomscontrolledfor3months+lowriskforexacerbations.CeasingICSisnotadvised.STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4STEP 5LowdoseICSConsider low dose ICS Leukotriene
10、receptor antagonists(LTRA)Low dose theophylline*Med/high dose ICSLow dose ICS+LTRA(or+theoph*)As-neededshort-actingbeta2-agonist(SABA)As-neededSABAorlowdoseICS/formoterol#LowdoseICS/LABA*Med/highICS/LABADiagnosisSymptomcontrol&riskfactors(includinglungfunction)Inhalertechnique&adherencePatientprefer
11、enceAsthmamedicationsNon-pharmacologicalstrategiesTreatmodifiableriskfactorsPREFERRED CONTROLLER CHOICEAdd tiotropium*High dose ICS+LTRA(or+theoph*)Add low dose OCSReferforadd-ontreatmente.g.tiotropium,*anti-IgE,anti-IL5*SLITTABLETaddedasanoption今年7月更新的GINA指南2017，第一次推荐了特异性治疗。该推荐正是基于舌下螨含片的上市临床数据而得出。儿
12、童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 l临床诊断明确的AR患者即可以采用脱敏治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。l舌下免疫治疗操作相对简便、安全性和耐受性良好，可以通过医生的指导由患者（监护人）在家中自行使用变应原疫苗，更适合于低龄患儿。最新的变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015)：脱敏治疗提升为变应性鼻炎的一线治疗方法。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 诊断为变应性鼻炎进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者症状间歇变应性鼻炎的治疗流程轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA中至重度 轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充
13、血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月 中至重度 按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA避免接触变应原和刺激因素可能有益症状持续考虑特异性免疫治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童变应性鼻炎国际会议儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童变应性鼻炎管理治疗原则1.避免接触变应原或污染源2.特异性免疫疗法3.药物治疗药物类型1.抗组胺药2.色酮3.类固醇给药方式1.局部2.口服3.皮下儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 指南肯定AIT在过敏性疾病治疗的地位国际指南国内指南特异性免疫治疗是唯一
14、可预防过敏性疾病进展的治疗方法2006 EAACISIT是一种可以改变疾病的治疗方法2008 ARIASIT改变变应性疾病的长期自然病程2013 WAO白皮书 SIT可改变过敏性疾病的自然病程2015 变应性鼻炎诊断和治疗指南SIT为AR的一线治疗方案，临床推荐使用。2015 过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识早期进行SIT对儿童过敏性鼻炎尤为重要2016 儿童支气管哮喘诊断与防治指南SIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法1998 WHO 意见书SIT是唯一可改变过敏性疾病自然进程的对因治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 最新过敏症免疫治疗国际共识I&IIJournal of
15、 Allergy and Clinical Immunology 2015 IF:11.47l脱敏治疗是唯一可能影响过敏进程的治疗措施（对因治疗）l脱敏治疗对过敏性鼻炎和哮喘的治疗作用已毫无争议l从健康经济学角度来看，脱敏治疗可减少日常损失、降低药物花费以及节约成本l亟待通过协调和宣传就规范化脱敏治疗达成国际共识儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 AIT（特异性免疫治疗）：更好的控制过敏症状，预防疾病进展回归分析显示AIT与哮喘发生危险比为0.6（P=0.003）其中，SCIT降低哮喘发生危险比至0.57（P=0.005）1.JAllergyClin
16、Immunol2011;128(4):791-799.e6.2.Schmitt,J.etal,JACI2015.大型回顾性队列研究：过敏性鼻炎SIT显著降低哮喘发生风险2孟鲁司特（525vs530）孟鲁司特SCIT（474 vs 348）孟鲁司特（1584vs1677）莫米松（783 vs 716）SCIT（349 vs 236）Meta分析：SIT较药物更好的控制过敏症状1TSS，总状评分；TNSS，总鼻部症状评分；RCI，相对临床影响儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童AIT获益2010年 ARIA指南(修订版)明确指出2：1.Wallace
17、etal.JALLERGYCLINIMMUNOL.2008;122(2):S1-S84.2.JanL.Bro_zeketal;JAllergyClinImmunol;2010;126:466-76.3.中国耳鼻咽喉头颈外科.2015;22(8):379-404.2015年 过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识32008年AAAAI和ACAAAI过敏性鼻炎诊断与治疗指南1特异性免疫治疗可以预防新过敏原致敏进展和降低过敏性鼻炎患者进展为哮喘的风险。过敏性鼻炎进行特异性免疫疗法可以阻止儿童或成人患者进展为哮喘风险。皮下特异性免疫治疗(SCIT)对儿童患者可以阻止过敏性鼻炎发展为哮喘，并避免不良反应，节约成
18、本。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 内容提要一、概述二、免疫机制和治疗途径三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 目前研究证实的AIT免疫应答机制1.JAllergyClinImmunol2007;119:881-91.2.胡亚琼.国际儿科学杂志.2011;38(3):238-244.Th1/Th2细胞的平衡调节通过多次少剂量给予变应原，调节患者Th1/Th2型淋巴细胞之间的平衡，减少IgE生成及其与肥大细胞的结合，阻断变应原诱导的变态反应的发生。“封闭抗体”与“抗体竞
19、争”理论诱导机体产生特异性IgG类循环抗体，sIgG与IgE竞争过敏原，阻断再次进入体内的变应原与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面相应的IgE结合，抑制免疫效应细胞的活化和炎症介质的释放，从而阻断I型变态反应。此外，还有如下SIT免疫应答机制研究热点：CD4+调节性T(Treg)细胞亚群Th细胞家族的新成员一Th17突状细胞(DC)的免疫调节肥大细胞亚型与脱颗粒信号自身放大机制假说趋化因子的免疫调节Toll样受体(TLR)蛋白酶活化受体(PAR)儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 AIT治疗引起的免疫细胞及分子的变化JAllergyClinImmunol2016;137:358-68.儿童哮喘门
20、诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 皮下特异性免疫治疗subcutaneousimmunotherapy(SCIT)舌下特异性免疫治疗：sublingualimmunotherapy(SLIT)AIT主要临床应用途径 皮下与舌下儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 内容提要一、概述二、途径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 适应症适应症AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿临床诊断明确的AR患者、不
21、需要以药物治疗无效为前提条件主要由尘螨过敏导致的中-重度持续性AR和/或轻中度哮喘，合并其他变应原数量少（1-2个），最好是单一尘螨过敏的患者起始年龄皮下免疫治疗通常在5岁以上患者中进行，舌下免疫治疗适用于3岁以上人群儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 伴有严重的或未控制的哮喘（FEV1 2 周：上次剂量的5继续治疗 1年：重新开始初始治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 43注射前注意事项详细询问患者近期健康状况，然后由研究者处方螨变应原制剂的浓度和剂量。PEF必须预计值的80%才能进行注射，否则需要延迟注射至PEF预计值的80%，每次注射前
22、PEF检测值需记录于注射记录表中。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 44注射后注意事项注射后，至少要监护病人30分钟，并检测PEF（需大于或等于预计值的80%），随后由研究者作出评价。休克病人必须由医生监护24小时注射当天，病人应避免体力活动（饮酒、桑拿浴、热水淋浴等）注射后偶见疲乏，开车、从事机器操作或悬空作业的病人尤其需要注意儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 粉尘螨SLIT治疗剂量治疗时间瓶号总蛋白浓度(g/ml)每日舌下含服滴数每日含服粉尘螨总蛋白含量剂量递增期第1周11第1-7天按1、2、3、4、6、8、10滴逐天增加第1-7天按0.
23、048g、0.096g、0.144g、0.192g、0.288g、0.384g、0.480g递增第2周210第8-14天按1、2、3、4、6、8、10滴逐天增加第8-14天按0.48g、0.96g、1.44g、1.92g、2.88g、3.84g、4.80g递增第3周3100第15-21天按1、2、3、4、6、8、10滴逐天增加第15-21天按4.8g、9.6g、14.4g、19.2g、28.8g、38.4g、48.0g递增剂量维持期第452周4333每日舌下含服3滴每日47.952g儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 内容提要一、概述二、途径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五
24、、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 不良反应AIT的不良反应包括局部不良反应和全身不良反应。SCIT的局部反应主要为变应原疫苗注射部位瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等。SLIT的局部不良反应主要为舌下瘙痒、红肿等，另可因变应原疫苗吞咽后发生腹痛、腹泻等胃肠道反应；局部不良反应一般24h自行消退，不影响治疗。全身不良反应一般可分为5级：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 SCIT局部反应(localreaction,L
25、R):0.062%严重反应(severereaction,SR):0.078%SLIT较SCIT安全LR0.792%SR0.056%OITPeanut:SR:42%GI:49%ArasiSetal.Expert Rev Clin Immunol.2016;12(1):49-56.KartalOetal.Immunpharmacol Immunotoxicol.2015Jun;37(3):280-6.VirkudYVetal.JAllergyClinImmunol.2016Sep5不良反应儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 WAO指南关于SCIT全身不
26、良反应的分级CoxL,etal.Speakingthesamelanguage:TheWorldAllergyOrganizationSubcutaneousImmunotherapySystemicReactionGradingSystem.JAllergyClinImmunol2010;125:569-74儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 局部不良反应的处理轻度局部不良反应不用处理，患者多自行缓解强烈局部反应处理1在变应原注射部位近心端扎止血带。在注射部位周围皮下注射0.1-0.2ml肾上腺素（1:1000）局部涂擦糖皮质激素乳剂口服抗组胺药物
27、必要时肌肉或者静脉注射抗组胺药物中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 轻度，中度全身反应：在变应原注射部位近心端扎止血带；采用0.1-0.2ml肾上腺素（1:1000）在变应原注射部位周围封闭注射，必要时多次注射，每15分钟注射；局部涂擦糖皮质激素乳剂；建立静脉通道；肌肉注射抗组胺药物，如苯海拉明40mg；使用速效2受体激动剂；必要时静脉可以给予氨茶碱；静脉注射水溶性糖皮质激素；血压和脉搏连续监测。n 重度全身反应：立即以0.3-0.5ml肾上腺素（1:1000）深部肌肉注射（首选大腿中部前外侧
28、）；建立静脉通道；水溶性糖皮质激素静脉输注（如甲泼尼龙40mg，必要时重复使用）；肌肉或者静脉注射抗组胺药，如苯海拉明40mg；持续监测血压和脉搏；必要时使用速效2受体激动剂；必要时静脉使用氨茶碱；吸氧；其他对症治疗中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.全身不良反应处理儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 Internationalconsensuson(ICON)anaphylaxis.WorldAllergyOrganJ.2014May30;7(1):9.p 多个指南的共同推荐脱离过敏原药物治疗首选肾上腺素肌肉注射糖皮质激素和抗组胺药是二线治疗药物有休克者需行液体复苏
29、难治性严重全身过敏反应的药物选择包括持续静脉输入肾上腺素、使用胰高糖素严密监护、观察儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 内容提要一、概述二、途径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 AIT的疗效评价，应在使用标准化变应原疫苗且连续治疗2年后进行包括主观评价和客观评估主观评估：症状评分、用药评分、生活质量评分、哮喘控制评分 临床推荐症状-用药联合评分法客观评估：肺功能检查、呼出气一氧化氮检测、气道激发试验、鼻功能检查、鼻激发试验、血液中IgE、IgG4检测疗效评价
30、儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 内容提要一、概述二、途径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 气道过敏性疾病综合评估和管理六要素药物治疗免疫治疗过敏原回避患者教育监测花费PapadopoulosNG,ArakawaH,CarlsenKH.Internationalconsensuson(ICON)pediatricasthma.J.Allergy,2012,67(8):976-997.特异性免疫治疗是唯一可以影响变应性疾病的机制从而改变其自然发展进程的治疗方法，同时还可以延缓变应性鼻炎发展为哮喘的
31、进程综合管理儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 减少长期医疗开销改变疾病进程疗效持续且可能治愈疾病免疫机制清晰初始花费高时间与资源投资疗程冗长临床实践的地区差异协调不足大力推广可降低过敏性疾病严重度及消费，改善生活质量先进的生物科技可引领治疗的不断改善与生物制剂联合可改善有效性与安全性报销政策的支持消费者及掌控者对SIT降低医疗消费、改善生活质量的认知不足优势劣势威胁机会儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 AIT途径皮下Subcutaneous舌下Sublingual口服Oral鼻用Intranasal吸入Inhale常用常用AIT的新增途径Epicutaneousimmunother
32、apy(EPIT)表皮免疫治疗Intralymphaticimmunotherapy(ILIT)淋巴结注射localnasalimmunotherapy（LNIT）局部鼻用免疫治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 改造抗原表位儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 2013-3-1562儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 给药途径多样化变应原提取液制剂的改进使用佐剂缩短初始疗程的方案与抗IgE抗体治疗联合BurksAW,CalderonMA,etal.Updateonallergyimmunotherapy:AmericanAcademyofA
33、llergy,Asthma&Immunology/EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology/PRACTALLconsensusreport.JAllergyClinImmunol.2013;131(5):1288-96.e3.AIT未来发展方向儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 免疫治疗是否可以预防过敏性疾病的发生免疫治疗是否可以预防过敏性疾病的发生一项RCT研究对111例1岁有过敏高风险（2个一级亲属患过敏性疾病）且对常见吸入和食入过敏原SPT阴性的儿童给予HDM提取物或安慰剂口服干预，每3个月评估一次，随访观察1年，结果：试验组对常见过敏原的致敏率低于对照组，但尘螨致敏、湿疹、喘息、食物过敏的发生二组之间没有差异。ZolkipliZ,RobertsG,CorneliusV,etal.JournalofAllergy&ClinicalImmunology,2015,136(6):1541-1547.e11.儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 THANKS