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1、上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的内镜治疗前言上消化道出血临床急症，成人年发病率 为15010万人。在上消化道出血患者中约10为持续出血或复发出血，死亡率较高。急诊内镜成为诊治上消化道出血的首选方法。根据临床特点将上消化道出血分为：非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。二者治疗方法有很大的区别！非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗 常用的方法有：常用的方法有：1 1、药物喷洒、药物喷洒 2 2、局部药物注射、局部药物注射 3 3、机械止血法、机械止血法4 4、热凝固法、热凝固法 5 5、其他止血方法、其他止血方法 药物喷洒药物喷洒简单实用：简单实用
2、：对准出血灶，在距出血灶对准出血灶，在距出血灶1cm1cm 2cm2cm处喷洒药物。处喷洒药物。常用喷洒药物有：常用喷洒药物有：8 8去甲肾上腺素、精氨酸钠去甲肾上腺素、精氨酸钠 和凝血酶等。和凝血酶等。主要适用于：主要适用于：渗血。如活检后渗血、溃疡边渗血。如活检后渗血、溃疡边 缘渗血、出血性糜缘渗血、出血性糜 烂性胃炎、息肉摘除后表烂性胃炎、息肉摘除后表 面渗血等。面渗血等。对动脉喷射性出血效果较差。对动脉喷射性出血效果较差。局部药物注射局部药物注射在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出 血灶内（血管内或血管旁），一般于出血灶周围分4点 注射，每点0.51mL，注射深度不超过粘膜
3、下层。常用注射药物有：无水乙醇、高渗钠肾上腺素、凝血 酶、5鱼肝油酸钠及1乙氧硬化醇。高渗钠肾上腺素（HSE）：1/1000肾上腺素1ml+10%氯化钠10ml最为常用，效果也很好。内镜下药物注射适用于：渗血、喷血。如溃疡出血等。局部药物注射局部药物注射局部药物注射局部药物注射A)治疗时B)治疗后C)4日后D)12日后机械止血法机械止血法 钛夹：此法所夹必须是有一定弹性的病灶！适用于Mallory-Weiss综合征、消化性溃疡和血管性病 变等露出血管的出血，是比较实用的一种止血方法。！对肿瘤、放疗后的食管溃疡、术后疤痕等脆性病 变不要轻易用。皮圈结扎法是Stiegmannetal开发的内镜下静
4、脉结扎术也可用于静脉以外的消化道出血迪厄拉富瓦氏溃疡（Dieulafoylesions）等露出血管周围有可吸引正常粘膜时本法为有效的止血手段。缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血如息肉及粘膜下肿瘤摘除后基地部中央小动脉出血，局限性静脉曲张出血，对溃疡渗血及弥漫性出血不宜应用。（能开展的少）机械止血法机械止血法露出血管出血露出血管出血钛夹治疗钛夹治疗机械止血法机械止血法血管畸形及Dieulafoy出血 热凝固法热凝固法 1 1、高频电凝法、高频电凝法 2、激光照射法激光照射法 3 3、微波法、微波法 4、热探头热探头 高频电凝法高频电凝法 单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生热，并且高频电极与组
5、织间隙的火花放电作用使组织表面干燥凝固，从而达到治疗作用。主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安全些。我们没用过！高频电凝法高频电凝法微波法微波法 组织含有大量的水分子，生物细胞内含有多种离子，它们在微波产生的电磁场直接作用下，发生激烈的震动并相互碰撞、摩擦产生微波热能，该热能可使组织产生无炭化的凝固，从而达到治疗目的。该法操作简单、费用低，故有人认为其为热凝固法中最有用的方法。我们也没用过！热探头热探头热探头法用电热法通电后局部产热使出血 组织凝固，达到止血目的.该法操作简单、费用低。故有人认为其为热凝固法中最有用的方法。我们用的热活检钳。偶尔用用
6、！激光照射法激光照射法 原理：原理：激光被组织吸收后而产生热、压强和光化等生物效应，使组织升温、水分蒸发和蛋白凝固，从而达到止血作用。常用有Nd-YAG激光和APC氩气激光。适用于：适用于：广泛渗血如毛细血管扩张症、溃疡渗血、胃窦血管扩张症等。方法：方法：操作时尽可能确保视野和正面对准，热凝产生汽化水泡至产生烧灼白烟为止，确保视野时可装透明帽。露出血管太粗或止血困难，可在局部并注高渗盐水或1%乙氧硬化醇。我们常用！激光照射法激光照射法胃体下部后壁溃疡(APC治疗)激光照射法激光照射法胃窦部毛细血管扩张症(APC治疗前后)激光照射法激光照射法胃角大弯血管畸形(APC治疗)其他止血方法其他止血方法
7、 其他尚有冷冻止血法和超声探头给药法。冷冻止血采用液氮作为冷冻液，用冷冻杆接触和喷射冷冻气体的方法达到止血的目的。但因操作比较复杂，需要特制的仪器，所以应用并不十分广泛。超声探头法是通过内镜活检孔利用超声探头成像指示内镜下治疗。利用多普勒超声探头可清楚地发现粘膜下大的出血血管，在超声探头的指示下进行硬化剂注射，可达到快速、准确止血的目的。要求很高！非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗我们常用方法：药物喷洒 药物注射 钛夹 激光（APC）偶尔用热探头据各自的条件！据各自的条件！食管胃静脉曲张内镜治疗食管胃静脉曲张内镜治疗门静脉系统的应用解剖1.门静脉系解剖上特点：
8、1）位于两个毛细血管网之间；2）无瓣的静脉；3）与体循环之间有广泛的侧支。2.门静脉的主要属支：脾静脉、肠系膜上静脉、胃冠状静脉。3.门静脉系统与腔静脉系统的交通门静脉系统与腔静脉系统的交通正常食管下段静脉解剖门静脉高压时食管下段静脉解剖食管胃静脉曲张形成的原因1.门脉高压 15mmHg门体侧支循环开放；30mmHg广泛的静脉曲张；2.无瓣的静脉；3.与体循环之间有广泛的侧支。食管胃静脉曲张的检查和诊断胃镜B超钡餐超声内镜CTMRA食管胃静脉曲张内镜表现及记录标准部位（location,L）Ls：食管上段 Lm：食管中段 Li：食管下段 Lg：胃底形态（Form,F）F1：直线状细的静脉曲张
9、F2：串珠状中等静脉曲张 F3：结节样大的静脉曲张颜色（color,C）Cw：白色或正常黏膜颜色 Cb：蓝色红色征（red color sign,RC）RC（+）RC（-）出血征（Bleeding sign ）spurting,oozing,red plug,white plug黏膜征（Mucosal finding）E:糜烂 UL:溃疡 S:瘢痕食管静脉曲张易出血的原因1）食管下段距门静脉最近，最直接受到门静脉高压的影响；2）位于胸腔的食管静脉吸气时为负压，使胃冠状静脉血不断被吸入食管静脉；3）食管黏膜炎症、饮酒、粗糙及刺激性食物引起的损伤；4）恶心、呕吐或体位不当使腹压突然升高。食管静脉曲
10、张出血的预测1.食管静脉曲张解剖结构与破裂出血的关系栅栏型与管道型2.内镜征与出血的关系：红色征：樱桃红斑，红色团块。血泡征，渗出性红斑3.超声指标4.门静脉压力5.肝静脉压力梯度6.奇静脉血流量7.肝功能8.食管曲张静脉测压：15.2mmHg时，出血可能性78食管胃静脉曲张破裂出血的治疗1.药物2.三腔二囊管3.内镜：硬化剂、套扎、组织粘合剂4.外科5.介入放射：血管栓塞、脾栓塞内镜治疗是临床的需要！1.出血病人多出血病人多,危害大：危害大：(1)2/3肝硬化最终食管/胃静脉曲张。(2)其中1/3迟早会破裂出血，因此肝硬化患者食管胃静脉曲 张破裂出血率20%-60%左右，平均35%；(3)8
11、%-66%患者因此死亡。(4)一年内再出血率为40%。2.药物、气囊、脾栓塞长期控制出血不满意3.外科手术有较高的再出血率、肝性脑病、切脾对人体影响。给一个肝脏已有损害的病人施行给一个肝脏已有损害的病人施行 并不能治本而又打击很大并不能治本而又打击很大的外科手术是否代价太高，能否采用其他简便而又安全的方的外科手术是否代价太高，能否采用其他简便而又安全的方法制止或预防仅仅是一处曲张静脉细微破口的出血？法制止或预防仅仅是一处曲张静脉细微破口的出血？很多肝功能尚好的病人更没必要施行影响将来有可能接受肝很多肝功能尚好的病人更没必要施行影响将来有可能接受肝移植的其他大手术，而目的仅仅是为了制止曲张的静脉
12、出血。移植的其他大手术，而目的仅仅是为了制止曲张的静脉出血。-黄莛庭黄莛庭食管胃底静脉曲张内镜治疗方法食管胃底静脉曲张内镜治疗方法硬化剂注射治疗组织黏合剂注射治疗套扎治疗静脉曲张硬化剂注射治疗Endoscopic variceal sclerosis（EVS):1939年首例成功，70、80年代广泛应用。适应症：（1）急性EV出血；（2）既往有EV破裂出血史；（3）外科手术后EV再出血者；（4）不适合手术治疗者。禁忌症：（1）肝性脑病2期以上；（2）伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸，出血抢救时可视情况灵活掌握。食管胃静脉曲张硬化剂注射治疗硬化剂的类别和用量：1、5%鱼肝油酸钠：鱼肝油
13、酸钠：每点4-6ml，总量不超过20ml。2、5%乙醇胺油酸脂：乙醇胺油酸脂：刺激性较小，每点2-3ml，一次不 超过25ml。3、1%乙氧硬化醇：乙氧硬化醇：每点1-2ml，总量不超过20ml。4、0.5-1.5%硫酸四癸钠：硫酸四癸钠：刺激性大，较少应用。静脉曲张硬化剂注射治疗注射方法：注射方法：1、曲张静脉内注射：、曲张静脉内注射：在出血处的附近V内注射，对未找到活动出血者，可在齿状线上方2cm左右的曲张V内注射。每点注射硬化剂310ml为宜，总量不超过40ml,每次14点。确保无活动出血退镜。2、曲张静脉旁注射：、曲张静脉旁注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射0.51ml,使静脉周围粘
14、膜形成隆起，压迫V达到压迫止血。3、联合注射、联合注射并发症：一般在并发症：一般在30%左右。左右。1、胸骨后疼痛、吞咽困难、发热常见，1-3天可缓。2、食管糜烂和溃疡3、食管穿孔4、菌血症、颈部气肿、纵膈炎及脓胸静脉曲张硬化剂注射治疗静脉曲张硬化剂注射治疗硬化治疗的手法(1)硬化治疗的手法(2)静脉曲张硬化剂注射治疗术后处理：1、术后禁食、术后禁食8小时，以后可进流质；小时，以后可进流质；2、适量抗生素；、适量抗生素；3、酌情应用降门脉压药；、酌情应用降门脉压药；4、酌、酌情应用抑酸药；情应用抑酸药；5、严密观察异位栓塞、出血、穿、严密观察异位栓塞、出血、穿孔、发热、败血症孔、发热、败血症疗
15、程：一般一般13个疗程，每次间隔个疗程，每次间隔710天，直天，直至曲张静脉消失或基本消失。疗程结束后一个月至曲张静脉消失或基本消失。疗程结束后一个月复查胃镜，再每隔复查胃镜，再每隔3个月复查胃镜。个月复查胃镜。组织黏合剂注射治疗一 慨述：组织黏合剂（histoacry），1981年应用于临床，在硬化基础上发展而来。黏合剂类型：N-丁基-2-氰基丙烯酸酯 （进口 应用受到限制）；-氰丙烯酸烷基酯氰丙烯酸烷基酯（北京瞬康生物 公 司）国内广泛应用于临床；适应症：1、食管静脉曲张粗大有出血倾向者；2、胃静脉曲张；3、贲门下曲张静脉；4、急诊止血（包括食管胃底静脉破裂出血）。禁忌症：1、凝血功能障碍
16、；2、出血量大视野不清楚；3、肝性脑病2期以上；4、伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。组织黏合剂注射治疗二、术前准备 病人的准备：1、出、凝血时间正常；2、白蛋白25G/L；3、碘过敏试验；4、建立静脉通道。试剂准备：1、组织粘合剂：注意：要低温保存！2、45超液态碘油：静脉造影用（介入放射）3、注射针：专用注射针。组织黏合剂注射治疗三、操作步骤：1.内镜孔道内注射碘油23ml；2.注射针内予碘油11.5ml；lipiodol组织粘合剂碘油混合物lipiodol生理盐水 lipiodol组织粘合剂lipiodol（我们采用）？注射量：一般大的食管静脉需12ml,胃底静脉需34ml,每
17、次以0.5和1ml的量增加，静脉直径cm=ml。四、疗效的判断：1)注射完后，X线见胃曲张静脉内充满Histoacry+Lipiodol 混合物。2)局部静脉变硬；组织黏合剂注射治疗注射前注射后注射一周后组织黏合剂注射治疗组织黏合剂注射治疗组织黏合剂注射治疗五、术后处理：1禁食24h；2、抑酸；3、抗生素4、必要时生长抑素。六、并发症：1、碘油异位栓塞：肺咳嗽。2、排胶引起近期出血；3、感染、发热。4、其他的并发症：胸骨后疼痛及吞咽困难，溃疡，再出血，穿孔与食管狭窄。组织黏合剂注射治疗到现在为止完成39例（肝硬化34例、肝癌5例）。食管4例均为急诊止血，其中有2例为套扎后7、10天出血；贲门及
18、贲门下7例，3例是急诊止血，4例出血停止后其余32例为胃曲张静脉。急诊止血7例，11例出血停止后再注射；有15例进行了组织黏合剂注射套扎治疗。其中5例（贲门下及食管静脉曲张，无胃底静脉曲张）一次完成。5例是胃底合并食管静脉曲张，先注射组织黏合剂7天后再行食管静脉套扎。？5例胃底合并食管静脉曲张一次完成结果：38例成功，1例失败（肝癌介入术后）。目前没有明显并发症。组织黏合剂注射治疗要注意的问题：1、“粘合”的问题：注射针的“粘合”、内镜的“粘合”、病人的“粘合”、操作者的“粘合”；因此注射技术要求高，费用高。2 2、注射中出血：曲张血管过粗，血流速度快，注射组织粘合剂用量相对不足。3 3、组织
19、粘合剂排出引起近期再发出血：组织粘合剂是一种异物，作为一种异物被自然排斥在胃腔、在静脉腔未闭塞前大块固体组织粘合剂排出可再发出血，早期排出后果尤为严重。1）患者免疫力强，易发生排斥。2）胃内炎症渗出，不利于血管闭合，并可刺激免疫，加速组织粘合剂排出。内镜套扎疗法简述：内镜下血管套扎术（endoscopic variceal ligation）1986年Stiegmann首先报道了对食管静脉曲张患者成功实施内镜套扎疗治疗。91年我国开展这项技术。90年代中后期才在我国推广。适应症：1、急性食管静脉曲张破裂出血；2、既往有食管静脉曲张破裂出血；3、外科手术后食管静脉曲张再发者；4、不适宜手术治疗者
20、。内镜套扎疗法禁忌症：1）食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者；2）胃底静脉曲张出血患者或门脉高压性胃 病出血患者；3）凝血功能障碍疾病；4）已知或可疑食管穿孔的患者；5）循环不稳定的患者；？6）对乳胶过敏的患者；7）白蛋白2.5mg/dl；！8）有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸；9）静脉曲张为F1细小或最近多次硬化治疗后。！内镜套扎疗法术前准备常规检查：PT+KPTT、肝肾功能、电子胃镜！术前谈话：1）心脑血管意外。2）术中出血（包括大出血）需要抢救和手术。3）术后再出血4）食管疤痕狭窄5）加重门脉高压性胃病6）不能改变预后。内镜套扎疗法胃镜室准备：1）套扎器的准备2）备好12单位的同型血，以
21、备急用。3）建立好输液通道4）好的吸引器。内镜套扎疗法1、套扎器对准靶静脉 2、将靶静脉吸入内套筒 3、橡皮圈套扎在靶静脉基部 4、静脉套扎后内镜套扎疗法（螺旋上升套扎法）内镜套扎疗法内镜套扎疗法内镜套扎疗法内镜套扎疗法内镜套扎疗法准备时注意事项：1、透明帽要与镜头紧密套紧2、将绳丝调到活检孔处，不要挡着CCD，让视野清楚。3、COOK套扎器将活检的橡皮帽取掉后卡得更紧。4、进镜时将螺扣调到双向活动处5、进境时透明帽涂润滑油。内镜套扎疗法操作时注意事项：1、将镜推致贲门口处再向外退，选择最明显的静脉吸引。2、镜头要360与静脉紧贴3、吸引时要让静脉将整个透明帽填满，视野一片红色，才套扎。旋动有
22、落空感就完成一个。4、两个套扎部位不要挨得太紧，要有12cm距离，呈螺旋上升。套扎过程中大出血原因及处理！原因：原因：1.有临时血栓附着；2.套扎环脱落；3.吸引时间过长；4.吸引 压力不足；5.套扎圈切割作用，静脉脆性大。处理：处理：以去甲肾上腺素冲洗，再在原套扎的下端或侧方，距原套扎部位12cm处，果断进行套扎23处。内镜套扎疗法术后处理（包括并发症）1）监测生命体征2）禁食24H，24H后可进流质，72H后半流质。3）床休息24H4）抑酸药及抗生素5）1214天后再行第二次套扎内镜套扎疗法（套扎后（套扎后（套扎后（套扎后1010天）天）天）天）内镜套扎疗法（套扎后（套扎后（套扎后（套扎后
23、1414天）天）天）天）套扎治疗（208病例总结）1.我们从2005年至今共套扎治疗208例食管静脉曲张的病人。2.病人的选择：1）手术后（脾切断流或分流）再出血；2）急诊止血（医生找我）;3)有过食破出血病史的不合并有脾亢（我找病人）；4）不宜手术或不愿手术要求套扎(医生或病人找我）。3.病人的基本资料：年龄：3582岁，平均年龄54。性别：男35，女23。术后：79，急诊止血：58，有出血无脾亢：35，不宜手术或不愿手术：48。4.选用的是6、10连环套扎器。5.结果：急诊止血：套扎36环均止血成功。一般套扎6环（一次），最高的22环（三次），曲张静脉基本消失。有一例套扎过程中大出血不能止
24、最后急诊手术。套扎过程中大出血18例。6.远期效果：？食管静脉曲张出血内镜套扎治疗的远期疗效1、有一组263例病人，216例食管静脉曲张被根除，需平均套扎次数4次（310次）。再次复发的只需510处。2、在追踪期有39例（15）先后发作102次曲张静脉再出血，其中85次再出血在曲张静脉根除前。而曲张静脉根除后的216例病人中仅12例（5.6）先后17次发生复发性曲张静脉出血，这些再出血在曲张静脉根除后的平均18个月（350个月）。食管静脉曲张出血内镜套扎治疗的远期疗效263例病人生存情况随访时间（年）总生存率A级生存率B级生存率C级生存率176（201/263）97（69/71）78%(64/
25、82)62%(68/110)3 62%(98/158)91%(41/45)67%(36/54)36%(21/59)5 57%(33/58)84%(16/19)57%(12/21)28%(5/18)食管静脉曲张出血内镜套扎治疗的远期疗效56例死亡原因死因例数肝功能衰竭3563肝癌1221出血713其他24内镜套扎疗法与硬化疗法的比较组别方法病人数活动性出血（%）止血率（）血管闭塞再出血并发症有效率平均次数LaineEVS392389696.2445677EVL382489594.1262481SiiegmaEVS652077565482255EVL64228655436272SarinEVS48
26、801005.27.510.493EVL47861004.128.7093内镜套扎疗法与硬化疗法的比较由上表可见套扎（EVL）优于硬化（EVS）主要是：急性止血率急性止血率EVL比比EVS高高复发出血率复发出血率EVS比比EVL高高病人耐受性病人耐受性EVL比比EVS好好并发症发生率并发症发生率EVL比比EVS低低硬化剂与黏合剂黏合剂由于凝固速度快止血效果更好但操作要求更高，费用较高。主要用于急诊止血和胃底静脉曲张治疗；硬化剂价廉，但止血效果较差，副作用大。主要用于套扎后残余的F1静脉治疗。（仅是个人观点！）内镜套扎疗法与硬化疗法的联合大的静脉曲张（中、重度F2、F3）用硬化治疗，有一定的技术
27、困难即硬化剂的浓度要高，计量要大，治疗次数多，并发症危险增加。另一方面当静脉曲张很小时（轻度F1），套扎疗法很难使食管粘膜吸入橡皮圈内，这样先套扎后硬化，发挥两种技术的长处起了互补作用，提高了根治率，减少并发症。循证医学！食管胃静脉曲张内镜治疗几个问题1.生长抑素的使用2.胃底静脉曲张的治疗：1）组织粘合剂2）硬化剂、套扎（不推荐使用！）3）介入治疗3.静脉曲张治疗后复发：1）再套扎或硬化 2）激光 3）APC食管胃静脉曲张内镜治疗几个问题4、食管胃静脉曲张内镜与手术治疗：1）初次出血的青壮年患者，肝功能）初次出血的青壮年患者，肝功能A级或级或B级，级，EV广泛，广泛，程度严重，尤其是伴有程度
28、严重，尤其是伴有GV，宜手术治疗，但不是绝对；宜手术治疗，但不是绝对；2）经反复多次内镜治疗后仍有出血，肝功能）经反复多次内镜治疗后仍有出血，肝功能A或或B级，应级，应手术治疗；手术治疗；3）伴有明显脾大及脾亢肝功能）伴有明显脾大及脾亢肝功能A或或B级出血的待病情稳定级出血的待病情稳定后尽早脾切及断流术；后尽早脾切及断流术；4）EV部位不广泛，程度轻或中度，曲张静脉不严重，可部位不广泛，程度轻或中度，曲张静脉不严重，可首先内镜治疗。但三次内镜治疗后仍出血的应手术。（最首先内镜治疗。但三次内镜治疗后仍出血的应手术。（最后决策与患者愿望、技术条件、外科医生观点有关）后决策与患者愿望、技术条件、外科医生观点有关）5）既往作过手术又复发出血应内镜治疗。）既往作过手术又复发出血应内镜治疗。6）伴有肝癌的）伴有肝癌的EV出血者应行内镜或内科治疗。出血者应行内镜或内科治疗。7）高龄患者）高龄患者65岁以上，肝功能岁以上，肝功能C级，伴明显腹水，心肺级，伴明显腹水，心肺功能差或伴有其他严重全身性疾病患者不能手术也不宜内功能差或伴有其他严重全身性疾病患者不能手术也不宜内镜治疗。镜治疗。谢谢大家！谢谢大家！