半月板病变MR诊断(1).ppt

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1、半月板病变的半月板病变的MR诊断诊断n n 1 1主要的内容主要的内容n n半月板的解剖和功能n n半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂n n半月板撕裂MR诊断的要点n n半月板MR诊断错误的原因n n其他半月板病变的MR表现:盘状半月板、半月板退变、半月板囊肿2 2 膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法。3 3膝关节膝关节MR检查的价值检查的价值n n膝关节手术的关节手术中最多的一个手术。n n膝关节镜手术的最多见的骨科手术。n n越来越多的骨科都意识到，膝关节手术前的MR检查是必不可少的

2、。n nMR对半月板撕裂诊断的准确率为9095，对于交叉韧带诊断的准确率为95100，4 4膝关节的影像检查原则n n线平片是膝关节首选的检查方法。n nCT是细微骨质异常首选的检查方法。n n检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。n n超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检查方法。n n膝关节手术以后，最好的检查方法是或关节造影检查。5 5膝关节损伤诊断的原则n了解膝关节损伤的常见种类。n如果发现关节内有较多的积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤的部位和程度。n如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要注意有无其他结构的损伤。n密切结合临床病史和体征6 6半月板的

3、解剖半月板的解剖n n内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接n n内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽n n外侧半月板为一外侧半月板为一外

4、侧半月板为一外侧半月板为一2/32/3环形软骨（其环形软骨（其环形软骨（其环形软骨（其C C形开口较内侧半月板为小），其前角、形开口较内侧半月板为小），其前角、形开口较内侧半月板为小），其前角、形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近体部、后角的宽度相近体部、后角的宽度相近体部、后角的宽度相近7 7半月板的解剖半月板的解剖n n由纤维软骨组成，切面呈三角形。n n其外13（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内23无血供，其营养主要来自关节滑液。n n纤维走向分纵向和横向。纤维走向纤维走向8 8半月板的主要功能半月板的主要功能n帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。

5、有4070的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。n在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。9 9n内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。n由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。n内侧半月板更容易受大损伤。n半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。1010半月板MR检查的目的n明确有无异常n明确是什么异常n明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位n帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后关键：扫描技术、诊断水平1111常用的序列：常用的序列：矢状面：T1WI

6、、PD和/或T2WI、脂肪抑制冠状面：T2WI 横断面：T2WI特殊检查技术：特殊检查技术：放射状扫描：T2WIMR增强扫描：T1WI+脂肪抑制MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影1212序列的选择原则序列的选择原则n n自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约10左右）。n nTE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。n n在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信噪比和扫描的时间。1313半半 月月 板板 内内 异异 常常 信信 号号MRI分级分级A.0级法：Reicher MA和

7、Lotysch于1986年首先提出。B.八分法：0级，Mesgarzadeb于1993年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。14140 级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。1515级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。1616级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。1717II级改变的临床病理联系n nII级信号改变多见于半月板后角。（Meniscal tears:pathologic correlation with MR imaging.Radiology 1987;163:731-73

8、5）n nII级信号改变对应的病理改变是：粘液变性，嗜酸性退变，疤痕，半月板钙化。n nII级信号改变最多见与膝关节退变和骨关节炎的患者中，是膝关节退变的一个部分。1818III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面=半月板的撕裂.1919八分法八分法n n0型、型和型对应于上述的0级、级和级。n n型：半月板异常变小n n型：半月板截断n n型：半月板内的高信号带达一侧关节面n n型：半月板内的高信号带达双侧关节面n n型：混合性信号增高2020半月板内的高信号n n半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。n n在20岁以下的无症状人群中，有14的人有半

9、月板内高信号出现。n n随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。n n高信号的出现和体重及性别无关。n n3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。2121半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系n nI级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。n n半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。2222半半 月月 板板 撕撕 裂裂分分 类类232

10、3分类分类的意义的意义n在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。n不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。nMR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。2424半月板撕裂的基本类型(a)纵向撕裂;(b)桶柄壮状撕裂;(c)放射状撕裂;(d)斜形撕裂2525斜斜 行行 撕撕 裂裂nMRI示级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了 0及90度）n是最常见撕裂类型26262727水水 平平 撕撕 裂裂hMRI示级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游

11、离缘h较少见，常与半月板囊肿同时出现2828水水 平平 撕撕 裂裂2929半月板囊肿合并水平撕裂半月板囊肿合并水平撕裂3030纵纵 行行 撕撕 裂裂 MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行313132323333桶柄状撕裂桶柄状撕裂为纵行撕裂的一个特殊类型是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，这移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂。3434桶柄状破裂桶柄状破裂多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍3535桶柄状破裂桶柄状破裂MRI表现 半月板的宽度减小 在冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现，同时可见内移的半月板（柄）位于髁间窝，交

12、叉韧带旁。矢状面显示残余的前角或后角变小或截断，信号有或无增高。3636桶柄状破裂桶柄状破裂MRIMRI表现表现半月板前(后)角增宽双半月板前(后)角矢状面上出现双前或双后交叉韧带征3737半月板前角增宽（双前角）3838双后交叉韧带征双后交叉韧带征39394040前后角增宽4141上述的表现可以单独出现或多种同时出现但约有40%的桶柄状破裂，并不出现上述表现4242放射状撕裂nMRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直4343放射状撕裂4444放射状撕裂4545半月板放射状撕裂n n四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征。4646三角形截断征裂隙征裂隙征裂隙征4

13、747走向变化的裂隙征4848半月板空虚征半月板空虚征4949形态变小女 21岁 右膝关节外伤5050女 17岁 外伤51515252535316月后随访5月后随访5454和半月板撕裂的有关问题5555内侧半月板撕裂以后移位内侧半月板撕裂以后移位n n内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片的移位。n n桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10的半月板撕裂为桶柄状撕裂。n n其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。n n水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。n n确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，可以确定半月板切除术或修补术。5656内侧半月板撕裂以后

14、移位内侧半月板撕裂以后移位n n内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位的发生率为6.412，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4.7。n n这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。AJR 2000;174:161-16457575858MR在判断半月板撕裂中不稳定片段的作用n n半月板撕裂的处理措施包括：非手术的保守治疗、部分切除术、完全切除术、半月板修补术、半月板移植术。n n 半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关键因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定片段

15、。n n判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是：关节镜下直接观察和探针探查。AJR 2001;176:771-7765959半月板撕裂片段不稳定的判断标准n n有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现的地方以外，出现在髁间窝内）n n在以3mm层厚扫描的冠状面上有3层以上显示半月板撕裂，在4mm层厚扫描的矢状面图像上有2层显示半月板撕裂。n n在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（形态不规则、边缘分离和撕裂）。n n半月板内有T2WI高信号影。6060内侧半月板撕裂并不稳定片段6161在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态6262半月板内有T2WI高信号影内侧半月板撕裂，短片移位6363n

16、半月板撕裂后症状的有无和半月板撕裂的类型有关：斜形和水平状撕裂可无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有症状。n这和半月板撕裂后的稳定性有关。6464MRMR检查在半月板手术方案制检查在半月板手术方案制定中的作用定中的作用6565n半月板手术治疗措施的选择和最后的治半月板手术治疗措施的选择和最后的治疗效果和多种因素有关：走向、程度、疗效果和多种因素有关：走向、程度、部位和临床症状等，其中撕裂的部位的部位和临床症状等，其中撕裂的部位的最主要的因素，如撕裂在富血管区（红最主要的因素，如撕裂在富血管区（红区）要比撕裂在少血管区（白区）有更区）要比撕裂在少血管区（白区）有更多的愈合可能。多的愈合可能。6666

17、假阳性MR示半月板撕裂,关节镜检查为阴性假阳性MR示前交叉韧带完全撕裂,关节镜检查为部分撕裂6767可以采用半月板修补术的条件可以采用半月板修补术的条件n撕裂的部位在半月板周边23 mm 以内n撕裂的长度小于 2 cm n前交叉韧带是完整的n是外侧半月板撕裂而不是内侧半月板撕裂。6868半月板再撕裂的MR检查n n可使用的方法：MR平扫、间接MR关节造影、直接MR关节造影n n71例复发性半月板撕裂的患者中，MR平扫、间接MR关节造影、直接MR关节造影的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别是：86%、67%、83%、71%和 80%；83%、78%、90%、64%和81%；90%

18、、78%、90%、78%和85%。n n直接MR关节造影稍高，但无显著性差异。n n达关节面的T2WI高信号是最佳的判断标准。Radiology 2002;222:421-4296969达关节面的高信号边缘变钝和截断7070膝关节手术后的MR检查n n随着关节镜和韧带重建术的不断增多，膝关节手术后的治疗效果的评价和再次外伤后的诊断与治疗越来越需要MR检查。n n需要提高对手术好MR表现的认识。n n最好的检查方法是：MR关节造影，并且以直接造影法最佳。n nMR对于半月板再撕裂诊断的准确率要低于第一次撕裂，其常规MR诊断的准确率为6673，关节造影的准确率为8892。Radiology 200

19、5;234:53-617171n n不能采用原来的半月板撕裂的诊断标准：高信号达关节面缘，而采用在T2WI中半月板内有水性信号作为半月板再发撕裂的诊断标准，其特异性为88%92%，但敏感性低为41%69%。半月板手术后2年,MR关节造影示外侧半月板后角的疤痕为低于关节内造影剂的信号,关节镜证实半月板完整T2WI加权示半月板内有水性信号,关节镜证实为半月板的再撕裂.7272造影充填于再撕裂的半月板裂隙内正常的半月板手术后改变7373半月板损伤和其他损伤的关系7474前交叉韧带撕裂合并半月板根部撕裂和外突n n内外侧半月板后角附着在胫骨平台后缘，这就是半月板的（后）根部。n n外侧半月板的外缘超过

20、胫骨平台软骨面外缘1mm以上则为半月板外突。n n经常被漏诊n n发生率较低：外侧半月板后角根部撕裂的比例月10，半月板外突占根部撕裂中的14。Radiology 2006;239:805-8107575正常的半月板后角正常的半月板后角附着点，Wrisberg韧带 7676半月板根部撕裂和外突出7777半月板根部撕裂和外突出7878胫骨内侧平台后唇挫伤和关节损伤Radiology.Radiology.1999;211:747-753 1999;211:747-753 内侧平台的挫伤较外侧的少见，外侧平台的挫伤常合并前交叉韧带撕裂、髌骨的脱位、内侧副韧带撕裂。内侧平台的挫伤的发生率约12（252

21、15）：其中100（2525）合并有前交叉韧带撕裂，96（2425）的内侧半月板后角与关节囊分离活外缘撕裂，96（2425）的病例合并有外侧平台的挫伤。骨挫伤是关节内其他损伤的第二征象，可提示其他损伤的诊断，其本身也可以引起关节的疼痛、关节软骨缺损并导致退变。797980808181内侧半月板边缘撕裂内侧半月板关节囊分离8282膝关节损伤和急性外伤的关系n n23膝关节外伤者有这样和那样的膝关节异常改变。n n韧带的损伤均与急性外伤有关。n n放射状撕裂、纵向撕裂和复杂性撕裂和急性外伤有关，而水平状撕裂、关节积液和急性外伤的相关性差，可能是原先已经存在的改变。The American Jour

22、nal of Sports Medicine 34:1984-1991(2006）8383内侧半月板的外突：退变？撕裂？n n显著的半月板外突(3 mm)和严重的半月板退变、大的半月板撕裂、复杂的半月板撕裂、大的放射状撕裂、半月板根部撕裂有关。AJR 2004;183:17-238484斜型撕裂并轻度外突（3mm）8686体部和后角的撕裂并严重外突（3mm）8787根部撕裂并严重外突（3mm）8888半月板撕裂诊断错误的原因假阴性的原因：n n半月板后角的边缘性撕裂：以外侧半月板后角多见，并且伴有ACL撕裂。假阳性的原因：n n截断征、空虚征、外侧半月板的魔角效应、在质子加权图像中的高信号改变

23、更为明显、正常变异、半月板部分切除以后、半月板修复术后。外侧半月板容易出现假阴性，内侧半月板出现假阳性和假阴性率相近。8989和关节镜相对照 MRI诊断的准确率不同的原因n n不同的放射科医生对于半月板内信号改变的认识不同；n n不同的骨科医生，对关节镜检查的经验亦不一样；n n将半月板的纤维化或毛刷样改变错误地解释为半月板撕裂；n n关节镜不能发现半月板退变引起的撕裂；9090和关节镜相对照 MRI诊断的准确率不同的原因n由于股骨内侧髁的阻挡，使得内侧半月板后角在关节镜下观察不清；n MRI难以准确地显示半月板关节囊附着缘；n 不同的研究者采用不同的序列，场强和表面线圈。9191MRI对半月

24、板撕裂误诊的原因半月板的有血管区和无血管区半月板的有血管区和无血管区 关节边缘的撕裂需要和半月板的有血管区鉴别，因为大家一直被强调为均匀抑制的低信号，但是有血管区在MR上为中高信号，需要和撕裂鉴别。9292半月板的撕裂和退变n n越来越多的报道显示，MR易将病理上为半月板的退变误诊为半月板撕裂。n n有人发现MR发现有撕裂的但无症状的病人，2年后39发展为有膝关节症状。而无撕裂的正常随访人群中，只有19发展为有膝关节症状。但这些症状都是比较轻的。只有3个人需要求助于医生。n n因此半月板撕裂的诊断需要结合临床。9393女，60岁，PDI，2年前诊断为撕裂但无症状2年后出现症状9494n n如果

25、有2层或2层以上的MR图像中显示半月板内的高信号达关节面缘（two-slice-touch rule），诊断其撕裂的准确提高。9595盘盘 状状 半半 月月 板板盘状半月板又称为盘状软骨，因其形态呈一个宽的盘状而得名。盘状半月板形成的原因至今不明 主要分为两大派学说 先天性 和 后天性9696盘状半月板临床表现盘状半月板临床表现n弹响n伸屈受限n当合并撕裂时可出现半月板撕裂的症状：疼痛及关节交锁等9797盘状半月板分型盘状半月板分型关节镜下分型（Watanabe分类法）n完全型：半月板呈一圆盘形n不完全型 呈不同程度的增宽nWrisberg韧带型：其半月板和后关节 囊完全不连接9898盘状半月

26、板分型盘状半月板分型MRI分型n凹面镜型n后角肥大型n前角肥大型n平板型n不完全型。9999凹面镜型凹面镜型表现为边缘厚中心薄的表现为边缘厚中心薄的双凹盘状双凹盘状 最为多见最为多见100100101101102102103103104104105105后角肥大型后角肥大型 表现为在矢状面上半月板的尖表现为在矢状面上半月板的尖端向前的楔形，无半月板前角。端向前的楔形，无半月板前角。诊断最为容易诊断最为容易106106107107108108109109前角肥大型前角肥大型 表现为在矢状面上半月板的尖表现为在矢状面上半月板的尖端向后的楔形，无半月板后角。端向后的楔形，无半月板后角。最为少见最为少

27、见110110平平 板板 型型 表现为在矢状面和冠状面上半表现为在矢状面和冠状面上半月板前、中、后部厚度的高度相近，月板前、中、后部厚度的高度相近，高度高度 差小于差小于 2mm2mm。111111112112113113不完全型不完全型 表现为在矢状面上半月板连续三层表现为在矢状面上半月板连续三层的蝶形改变的蝶形改变 以冠状面上半月板中部的宽度大于以冠状面上半月板中部的宽度大于正常的正常的15 mm15 mm，但小于其余各型为特但小于其余各型为特征征114114115115116116盘状半月板内常出现盘状半月板内常出现级或级或III级级信号信号盘状半月板易发生撕裂和囊性变盘状半月板易发生撕

28、裂和囊性变上述几个表现可以同时存在或单上述几个表现可以同时存在或单独出独出 现，其中以冠状位上半月板现，其中以冠状位上半月板的宽度大于的宽度大于15mm最为可靠最为可靠。117117118118半月板囊肿半月板囊肿119119半月板囊肿n n半月板囊肿约占半月板异常病例的4，其中内侧半月板是外侧半月板的2倍。也有作者认为外侧半月板多见。n n由于内侧半月板撕裂发生在内侧半月板要比外侧半月板多，半月板囊占内外侧半月板撕裂病例中的比例相近，约占78。n n目前普遍的观点是：关节积液通过撕裂的半月板进入半月板周围的软组织内，形成了半月板囊肿。其有力的证据是：半月板囊肿往往合并有半月板的撕裂。n n外侧半月板前角和内侧半月板后角是半月板囊肿的好发部位。120120121121半月板囊肿分类半月板囊肿分类主要分为三型：半月板内 半月板旁 滑膜囊肿其发生往往与外伤、退变及手术有关122122半月板囊肿半月板囊肿MRI表现表现nT1加权呈均匀的低信号。nT2加权、FS T2加权快速自旋回波，STIR、T2*加权呈均匀的高信号n囊肿内可见有分房或分隔改变，尤其是在较大的突向关节囊外的半月板囊肿中多见。123123124124125125n 谢谢大家126126