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1、关于血液透析内瘘穿关于血液透析内瘘穿刺技巧刺技巧第一页，本课件共有16页一.出血或渗血二.内瘘血管特点三.穿刺的技巧四.处理方法第二页，本课件共有16页一一 出出血血或或渗渗血血 1 1 .早早期期出出血血或或渗渗血血 内内瘘瘘术术后后2 24 4小小时时内内发发生生的的出出血血或或渗渗血血可可行行局局部部轻轻压压止止血血，对对出出血血较较多多的的患患者者，立立即即打打开开切切口口，检检查查出出血血部部位位，如如吻吻合合口口出出血血需需补补针针缝缝合合止止血血。在在吻吻合合口口缝缝合合严严密密的的情情况况下下，伤伤口口弥弥漫漫性性渗渗血血往往往往与与尿尿毒毒症症凝凝血血 功功能能障障碍碍及及使
2、使用用肝肝素素有有关关可可局局部部使使用用应应用用生生物物蛋蛋白白胶胶止止血血（如如 止止酶酶）为为避避免免上上述述情情况况出出血血，术术前前应应检检查查患患者者凝凝血血状状态态并并安安排排好好血血液液透透析析时时间间。尽尽量量避避免免手手术术当当天天行行血血液液透透析析。以以免免透透析析是是使使用用肝肝素素引引起起切切口口出出血血。确确需需透透析析时时建建议议使使用用无无肝肝素素透透析析。术术后后早早期期切切口口感感染染，也也可可致致吻吻合合口口破破裂裂而而出出血血。第三页，本课件共有16页 2 2.晚晚期期出出血血或或渗渗血血 1 1 穿穿刺刺出出血血（1 1）内内瘘瘘过过早早使使用用：内
3、内瘘瘘的的成成熟熟至至少少需需要要4 4周周，过过早早使使用用是是出出血血的的发发生生率率较较高高。一一般般建建议议至至少少4 4周周以以后后开开始始使使用用，8 81 12 2周周后后更更佳佳。过过早早使使用用的的内内瘘瘘由由于于静静脉脉壁壁薄薄弱弱，透透析析时时即即使使穿穿刺刺方方法法和和针针的的位位置置正正确确，也也容容易易出出血血。（2 2）穿穿刺刺方方法法不不当当：穿穿刺刺针针直直接接通通过过皮皮肤肤刺刺入入已已动动脉脉化化的的静静脉脉。出出现现穿穿刺刺针针周周围围小小量量渗渗血血时时。多多见见于于皮皮下下脂脂肪肪较较多多。反反复复穿穿刺刺同同一一针针眼眼的的患患者者，与与改改进进穿
4、穿刺刺技技术术。更更换换穿穿刺刺点点。首首先先在在静静脉脉旁旁刺刺入入皮皮下下。与与静静脉脉平平行行向向前前推推进进0 0.5 5c cmm左左右右再再或或角角度度斜斜刺刺静静脉脉。在在静静脉脉内内至至少少推推进进0 0.5 5c cmm。（3 3）穿穿刺刺失失败败：由由于于穿穿刺刺技技术术部部良良，多多次次穿穿刺刺失失败败。造造成成静静脉脉壁壁穿穿孔孔，撕撕裂裂。引引起起皮皮下下出出血血和和血血肿肿。应应立立即即压压迫迫止止血血。不不要要注注入入肝肝素素。出出血血停停止止后后。在在其其他他部部位位重重新新穿穿刺刺。第四页，本课件共有16页 2 2 透透析析中中穿穿刺刺针针脱脱出出。患患者者已
5、已经经肝肝素素化化，透透析析中中穿穿刺刺针针脱脱皮皮，如如不不及及时时压压迫迫，很很容容易易出出现现血血肿肿。因因此此透透析析时时要要固固定定好好穿穿刺刺针针及及透透析析管管路路。对对神神智智不不清清或或不不合合做做的的患患者者，需需要要加加强强监监护护，一一旦旦穿穿刺刺针针脱脱出出应应立立即即止止血血。压压迫迫止止血血。如如需需继继续续透透析析。必必须须等等出出血血停停止止后后。在在另另一一部部位位重重新新穿穿刺刺。3 3 压压迫迫止止血血不不充充分分，透透析析后后压压迫迫时时间间一一般般为为1 15 5-3 30 0分分钟钟，不不少少于于1 15 5分分钟钟，对对凝凝血血机机制制差差者者，
6、可可适适当当延延长长压压迫迫时时间间。第五页，本课件共有16页 4肝素剂量过大：可延长压迫止血时间。必要时用鱼精蛋白中和。5局部感染：感染侵蚀血管壁是可引起出血。需做内瘘结扎或 插式血管搭桥。第六页，本课件共有16页二二.内内瘘瘘血血管管特特点点 尿尿毒毒症症患患者者由由于于毒毒素素积积聚聚如如透透析析不不充充分分。患患者者食食欲欲普普遍遍欠欠佳佳。再再加加上上饮饮食食上上控控制制蛋蛋白白质质，脂脂肪肪的的摄摄入入量量。患患者者普普遍遍皮皮下下脂脂肪肪少少。皮皮肤肤松松弛弛，血血管管易易流流动动，老老年年患患者者尤尤其其明明显显又又由由于于频频繁繁穿穿刺刺使使用用内内瘘瘘，血血管管上上有有许许
7、多多瘢瘢痕痕，致致血血管管弹弹性性减减低低，穿穿刺刺不不当当。会会引引起起局局部部渗渗血血肿肿胀胀。造造成成血血管管硬硬化化。管管腔腔狭狭窄窄。第七页，本课件共有16页三三.穿穿刺刺技技巧巧 1 1.穿穿刺刺的的选选择择：选选择择相相对对较较直直的的血血管管，而而有有弹弹性性的的血血管管段段穿穿刺刺，避避开开关关节节和和静静脉脉瓣瓣，太太小小的的血血管管不不宜宜穿穿刺刺。2 2.穿穿刺刺点点选选择择 动动脉脉穿穿刺刺点点至至少少应应离离开开吻吻合合口口2 2c cmm（最最好好5 5mm）以以上上并并且且要要求求该该段段血血管管有有较较强强的的震震颤颤感感。静静脉脉穿穿刺刺点点离离开开动动脉脉
8、穿穿刺刺点点一一般般8 8c cmm-1 10 0c cmm以以上上。最最好好勿勿与与动动脉脉穿穿刺刺在在一一血血管管上上；动动脉脉穿穿刺刺针针应应你你血血流流方方向向穿穿刺刺，静静脉脉穿穿刺刺顺顺血血流流方方向向。目目的的是是减减少少再再循循坏坏。穿穿刺刺点点距距上上次次进进针针点点至至少少1 1c cmm或或选选用用纽纽扣扣法法穿穿刺刺，忌忌用用定定点点穿穿刺刺。（纽纽扣扣法法 绳绳梯梯法法）第八页，本课件共有16页 3 3.进进针针方方法法：做做一一般般静静脉脉穿穿刺刺进进针针的的角角度度为为2 20 0度度。但但内内瘘瘘血血管管管管壁壁较较厚厚。进进针针角角度度在在3 30 0度度到到
9、4 40 0度度。穿穿刺刺前前先先用用是是指指指指腹腹仔仔细细探探明明血血管管走走向向，深深浅浅及及管管壁壁厚厚度度。消消毒毒皮皮肤肤。扎扎止止血血带带松松紧紧根根据据内内瘘瘘压压力力而而定定；左左手手拇拇指指压压住住内内瘘瘘血血管管，并并向向后后绷绷紧紧血血管管两两侧侧皮皮肤肤，使使血血管管不不易易滚滚动动，一一般般从从血血管管右右侧侧进进入入；血血管管壁壁硬硬者者，从从血血管管上上方方进进针针，且且角角度度宜宜大大，针针头头斜斜面面已已进进入入血血管管再再平平行行进进针针少少许许，穿穿刺刺失失败败时时，不不宜宜在在同同一一部部位位反反复复穿穿刺刺，再再穿穿刺刺时时一一定定要要压压迫迫穿穿刺
10、刺失失败败部部位位，避避开开血血肿肿，选选同同一一血血管管时时，静静脉脉穿穿刺刺点点要要选选近近心心端端再再做做穿穿刺刺。第九页，本课件共有16页 4 4.固固定定：先先用用一一条条胶胶布布固固定定针针柄柄，皮皮肤肤松松弛弛者者要要用用胶胶布布做做“y y”字字固固定定，以以防防针针头头滑滑落落，再再用用另另一一条条胶胶布布将将穿穿刺刺针针针针管管固固定定，防防针针头头摆摆动动，注注意意两两条条胶胶布布要要平平横横，这这样样既既起起固固定定作作用用又又美美观观。用用无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖穿穿刺刺点点并并固固定定。透透析析过过程程遇遇血血流流不不足足时时，先先停停血血泵泵，用用手手指指触触是是
11、否否有有针针头头斜斜面面贴贴于于血血管管壁壁，如如有有应应将将斜斜面面转转向向下下或或向向侧侧面面，更更换换胶胶布布重重新新固固定定，不不合合作作者者穿穿刺刺时时手手臂臂要要加加以以约约束束。第十页，本课件共有16页 5 5.拔拔针针方方法法;血血液液透透析析用用内内瘘瘘穿穿刺刺针针管管径径大大,针针刃刃锋锋利利,似似一一个个双双面面刮刮刀刀,穿穿刺刺后后若若用用力力按按压压穿穿刺刺点点快快速速拔拔针针,锋锋利利的的针针头头会会使使较较薄薄的的血血管管壁壁造造成成切切割割性性损损伤伤.如如血血管管出出现现机机械械性性损损伤伤,会会导导致致血血液液成成分分漏漏出出血血管管周周围围,出出现现局局部
12、部血血肿肿淤淤血血,渗渗血血.为为此此,应应手手持持纱纱布布卷卷或或纸纸垫垫沿沿针针管管走走行行轻轻放放在在穿穿刺刺针针上上,右右手手以以拇拇指指与与食食指指持持针针柄柄在在上上下下面面,针针头头纵纵轴轴与与血血管管纵纵轴轴平平行行慢慢慢慢向向外外拔拔针针,当当针针头头即即将将拔拔出出体体外外时时,左左手手压压住住穿穿刺刺点点,快快速速拔拔出出.注注;此此法法拔拔针针时时针针柄柄固固定定,并并施施以以相相同同的的压压法法,可可保保持持针针尖尖在在管管腔腔内内与与之之平平行行,明明显显减减轻轻针针刃刃对对血血管管壁壁造造成成损损伤伤或或机机械械性性切切割割及及疼疼痛痛,从从而而减减少少穿穿刺刺针
13、针眼眼渗渗血血的的发发生生.第十一页，本课件共有16页 6 6.按按压压技技巧巧;右右手手拔拔针针后后左左手手用用纱纱布布卷卷或或纸纸垫垫以以大大拇拇指指立立即即压压迫迫穿穿刺刺点点,压压力力已已不不出出血血能能触触及及血血管管震震颤颤为为宜宜,按按压压同同时时上上举举患患者者肢肢体体约约2 2分分钟钟,利利用用重重力力及及心心脏脏泵泵的的作作用用促促进进穿穿刺刺点点近近心心端端的的血血液液回回流流,在在单单位位时时间间内内减减少少局局部部静静脉脉压压,然然后后用用弹弹力力绷绷带带包包扎扎继继续续按按压压,静静脉脉端端按按1 10 0分分钟钟,动动脉脉端端按按压压2 20 0 3 30 0分分
14、钟钟,压压迫迫1 1小小时时后后取取下下胶胶布布卷卷.7 7.按按压压方方式式;拔拔针针止止血血包包含含了了两两个个止止血血机机制制.一一是是生生理理止止血血机机制制,二二是是压压迫迫止止血血机机制制.生生理理止止血血是是小小血血管管损损伤伤后后局局部部血血管管收收缩缩及及血血管管内内膜膜损损伤伤激激活活血血小小板板粘粘附附,聚聚集集,同同时时血血浆浆中中凝凝血血系系统统形形成成或或血血栓栓填填塞塞伤伤口口,有有伤伤口口的的制制止止出出血血.压压迫迫止止血血是是对对局局部部血血管管压压迫迫,暂暂时时阻阻断断血血流流.所所以以由由护护理理人人员员进进行行全全程程操操作作使使局局部部血血流流形形成
15、成阻阻断断-凝凝血血过过程程能能有有效效避避免免穿穿刺刺针针眼眼渗渗血血的的发发生生.第十二页，本课件共有16页四四.处处理理方方法法 1 1.当当渗渗血血点点为为静静脉脉端端时时，且且渗渗血血少少时时，立立即即用用消消毒毒的的干干棉棉签签按按压压出出血血点点5 5-1 10 0mmi in n,大大部部分分病病人人的的渗渗血血点点可可以以终终止止。如如早早期期可可以以用用冰冰袋袋冷冷敷敷，但但需需要要随随时时触触摸摸动动脉脉端端有有无无震震颤颤音音和和有有无无脉脉搏搏跳跳动动感感，并并且且每每隔隔5 5-1 10 0mmi in n松松开开一一次次，以以免免局局部部寒寒冷冷导导致致血血管管收
16、收缩缩影影响响血血流流或或内内瘘瘘堵堵塞塞 2 2.当当退退针针引引起起血血肿肿：如如调调整整针针的的过过程程中中，确确定定针针在在血血管管内内，将将流流量量再再调调至至大大一一些些1 18 80 0-2 22 20 0mml l/mmi in n，这这样样可可以以减减轻轻血血管管内内的的压压力力，再再适适当当按按压压，也也可可减减轻轻局局部部血血肿肿，使使透透析析正正常常进进行行 第十三页，本课件共有16页 3 3.如如果果渗渗血血时时间间超超过过半半个个小小时时或或者者更更长长，应应该该减减少少肝肝素素用用量量或或停停止止追追加加肝肝素素半半个个小小时时，看看血血液液透透析析情情况况来来决
17、决定定肝肝素素的的用用量量或或使使用用另另外外一一个个方方法法就就是是纱纱线线拧拧绳绳法法。操操作作者者先先用用无无菌菌干干棉棉签签擦擦净净穿穿刺刺针针周周围围的的渗渗血血，再再用用安安尔尔碘碘对对穿穿刺刺点点周周围围皮皮肤肤进进行行消消毒毒，消消毒毒范范围围以以穿穿刺刺点点为为中中心心2 2当当退退针针引引起起血血肿肿：如如调调整整针针的的过过程程中中，确确定定针针在在血血管管内内，将将流流量量再再调调至至大大一一些些1 18 80 0-2 22 20 0mml l/mmi in n，这这样样可可以以减减轻轻血血管管内内的的压压力力，再再适适当当按按压压，也也可可减减轻轻局局部部血血肿肿，使
18、使透透析析正正常常进进行行，直直径径 1 10 0c cmm，以以便便于于无无菌菌操操作作。戴戴无无菌菌手手套套，取取无无菌菌纱纱布布1 1块块(长长3 30 0c cmm，宽宽2 26 6c cmm)，从从一一侧侧拆拆下下4 46 6根根纱纱线线并并束束在在一一起起，线线的的一一端端从从穿穿刺刺针针下下方方通通过过，移移至至针针眼眼处处，两两端端对对折折，在在穿穿刺刺针针的的前前上上方方呈呈绳绳状状拧拧紧紧，然然后后用用2 2条条胶胶布布将将拧拧紧紧的的线线绳绳固固定定在在穿穿刺刺点点前前方方皮皮肤肤上上(一一条条胶胶布布贴贴在在线线绳绳远远端端，另另一一条条胶胶布布贴贴在在距距穿穿刺刺点点
19、5 5c cmm处处)，确确保保线线绳绳不不易易松松弛弛，然然后后用用无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖穿穿刺刺点点。第十四页，本课件共有16页 4 4.如如果果渗渗血血点点很很大大，就就用用消消过过毒毒的的小小纱纱布布放放在在针针头头上上方方，用用拇拇指指和和食食指指捏捏住住5 5-1 10 0mmi in n，轻轻轻轻按按压压，压压力力不不可可过过大大，以以免免影影响响血血流流量量，如如果果纱纱布布不不能能止止血血，就就用用明明胶胶海海棉棉放放在在出出血血部部位位按按压压或或者者在在出出血血部部位位撒撒上上云云南南白白药药。5 5.如如果果用用以以上上几几种种方方法法时时依依旧旧有有渗渗血血，那那么么立立即即关关闭闭血血泵泵，重重新新拿拿内内瘘瘘针针进进行行穿穿刺刺，选选择择弹弹性性好好而而且且充充盈盈的的血血管管进进行行穿穿刺刺，并并且且固固定定好好血血管管的的位位置置血血液液透透析析动动静静脉脉内内瘘瘘穿穿刺刺技技巧巧及及渗渗血血的的预预防防处处理理第十五页，本课件共有16页感感谢谢大大家家观观看看第十六页，本课件共有16页