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1、关于缺血性脑卒中诊治关于缺血性脑卒中诊治指南解读指南解读第一页，本课件共有57页死死亡亡和和致致残残第第一一位。位。n缺血性脑卒中占60-80%。第二页，本课件共有57页 n n 为规范脑血管病诊治，2005年初经卫生部批准在全国开始推广第一版中国脑血管病防治指南，由于近年不断有新研究证据发表，许多国家出台了相应的新治疗指南。国内第一版使用过程中也得到多方改进建议。因此，制定并发表新的指南是及时，有积极意义的。第三页，本课件共有57页 n n本次发表中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010包括了急性缺血性脑卒中后全部诊疗过程。中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南包括对缺学性脑卒中和TIA患
2、者复发的有效预防和治疗措施及合适的治疗强度。第四页，本课件共有57页一、新指南的亮点一、新指南的亮点1.1.偱证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。2.2.缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。3.3.严格按危险分层采用合适的治疗方案。1新指南的亮点新指南的亮点1新指南的亮点新指南的亮点第五页，本课件共有57页二、与指南相关的议题二、与指南相关的议题n n指南与诊治流程。n n流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和什么，接着做什么，最后做什么，
3、有条不紊）和做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。n n指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得更指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得更科学、合理。科学、合理。第六页，本课件共有57页n n指南与个体化治疗。n n鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学证据的指大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学证据的指南，能帮助临床医生选择当前相对较好的诊治方案，南，能帮助临床医生
4、选择当前相对较好的诊治方案，但是东西方人群的差异以及不同脑卒中患者个体的差但是东西方人群的差异以及不同脑卒中患者个体的差异，医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体异，医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理，以及危险分层。病情进行个体化处理，以及危险分层。第七页，本课件共有57页三、如何应用好指南三、如何应用好指南1.1.必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据等级标准 2.2.临床应用中主要看推荐强度，证据等级供参考。第八页，本课件共有57页n nI I级级级级-基于基于基于基于A A级证据级证据级证据级证据或或或或专家高度一致的共识专家高度一致的共识专家高度一致的共识专
5、家高度一致的共识 较确定较确定较确定较确定,多数可选择多数可选择多数可选择多数可选择n nIIII级级级级-基于基于基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 不太确定不太确定不太确定不太确定,个体化选择个体化选择个体化选择个体化选择n nIIIIII级级级级-基于基于基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 更不确定更不确定更不确定更不确定,慎重选择慎重选择慎重选择慎重选择n nIVIV级级级级-基于基于基于基于DD级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 最不确定最不确定最不确定最不确定,非常
6、慎重选择非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择 主要看推荐强度，证据等级供参考 推荐强度（推荐强度（I I级最强，级最强，IVIV级最弱）级最弱）第九页，本课件共有57页n nA A级级级级-多个随机多个随机多个随机多个随机对照试验的对照试验的对照试验的对照试验的Meta-Meta-分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或1 1个个个个样本量足够样本量足够样本量足够样本量足够的随机对照试验（高质量）的随机对照试验（高质量）的随机对照试验（高质量）的随机对照试验（高质量）n nB B级级级级-至少至少至少至少1 1个个个个较高质量的较高质量的较高质量
7、的较高质量的随机随机随机随机对照试验对照试验对照试验对照试验n nC C级级级级-未随机未随机未随机未随机分组但设计良好的分组但设计良好的分组但设计良好的分组但设计良好的对照对照对照对照试验，或设计良好的队列研试验，或设计良好的队列研试验，或设计良好的队列研试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究究，或病例对照研究究，或病例对照研究究，或病例对照研究n nDD级级级级-无对照无对照无对照无对照的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见治疗措施的证据等级（A最高，D最低）第十页，本课件共有57页诊断措施的证据等级（A最高，D最低）n nA
8、A级级级级-多个多个多个多个或或或或1 1个样本量足够、采用了个样本量足够、采用了个样本量足够、采用了个样本量足够、采用了参考（金）标准参考（金）标准参考（金）标准参考（金）标准、盲法盲法盲法盲法评价的评价的评价的评价的 前瞻前瞻前瞻前瞻性队列研究（高质量）性队列研究（高质量）性队列研究（高质量）性队列研究（高质量）n nB B级级级级-至少至少至少至少1 1个前瞻性个前瞻性个前瞻性个前瞻性队列研究队列研究队列研究队列研究或设计良好的回顾性或设计良好的回顾性或设计良好的回顾性或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了病例对照研究，采用了病例对照研究，采用了病例对照研究，采用了金金金金标准标准标准标
9、准和和和和盲法盲法盲法盲法评价（较高质量）评价（较高质量）评价（较高质量）评价（较高质量）n nC C级级级级-回顾性回顾性回顾性回顾性、非盲法非盲法非盲法非盲法评价的评价的评价的评价的对照对照对照对照研究研究研究研究n nDD级级级级-无对照无对照无对照无对照的系列病例分析和专家意见的系列病例分析和专家意见的系列病例分析和专家意见的系列病例分析和专家意见 第十一页，本课件共有57页急性期治疗的4个个I级推荐，A级证据n n卒中单元卒中单元n n阿司匹林阿司匹林n n3 3小时小时(3-4.5(3-4.5小时美小时美B B欧欧A)A)内内rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓n n4848小时内
10、，小时内，6060岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术压手术第十二页，本课件共有57页3.3.应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐n n特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、降纤、神经保护，其他，中药。n n一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血糖，控一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血糖，控制脑水肿，制脑水肿，DVTDVT和肺栓塞防治。和肺栓塞防治。第十三页，本课件共有57页如何理解急性期的定义？n n 一般指发病后一般指发病后2周内（多数）周内（多数）n n 轻型可为轻型可为1周内周内n
11、 n 重型可为重型可为1个月内个月内 个体化掌握，适时启动二级预防个体化掌握，适时启动二级预防 第十四页，本课件共有57页静脉溶栓治疗的适应症n n年龄年龄年龄年龄18-8018-8018-8018-80岁岁岁岁n n发病发病发病发病4.5h4.5h4.5h4.5h以内以内以内以内(rtPA)(rtPA)(rtPA)(rtPA)或或或或6 6 6 6小时内小时内小时内小时内(尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶)n n脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1 1 1小时，且小时，且小时，且小时，且比较严重比较严重比较严重比较严重
12、?目前目前目前目前美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定NIHSSNIHSS的下限的下限的下限的下限 Gladstone DGladstone D分析分析分析分析NINDSNINDS数据后认为：数据后认为：数据后认为：数据后认为：NIHSSNIHSS评分小于评分小于评分小于评分小于5 5分和大于分和大于分和大于分和大于2020分都不分都不分都不分都不能够获益（能够获益（能够获益（能够获益（Neurology.2000 Neurology.2000）n n脑脑脑脑CTCTCTCT已排除颅内出血，且无早期已排除颅内出血，且无早期已排
13、除颅内出血，且无早期已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死大面积脑梗死大面积脑梗死大面积脑梗死?影像学改变影像学改变影像学改变影像学改变 CTCT低密度范围大于低密度范围大于低密度范围大于低密度范围大于1/3 1/3 大脑半球（大脑半球（大脑半球（大脑半球（AHA guidelineAHA guideline）n n患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓美国指南溶栓NIHSS没有上限；没有上限；而欧洲管理机构不而欧洲管理机构不推荐推荐25的重症患的重症患者给予溶栓者给予溶栓第十五页，本课件共有57页溶栓治疗禁忌症：n n既往
14、有颅内出血；近既往有颅内出血；近既往有颅内出血；近既往有颅内出血；近3 3个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近3 3周内的周内的周内的周内的胃肠或泌尿系统出血；近胃肠或泌尿系统出血；近胃肠或泌尿系统出血；近胃肠或泌尿系统出血；近2 2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。n n近近近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留个月有脑梗死或心
15、肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留神经功能体征。神经功能体征。神经功能体征。神经功能体征。n n严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。n n体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。n n已服抗凝药，且已服抗凝药，且已服抗凝药，且已服抗凝药，且INR1.5;48INR1.5;48小时内接受
16、过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。n n血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数100,00/mm100,00/mm3 3,血糖血糖血糖血糖2.7mmol/l180/100mmHg180/100mmHg。n n妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。n n不合作不合作不合作不合作。第十六页，本课件共有57页溶栓推荐意见溶栓推荐意见n n1、对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1mi
17、n内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。第十七页，本课件共有57页n n2、发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。第十八页，本课件共有57页n n3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。第十九页，本课件共有57页n n4、发病24h内由后循环动脉
18、闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。n n5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。第二十页，本课件共有57页I类建议：类建议：n n对能在起病后对能在起病后3小时小时内的适合静脉使用内的适合静脉使用内的适合静脉使用内的适合静脉使用rt-PA的患者，的患者，给予给予rt-PA 0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量，最大剂量，最大剂量90mg（I I类，证据水类，证据水类，证据水类，证据水平平平平A）n n对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应该对于适合静脉
19、溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应该对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应该对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应该尽快给予溶栓治疗。尽快给予溶栓治疗。尽快给予溶栓治疗。尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制从入院到开始溶栓的时间应该控制从入院到开始溶栓的时间应该控制从入院到开始溶栓的时间应该控制在在在在1小时内小时内（I类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平A，新增推荐新增推荐新增推荐新增推荐）关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议第二十一页，本课件共有57页n n对能在起病内对能在起病内对能在起病内对能在起病内3-4.5小时小时的适合静脉使用的适合静脉使用
20、rt-PArt-PA的患者，的患者，给予给予rt-PA 0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量，最大剂量，最大剂量90mg（I I类，证据水类，证据水类，证据水类，证据水平平平平B B），入选标准同），入选标准同3小时内的病人，排除年龄小时内的病人，排除年龄80岁，口服抗凝药物（不管岁，口服抗凝药物（不管INR值多少），基线值多少），基线值多少），基线值多少），基线NIHSS25NIHSS25分，影像提示缺血区域分，影像提示缺血区域1/31/3大脑中动脉供大脑中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。（血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。（修正修正修正修正）n n对于用药后能将血压平稳控制在对
21、于用药后能将血压平稳控制在185/110mmHg以内以内以内以内的患者，静脉给予的患者，静脉给予的患者，静脉给予的患者，静脉给予rt-PA是合理的，内科医生需要在是合理的，内科医生需要在溶栓前评估血压的稳定性。（溶栓前评估血压的稳定性。（I类，证据水平类，证据水平B）关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议第二十二页，本课件共有57页II类建议：类建议：n n以下患者静脉给予以下患者静脉给予rt-PArt-PA的效果不明确，需要进一步研的效果不明确，需要进一步研究。发病究。发病3-4.5小时内，伴有以下一条以上排除标小时内，伴有以下一条以上排除标准：准：1）年龄）年龄）年龄）年龄80岁；岁；2 2
22、）口服抗凝药，即使）口服抗凝药，即使INR25分；分；4）同时有脑卒）同时有脑卒中病史和脑尿病史（中病史和脑尿病史（II b类，证据水平类，证据水平C）n n对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近3个月个月个月个月内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出血的风险内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出血的风险内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出血的风险内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出血的风险和溶栓的预期获益，需进一步研究。和溶栓的预期获益，需进一步研究。和溶栓的预期获益，需进一步研究。和溶栓的预期获益，需进一步研究。（II bII b类，证
23、据水平类，证据水平C）关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议第二十三页，本课件共有57页IIIIII类建议：类建议：类建议：类建议：n n不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（IIIIII类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平A A）n n对于正在使用直接凝血酶抑制剂或对于正在使用直接凝血酶抑制剂或对于正在使用直接凝血酶抑制剂或对于正在使用直接凝血酶抑制剂或XaXa因子抑制剂，静脉使用因子抑制剂，静脉使用因子抑制剂，静脉使用因子抑制剂，静脉使用rt-rt-PAPA可能是有害的，不推荐此类病人使用可
24、能是有害的，不推荐此类病人使用可能是有害的，不推荐此类病人使用可能是有害的，不推荐此类病人使用rt-PArt-PA，除非，除非，除非，除非APTTAPTT，INRINR，血小板计数和，血小板计数和，血小板计数和，血小板计数和TTTT，XaXa活性测定正常。或者病人已经活性测定正常。或者病人已经活性测定正常。或者病人已经活性测定正常。或者病人已经2 2天天天天以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上述情况也适用于以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上述情况也适用于以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上述情况也适用于以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上述情况也适用于动脉溶栓患者，动脉溶栓患者，动脉
25、溶栓患者，动脉溶栓患者，（IIIIII类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平C C，新推荐新推荐新推荐新推荐）n n如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开展，如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开展，如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开展，如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开展，从发病到再灌的时间与预后密切相关。（从发病到再灌的时间与预后密切相关。（从发病到再灌的时间与预后密切相关。（从发病到再灌的时间与预后密切相关。（I I类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平B B，新推荐新推荐新推荐新推荐）关于静脉溶栓的建议关于静脉
26、溶栓的建议第二十四页，本课件共有57页溶栓治疗注意事项：n n将患者收到将患者收到将患者收到将患者收到ICUICU或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测n n定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估n n患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行即停用溶栓药物，紧急进行即停用溶栓药物，紧急进行即停用溶栓药物，紧急进行CTCT检查检查检查检查n
27、 n血压监测血压监测血压监测血压监测n n静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案n n溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗后2424h内一般不抗凝、抗血小板药，内一般不抗凝、抗血小板药，内一般不抗凝、抗血小板药，内一般不抗凝、抗血小板药，2424h后无禁忌证后无禁忌证后无禁忌证后无禁忌证者可用阿司匹林治疗者可用阿司匹林治疗者可用阿司匹林治疗者可用阿司匹林治疗n n不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管不
28、要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管第二十五页，本课件共有57页2、抗血小板治疗建议建议:(1)(1)(1)(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d（级推荐，级推荐，A A A A级证据）急性期后可改级证据）急性期后可改为预防剂量（为预防剂量（50-150mg/d50-150mg/d），详见二级预防指南。），详见二级预防指南。(2)(2)(2)(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应
29、在溶栓溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h24h24h24h开始使用（开始使用（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）。级证据）。(3)(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（抗血小板治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）级证据）级证据）第二十六页，本课件共有57页(4)(4)对于大多数患者，推荐在卒中发病后24-48h内口服阿司匹林（初始剂量为325mg）（级推荐；A级证据）。(5)(5)氯比格雷治疗急性缺血性卒
30、中的有效性尚不确定（b级推荐；C级证据）。需要进行更多研究，以评价急性卒中患者紧急给予氯比格雷的疗效。第二十七页，本课件共有57页急性期阿司匹林剂量的问题 n n2007AHA卒中早期指南推荐给予卒中早期指南推荐给予325mg，2008ESO指指南推荐发病南推荐发病48h内应该给予内应该给予内应该给予内应该给予160325 mg阿司匹林治阿司匹林治疗疗 n n急性缺血性卒中急性缺血性卒中48h48h内阿司匹林至少内阿司匹林至少150mg n n150-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国内使用方（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，便，目前的剂型，25、100mg100mg）AH
31、A guideline.Stroke 2007,38:1655-1711 ESO guideline.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507第二十八页，本课件共有57页3、抗凝治疗：、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗早期进行抗凝治疗（级推荐，级推荐，A A A A级证据）。级证据）。、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择效益比后慎重选择（级推荐，级推荐，D D级证据）。级证据）。、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在、特殊情
32、况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后后使用抗凝剂使用抗凝剂（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。第二十九页，本课件共有57页、目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制药治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚未确定（b级推荐；B级证据）。级证据）。这些药物应仅限于在临床试验中使用。（新推荐）这些药物应仅限于在临床试验中使用。（新推荐）、对伴有同侧颈内动脉重度狭窄的缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗的疗效尚未确定（b级推荐；B级证据）。（新推荐）、不推荐以预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中转归为目
33、的对急性缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗（级推荐；A A级证据）。第三十页，本课件共有57页哪些特殊患者需要抗凝治疗？n n没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处n n尽管缺乏证据尽管缺乏证据,但一些但一些专家意见专家意见在经过选择的在经过选择的患者中应用，如：患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前重度动脉闭塞患者手术前 ESO guideline.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等其他：人工瓣膜等第三十一页，本课件共有57页心源性卒中溶栓与
34、抗凝的问题n n如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDSNINDS研究、研究、研究、研究、ECASSECASS研究和研究和研究和研究和ATLANTISATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者n n如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？如果不溶栓，是
35、否抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在在在在TIATIA或小卒中后或小卒中后或小卒中后或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗;但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过例如超过例如超过例如超过MCAMCA供血区供血区供血区供血区1/31/3面面面面积积积积)的严重卒中的严重卒中的严重卒中的严重卒中,应应应应数周数周数周数周后再开始抗凝治疗后
36、再开始抗凝治疗后再开始抗凝治疗后再开始抗凝治疗(如如如如4 4周周周周)，这种决策应，这种决策应，这种决策应，这种决策应做到个体化做到个体化做到个体化做到个体化第三十二页，本课件共有57页4、降纤治疗：、降纤治疗：巴曲酶。建议：巴曲酶。建议：(1)脑梗死早期脑梗死早期(特别是特别是12 小时以内小时以内)可选用降可选用降纤治疗纤治疗;高纤维蛋白原高纤维蛋白原 血症患者更应积极降纤治疗。血症患者更应积极降纤治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证。第三十三页，本课件共有57页n n在全身低血压导致神经功能恶化的特殊情况下，医生可在全身低血压导致神经功能恶化的特殊情况下，医生可
37、应用血管加压药来改善脑血流量。如果采用药物诱导高应用血管加压药来改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，推荐进行密切的神经功能和心脏监护（血压，推荐进行密切的神经功能和心脏监护（级推级推荐；荐；C级证据）。n n在获得进一步的确定性疗效证据之前，大剂量白蛋白治疗尚不能用于大多数急性缺血性卒中患者（b b级推荐；级推荐；B级证据）。n n药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的有效性尚未明确（b级推荐；B级证据）。诱导高血压应仅在临床级证据）。诱导高血压应仅在临床试验中使用。试验中使用。n n不推荐在急性缺血性卒中患者中通过扩容进行稀释血液不推荐在急性缺血性卒中患者中通过扩容进行稀释血液治疗（治疗（级推
38、荐；A级证据）。第三十四页，本课件共有57页神经保护治疗神经保护治疗 n n在缺血性卒中发病时正在服用他汀类药物的患者，在急性期继续接受他汀类药物治疗是合理的（a级推荐；级推荐；B B级证据）。n n目前，没有一种具有潜在神经保护作用的药物被证实能目前，没有一种具有潜在神经保护作用的药物被证实能改善缺血性卒中的转归，不推荐使用其他神经保护药改善缺血性卒中的转归，不推荐使用其他神经保护药（级推荐；A级证据）。n n HBOT的疗效尚无定论，一些资料表明这种干预方法的疗效尚无定论，一些资料表明这种干预方法可能有害。因此，除继发于空气栓塞的卒中外，不推荐可能有害。因此，除继发于空气栓塞的卒中外，不推
39、荐HBOT用于急性缺血性卒中患者的治疗（级推荐；B级证据）。第三十五页，本课件共有57页急性神经系统并发症的治疗急性神经系统并发症的治疗 n n由于重度梗死患者发生脑水肿和颅内压增高的风险很高，因此推荐在卒中发病后第一天对神经功能恶化的征象进行密切监测，并采取措施降低水肿风险（级推荐；A级证据）。对于有恶性脑水肿风险的患者，应级证据）。对于有恶性脑水肿风险的患者，应尽早考虑转入有神经外科专家的医疗机构。尽早考虑转入有神经外科专家的医疗机构。n n对于占位性小脑梗塞，减压术能有效预防和治疗脑疝形成和脑干压迫（级推荐；B级证据）。n n 减压术治疗大脑半球恶性水肿有效并有可能挽救生命（级推荐；B级
40、证据）。患者年龄以及患者和（或）级证据）。患者年龄以及患者和（或）其家属对预期转归的评价可能会影响手术决策。其家属对预期转归的评价可能会影响手术决策。第三十六页，本课件共有57页血压控制血压控制 推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1.1.准备溶栓者，应使收缩压180mm Hg、舒张压2.07 mmol/L,应将应将LDL-C降至降至2.07 mmol/L或使或使LDL-C下降幅度下降幅度40%(级推荐，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第四十八页，本课件共有57页指南建议指南建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑
41、块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标疗，建议目标LDL-C40%(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第四十九页，本课件共有57页脑血管病的血管内介入治疗推荐意见n n1、对于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌症或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（级推荐，B级证据）。第五十页，本课件共有57页n n2、症状性颅内动
42、脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。n n3、支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。第五十一页，本课件共有57页心房颤动的抗栓治疗心房颤动的抗栓治疗n n推荐意见n n对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIATIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INRINR在2.03.0（级推荐，A A级证据）。级证据）。n n对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使
43、用抗血小板治疗（疗（级推荐，级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（优于单用阿司匹林（级推荐，级推荐，A A级证据）。第五十二页，本课件共有57页非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗n n对对对对于于于于缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中及及及及TIATIA患患患患者者者者，二二二二级级级级预预预预防防防防应应应应该该该该从从从从急急急急性性性性期期期期就就就就开开开开始始始始实实实实施施施施n n抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物的的的的选选选选择择择择以以以以单单单单药药药药治治治治疗疗疗疗为为为为主主主主，氯氯氯氯吡吡吡
44、吡格格格格雷雷雷雷（7575 mg/dmg/d）、阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林(50(50325325 mg/d)mg/d)都都都都可可可可以以以以做做做做为为为为首首首首选选选选药药药药物物物物(I(I级级级级推推推推荐荐荐荐，A A级级级级证证证证据据据据)；有有有有证证证证据据据据表表表表明明明明氯氯氯氯吡吡吡吡格格格格雷雷雷雷优优优优于于于于阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林，尤尤尤尤其其其其对对对对于于于于高高高高危危危危患患患患者者者者获益更显著获益更显著获益更显著获益更显著(I(I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证据级证据)n n不不不不推推推推荐荐荐荐常常
45、常常规规规规应应应应用用用用双双双双重重重重抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物（级级推推荐荐，A A级级证证据据）。但但对对于于有有急急性性冠冠状状动动脉脉疾疾病病（例例如如不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛，无无QQ波波心心肌肌梗梗塞塞）或或近近期期有有支支架架成成形形术术的的患患者者，推推荐荐联联合合应应用用氯氯吡吡格格雷和阿司匹林（雷和阿司匹林（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。第五十三页，本课件共有57页n n5、新指南未提及的有关问题1.1.椎基底动脉血栓形成的静脉溶栓。椎基底动脉血栓形成的静脉溶栓。n n原指南提到基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应原指南提到基底
46、动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽，本指南只提动脉溶栓。症可以适当放宽，本指南只提动脉溶栓。第五十四页，本课件共有57页2.2.CAS的推荐颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%70%，但有明显与之相关的临床症状者，但有明显与之相关的临床症状者，原指南提出在有条件医院也可考虑进行。新指南无。原指南提出在有条件医院也可考虑进行。新指南无。颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%70%而无症状，而无症状，PWIPWI和和DSADSA发现代偿不发现代偿不全者，是否可进行？全者，是否可进行？后循环卒中，新指南未提及。原指南的适应症包后循环卒中，新指南未提及。原指南的适应症包括后循环卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效
47、。括后循环卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效。一侧椎动脉开口狭窄一侧椎动脉开口狭窄70%,70%,另外一侧发育不良或完全另外一侧发育不良或完全闭塞，双侧椎动脉开口狭窄超过闭塞，双侧椎动脉开口狭窄超过50%50%。3.3.脑卒中后的忧郁与焦虑 第五十五页，本课件共有57页临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？n n应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情及意愿选择最适宜的治疗及意愿选择最适宜的治疗及意
48、愿选择最适宜的治疗及意愿选择最适宜的治疗n n对于具体的问题可参考当前可用的循证指南，对于具体的问题可参考当前可用的循证指南，对于具体的问题可参考当前可用的循证指南，对于具体的问题可参考当前可用的循证指南，没有指南可依次查询没有指南可依次查询没有指南可依次查询没有指南可依次查询 -多个随机对照研究的系统评价多个随机对照研究的系统评价多个随机对照研究的系统评价多个随机对照研究的系统评价 -大样本的随机对照研究大样本的随机对照研究大样本的随机对照研究大样本的随机对照研究 -有对照的研究有对照的研究有对照的研究有对照的研究 -病例系列观察病例系列观察病例系列观察病例系列观察 -专家意见专家意见专家意见专家意见 当尚无可靠证据时当尚无可靠证据时当尚无可靠证据时当尚无可靠证据时,决策要考虑治疗的决策要考虑治疗的决策要考虑治疗的决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易使用性副作用、经济承受能力、易使用性副作用、经济承受能力、易使用性副作用、经济承受能力、易使用性和患者的选择和患者的选择和患者的选择和患者的选择等问题等问题等问题等问题 第五十六页，本课件共有57页感感谢谢大大家家观观看看第五十七页，本课件共有57页