肝性脑病的诊治精选课件.ppt

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1、关于肝性脑病的诊治第一页，本课件共有83页门体性肝性脑病门体性肝性脑病 肝性脑病是伴随急性或慢性肝病一个神经精神肝性脑病是伴随急性或慢性肝病一个神经精神综合征，是多种因素作用的结果。综合征，是多种因素作用的结果。基本生理病理变化：体循环中神经活性及潜在致基本生理病理变化：体循环中神经活性及潜在致昏迷物质积聚。昏迷物质积聚。急性急性代谢紊乱代谢紊乱 神志改变神志改变亚急性亚急性 肝病肝病 脑脑 智力障碍智力障碍 慢性慢性 个性异常个性异常 肌肉运动肌肉运动 生活质量生活质量第二页，本课件共有83页PSEPSE FHF FHF 实质损害实质损害 血流改变血流改变 先天性先天性 分流后分流后 肝硬化

2、门肝硬化门 肝硬化伴肝硬化伴 暴发性肝暴发性肝门体分流门体分流 脑病脑病 体性脑病体性脑病 酒精性肝炎酒精性肝炎 功能衰竭功能衰竭第三页，本课件共有83页肝性脑病肝性脑病急性肝衰急性肝衰 肝硬化肝硬化 急性肝脑急性肝脑慢性肝脑慢性肝脑 脑水肿脑水肿Alzheimer 死亡死亡型细胞型细胞第六页，本课件共有83页神经解剖改变神经解剖改变水肿水肿弥漫性星形细胞肿胀弥漫性星形细胞肿胀皮质皮质皮质下脑干核皮质下脑干核皮质萎缩皮质萎缩大脑变性大脑变性MRIMRI示对称性高强度示对称性高强度苍白球苍白球基底节基底节第七页，本课件共有83页发病机理发病机理 急性肝功能衰竭与门体性肝性脑病急性肝功能衰竭与门体

3、性肝性脑病发病机理不尽相同。发病机理不尽相同。学说：氨与谷氨酰胺学说：氨与谷氨酰胺 假神经递质假神经递质 氨基酸不平衡氨基酸不平衡 GABAGABA 内源性苯二氮卓内源性苯二氮卓 中枢神经系统内皮细胞激活中枢神经系统内皮细胞激活 内毒素及肿瘤坏死因子内毒素及肿瘤坏死因子 锰锰第八页，本课件共有83页氨中毒学说氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑内神经递质干扰脑内神经递质干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜离子转运增加脑水肿增加脑水肿改变基因表达改变基因表达线粒体通透性转变线粒体通透性转变(MPT)第九页，本课件共有83页氨氨直接毒性：脑血流直接毒

4、性：脑血流 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 突触前、后神经兴奋与抑制作用突触前、后神经兴奋与抑制作用间接作用：脑谷氨酰胺间接作用：脑谷氨酰胺第十页，本课件共有83页谷谷 氨氨 酰酰 胺胺PSEPSE愈严重，持续时间延长，愈严重，持续时间延长，星形细胞改变愈明显星形细胞改变愈明显肝硬化死亡病人大脑及肝硬化死亡病人大脑及CSFCSF中中 谷氨酰胺水平明显谷氨酰胺水平明显谷氨酰胺合成酶抑制剂谷氨酰胺合成酶抑制剂 L L氨基亚砜氨基亚砜 蛋氨蛋氨酸（酸（L-methioiniceL-methioinice）抑制谷氨酰胺）抑制谷氨酰胺，防止脑，防止脑水分的水分的，改善星形细胞肿胀及动物高血氨所致，改善星形细胞肿胀

5、及动物高血氨所致行为异常行为异常第二十二页，本课件共有83页其其 它它内毒素，内毒素，IL-1IL-1，IL-6IL-6，TNFTNF第二十六页，本课件共有83页肝硬化患者的肠道菌群研究肝硬化组：37例正常对照组：18例结论：肝硬化患者的双歧杆菌、真杆菌、拟杆菌明显低于对照组结论：肝硬化患者的双歧杆菌、真杆菌、拟杆菌明显低于对照组同时，产气荚膜杆菌、大肠杆菌则高于对照组同时，产气荚膜杆菌、大肠杆菌则高于对照组华静等，肝硬化患者肠道菌群的研究华静等，肝硬化患者肠道菌群的研究胃肠病学胃肠病学1997年第年第2卷第卷第4期期菌种对照组（lgn/g）肝硬化组（lgn/g）P值总厌氧菌12.260.91

6、12.081.210.05双歧杆菌10.941.328.524.080.05真杆菌9.301.397.174.290.05拟杆菌9.271.255.124.850.05产气荚膜梭菌8.010.738.821.270.05大肠杆菌7.210.718.261.570.05第二十七页，本课件共有83页肝硬化患者大肠杆菌与血内毒素的关系结论：大肠杆菌在正常组、结论：大肠杆菌在正常组、ChildB级组、级组、ChildC级组呈渐进性升高级组呈渐进性升高与血内毒素水平升高平行，有显著相关性（与血内毒素水平升高平行，有显著相关性（=0.367,P0.005）肝硬化患者的血内毒素明显高于正常组，并与肝功能分级

7、有关肝硬化患者的血内毒素明显高于正常组，并与肝功能分级有关*：与正常组比较，：与正常组比较，P0.05*:与正常组以及与正常组以及ChildB组比较，组比较，P0.05华静等，肝硬化患者肠道菌群的研究华静等，肝硬化患者肠道菌群的研究胃肠病学胃肠病学1997年第年第2卷第卷第4期期正常组Child B级组Child C级组n=18n=20n=17大肠杆菌（lgn/g）7.230.797.721.448.751.50*血内毒素(pg/ml)5.960.618.243.71*11.114.69*第二十八页，本课件共有83页 正常人正常人 肝硬化肝硬化 (Ig c.f.u/g)(Ig c.f.u/g)

8、菌种菌种 n=20n=50肠球菌肠球菌7.501.44 9.041.52*肠杆菌肠杆菌8.816.81 9.791.25*酵母菌酵母菌3.750.51 4.391.51双歧杆菌双歧杆菌 10.040.78 9.481.13*乳酸杆菌乳酸杆菌9.730.96 9.111.76拟杆菌拟杆菌 11.040.75 11.010.98梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌9.301.41 10.411.17*P0.05 vs正常对照正常对照 *P0.01 vs 正常正常 Zhao Hai Ying et al.Chinese Journal of Digestive Diseases 2004;5:64-67第二十九

9、页，本课件共有83页肝脏病时肠道菌丛失衡的可能原因肝脏病时肠道菌丛失衡的可能原因1.肠道动力减慢，绒毛损伤及肠道清除降低，导致外来的细菌粘附增强。肠道动力减慢，绒毛损伤及肠道清除降低，导致外来的细菌粘附增强。因门体分流造成的肠道激素及肽类循环浓度改变，可能也是小肠传输因门体分流造成的肠道激素及肽类循环浓度改变，可能也是小肠传输延迟的原因。延迟的原因。2.慢性肝病病人肠道动力分泌吸收等消化道清除降低。慢性肝病病人肠道动力分泌吸收等消化道清除降低。3.抗体（抗体（IgA）、溶酶体、粘液、酸和碱减少形成细菌生长的有利条件。）、溶酶体、粘液、酸和碱减少形成细菌生长的有利条件。4.肠粘膜充血水肿降低了局

10、部的抵抗力。肠粘膜充血水肿降低了局部的抵抗力。5.升高的升高的pH影响肠道菌丛的生长。影响肠道菌丛的生长。6.肠道胆盐缺少。肠道胆盐缺少。7.酒精摄入过多而引起空肠菌丛质和量的变化。酒精摄入过多而引起空肠菌丛质和量的变化。8.环境因素，诸如营养不良及抗菌素应用与细菌过度生长有关。环境因素，诸如营养不良及抗菌素应用与细菌过度生长有关。第三十页，本课件共有83页肝性脑病分期肝性脑病分期 0期：人格与行为无可发现的变化，无扑翼样震颤期：人格与行为无可发现的变化，无扑翼样震颤1期：意识细微改变，欣快或焦虑，注意时间缩短，期：意识细微改变，欣快或焦虑，注意时间缩短，加减能力受损，嗜睡或失眠，睡眠倒错，可

11、加减能力受损，嗜睡或失眠，睡眠倒错，可 见扑翼样震颤。见扑翼样震颤。2期：怠倦、冷漠、失定向、行为异常、言语含糊、期：怠倦、冷漠、失定向、行为异常、言语含糊、扑翼样震颤明显。扑翼样震颤明显。3期：明显失定向，行为古怪，半木僵期：明显失定向，行为古怪，半木僵-木僵，通常木僵，通常 无扑翼样震颤，刺激有反应。无扑翼样震颤，刺激有反应。4期：昏迷（刺激无反应）期：昏迷（刺激无反应）第三十一页，本课件共有83页肝性脑病的分级肝性脑病分级睡眠障碍欣快/抑郁行为异常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失第三十二页，本课件共有83页诊断诊断血氨血

12、氨 脑电图脑电图 对对mHE（SHE）与与期肝性脑病价值小期肝性脑病价值小第三十三页，本课件共有83页数字连接试验数字连接试验Number connection test(NCT)NCT A NCT B第三十四页，本课件共有83页韦氏成人智力量表韦氏成人智力量表Intellectual quotient test IQ(WAIS)语言语言 information常识常识comprehension领悟领悟arithmetic算术算术similarity相似性相似性digit span数字广度数字广度vocabulary词汇词汇操作操作digit symbol数字符号数字符号picture com

13、pletion填图填图block design木块图木块图picture arrangement图片排列图片排列object assembly图形组合图形组合 line-tracing连线连线 serial dotting系列打点系列打点第三十六页，本课件共有83页 神经生理测定神经生理测定视觉诱发电位视觉诱发电位 Visual evoked potentials(VEPs)脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked potentials(BAEPs)躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位 Somatosensory-evoked potentials(SS

14、EPs)P300 P3a P36 N70 N200第三十八页，本课件共有83页诊断诊断mHE（SHE）常用而简易的方法常用而简易的方法数字连接试验数字连接试验A、B（NCT A.B）木块图试验（木块图试验（block design）数字符号试验（数字符号试验（DST）轨迹连线轨迹连线 line tracing系列打点系列打点 serial dotting需严格按照说明书操作需严格按照说明书操作第四十页，本课件共有83页其它检测方法其它检测方法1.临界闪烁频率临界闪烁频率Critical flicker frequency2.平稳跟踪眼球运动平稳跟踪眼球运动Smooth persuit eye

15、movement3.抑制控制试验抑制控制试验Inhibitory control test第四十一页，本课件共有83页肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗 目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准治疗原则：治疗原则：1.查明及去除诱因查明及去除诱因2.减少肠内氮质减少肠内氮质3.长期治疗的估计长期治疗的估计第五十页，本课件共有83页诱因诱因一、氮负荷一、氮负荷消化道出血、过多饮食蛋白消化道出血、过多饮食蛋白氮质血症、便秘氮质血症、便秘二、电解质失衡二、电解质失衡 低低Na、低、低K、代谢性碱中、代谢性碱中毒毒/酸中毒、低酸中毒、低O2、低容量、低容量三、药物三、药物 麻醉、

16、安静、安眠麻醉、安静、安眠四、其它四、其它 感染外科手术感染外科手术、重叠急性肝病、重叠急性肝病、肝病进展、肝病进展、TIPS第五十一页，本课件共有83页肝硬化蛋白质代谢障碍肝硬化蛋白质代谢障碍 肝硬化肝硬化血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡蛋白分解代谢蛋白分解代谢产氨多产氨多肝脏肝脏 尿素循环尿素循环 肌肉中肌肉中BCAA分解分解 肌肉萎缩肌肉萎缩 高胰岛素血症高胰岛素血症 谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶 大脑通过首次大脑通过首次 （肌肉此酶代谢（肌肉此酶代谢50 效应摄取效应摄取A中中 A中的氨）中的氨）3550的氨的氨 由星状细胞谷由星状细胞谷 氨酰胺合成酶氨酰胺合成酶 作用作用一般无肝性脑病时

17、不应限制蛋白摄入一般无肝性脑病时不应限制蛋白摄入1.2g/kg 第五十三页，本课件共有83页降氨措施降氨措施*乳果糖乳果糖大肠大肠短链脂肪酸短链脂肪酸（乳梨醇）细菌分解（乳酸、乙酸、丁酸）（乳梨醇）细菌分解（乳酸、乙酸、丁酸）作用：肠内作用：肠内NH3保留在肠内及形成保留在肠内及形成NH4 NH3细菌细菌参入含氮物质合成参入含氮物质合成改变肠道菌丛，尿酶产生菌改变肠道菌丛，尿酶产生菌非尿酶产生菌非尿酶产生菌(乳杆菌乳杆菌)高渗高渗轻泻轻泻大便容积大便容积 氮排泄氮排泄4倍倍毒性脂肪酸毒性脂肪酸剂量口服剂量口服30-45ml，调整至大便，调整至大便2-3次次/日日灌肠：乳果糖灌肠：乳果糖300m

18、l1L生理盐水，保留生理盐水，保留1小时小时结论：经济效益，易获得，效果好。结论：经济效益，易获得，效果好。第五十七页，本课件共有83页杜密克：作用过程1 1、小肠中不存在分解乳果糖的小肠中不存在分解乳果糖的酶，因此杜密克可完整到达酶，因此杜密克可完整到达大肠大肠2 2、杜密克被肠道细杜密克被肠道细菌分解为乳酸和菌分解为乳酸和醋酸等，使肠道醋酸等，使肠道pHpH值降低。值降低。3 3、杜密克通过增加肠道渗杜密克通过增加肠道渗透压而软化大便、降低透压而软化大便、降低肠道肠道pHpH值从而加快肠值从而加快肠蠕动，故具有自然导泻蠕动，故具有自然导泻作用。作用。渗透压增加4倍pH 7.0pH4.8 杜

19、密克杜密克杜密克杜密克 第五十八页，本课件共有83页作用机理杜密克杜密克HHHHHHNH3HNH4NH3血管乳果糖减低结肠内pH值，结合氨为铵根离子增加结肠增加结肠酸度酸度第五十九页，本课件共有83页乳果糖对肠道微生态的作用乳果糖对肠道微生态的作用 增加粪便中的双歧杆菌增加粪便中的双歧杆菌(1,2,3)，和乳酸杆菌，和乳酸杆菌(1)降低拟杆菌、梭状芽胞杆菌和肠杆菌的数量降低拟杆菌、梭状芽胞杆菌和肠杆菌的数量(1,2).增加短链脂肪酸增加短链脂肪酸SCFA(1,3)减少粪便中促致癌酶类的活性减少粪便中促致癌酶类的活性(1,3).1.Ballongue et al,Scand J Gastroen

20、terol 19972.Murawaki et al,Hepatol Res 20003.Bouhnik et al,Aliment Pharmacol Ther 2004第六十页，本课件共有83页杜密克-促进肠道有益菌群增殖双歧杆菌在乳果糖环境中抑制作用的对照及系列培养*Ballongue J et al.In vitro study of the effect of lactulose and lactitol on growth and metabolism of intestial bacteria.Gut 1995,37(Suppl.2:A48)log CFU/glog CFU/g双

21、歧杆菌双歧杆菌 梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌第六十一页，本课件共有83页杜密克-对肠道菌群的影响乳果糖治疗前后梭形杆菌和双歧杆菌的体外浓度*Ballongue J,Schumann C,Quignon P.Effects of Lactulose and Lactitol on Colonic Microflora and Enzymatic Activity.Scand J Gastroenterol 1997;32 Suppl 222:41-44.治治 疗疗 前前治治 疗疗 中中治治 疗疗 后后（周）（周）（周）（周）log CFU/glog CFU/g第六十二页，本课件共有83页MHE 61

22、 例例乳果糖乳果糖31例例 3060ml/23次次对照对照 30例例 不予乳果糖不予乳果糖 疗程疗程3个月个月观察指标观察指标 2个个 NCTs 2个个FCTs 画图画图2次，木块图次，木块图 HRQOL(Sick impact profile,SIP问卷）问卷）第六十三页，本课件共有83页结果结果 治疗组治疗组 对照组对照组 治前治前 治后治后 治前治前 治后治后 NP 2.74 0.75 2.47 2.55 p=0.001 SIP(M)10.39 3.77 10.36 10.39 p=0.002 结论结论:乳果糖治疗乳果糖治疗MHE降低血氨有效降低血氨有效,易获得易获得,有经济效益，可作为

23、有经济效益，可作为MHE的治疗选择。的治疗选择。Prasad S.et al.Lactulose Improves Cognitive Functions and Health-Related Quality of Life in Patients with Cirrhosis Who Have Minimal Hepatic Encephalopathy Hepatology 2007;45(3):549第六十四页，本课件共有83页杜密克治疗轻微型肝性脑病杜密克治疗轻微型肝性脑病乳果糖临床试验协作组肝脏 1999，4：66-693636例轻微型肝性脑病，杜密克治疗前后比较例轻微型肝性脑病，杜

24、密克治疗前后比较杜密克：杜密克：30ml t.i.d.,30ml t.i.d.,按个体化调整至每天按个体化调整至每天2-32-3次软便，治疗次软便，治疗4-84-8周周在杜密克治疗观察期间，无一例轻微型肝性脑病患者发展为肝性脑病在杜密克治疗观察期间，无一例轻微型肝性脑病患者发展为肝性脑病第六十五页，本课件共有83页轻微肝性脑病诊治流程轻微肝性脑病诊治流程An Algosith in for the management of Hepatic Gricephalopathy Berk PD KD Mullen.et al Seminars in Liver Disease 2007 27.Sup

25、pl 2.32-47肝硬化肝硬化Child Pugh A级、轻微、或无级、轻微、或无HE症状症状神经系检查正常神经系检查正常PSE症状症状心理智能检测心理智能检测如无心理智能检测方法，而临床高如无心理智能检测方法，而临床高度度怀疑轻微怀疑轻微HE，治疗试验，治疗试验PSE试验记分在正常范围试验记分在正常范围两项两项PSE评分指标分值为正常评分指标分值为正常2标准差标准差患者出现神经系统症状或患者出现神经系统症状或6个月后再检测个月后再检测轻微轻微HE诊断成立诊断成立起用乳果糖治疗起用乳果糖治疗（LOLA或）或）乳果糖治疗失败或不耐受，改用乳果糖治疗失败或不耐受，改用利福昔明利福昔明第七十八页，

26、本课件共有83页显性显性HE诊治流程诊治流程肝硬化肝硬化Child Pugh A.B或或C级级临床有临床有HE症状或体征症状或体征查明诱因查明诱因了解生命体征及容量状况了解生命体征及容量状况有否出血与感染有否出血与感染有否低有否低O2、低血糖、贫血、低钾、低血糖、贫血、低钾代谢性碱中毒及其它代谢异常代谢性碱中毒及其它代谢异常大脑大脑MR或或CT神经系统可能的异常神经系统可能的异常纠正诱因纠正诱因去除镇静或安眠药去除镇静或安眠药Iv补液，纠正电解质失衡补液，纠正电解质失衡控制出血控制出血治疗感染治疗感染I-级级HE开始乳果糖治疗开始乳果糖治疗2-3次大便次大便/日日如乳果糖不耐受或无效如乳果糖不

27、耐受或无效利福昔明或利福昔明或LOLA如证实蛋白不耐受如证实蛋白不耐受植物饮食补植物饮食补ZN,BCAA如持续或反复发作如持续或反复发作HE肝移植肝移植-级级HE收入院（收入院（ICU）支持治疗，注意气道，支持治疗，注意气道，iv，抗菌素，抗菌素，TPN必要时人工呼吸必要时人工呼吸乳果糖（灌肠或肠内用药）乳果糖（灌肠或肠内用药）如乳果糖不耐受或无效如乳果糖不耐受或无效利福昔明（利福昔明（LOLA）昏迷病人考虑用氟马西尼昏迷病人考虑用氟马西尼肝移植肝移植第七十九页，本课件共有83页肝、胆疾病伴胰腺外分泌功能不足的可能肝、胆疾病伴胰腺外分泌功能不足的可能机制机制 酒精对肝、胰腺均有损害酒精对肝、胰

28、腺均有损害 肝病与胰腺病基本同时存在肝病与胰腺病基本同时存在 胆系疾病导致胆盐分泌和排泄不足，影响人体自身胆系疾病导致胆盐分泌和排泄不足，影响人体自身分泌脂肪酶的活化，继而出现胰腺外分泌功能不足症分泌脂肪酶的活化，继而出现胰腺外分泌功能不足症状状得每通得每通 ：肝、胆疾病：肝、胆疾病第八十页，本课件共有83页*Pancreatic Exocrine Function in Patients with Chronic Liver Disease T.Sakai Kurume Medical Journal,45,181-185,1998肝病患者的胰腺外分泌功能肝病患者的胰腺外分泌功能肝硬化组、肝

29、肿瘤肝硬化组、肝肿瘤伴肝硬化组较正常伴肝硬化组较正常组胰腺外分泌功能组胰腺外分泌功能呈低下状态呈低下状态*第八十一页，本课件共有83页*Pancreatic Exocrine Function in Patients with Chronic Liver Disease T.Sakai Kurume Medical Journal,45,181-185,1998肝病患者的胰腺外分泌功能肝病患者的胰腺外分泌功能肝硬化组、肝肿瘤伴肝硬化组较正常组胰腺外分泌功能呈肝硬化组、肝肿瘤伴肝硬化组较正常组胰腺外分泌功能呈低下状态低下状态*对照组对照组慢性肝病组慢性肝病组肝硬化组肝硬化组肝肿瘤伴肝肝肿瘤伴肝硬化组硬化组病例数病例数26163226胰腺外分泌胰腺外分泌功能（功能（%）77.86.571.811.470.510.768.511.2P值值n.s.0.010.01第八十二页，本课件共有83页感感谢谢大大家家观观看看第八十三页，本课件共有83页