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1、关于疑难病辨治思路与方法第一页，本课件共有27页1 疑难病的含义应该把“疑”和“难”分开来理解 所谓“疑”是指疾病的诊断、辨证疑惑不清，或莫衷一是，或类此而彼，致使对寒热虚实难 辨，脏腑经络不明，使辨证难见真谛。所谓“难”，是指疾病治疗难度大，不易把握，难获疗效，甚或病入膏肓，药物无力逆转。当然有许多病证，并不一定疑难并见，有的是疑而不难，有的则是难而不疑。在疑难病的辨证中，必须先辨证而后议治，即“先议病，后议药”，倘病证未明，则无从议方议药。此外应当明确，很大一部分疑难病并非先天铸就，多由普通病失治或误治，致变证丛生、病情复杂，而成了疑难病证。第二页，本课件共有27页2 疑难病的辨证方法1.
2、从症辨证 疑难病既然是病，其辨证依据和其他普通病一样，主要依据是证候，即证状和脉舌等体征，一句话就是从症辨证。症状（含脉舌等体征）有主症、兼症和客症之分，重点是抓住主症。辨主症 主症是疾病的主要症状，反映疾病的本质或疾病某一阶段的主要矛盾。一般情况下，主症就是病人的主诉，如头痛病人主诉头痛，则头痛可视为主症。在疑难病辨证中，有时主症并非病人的主诉，或者说病人的主诉并不一定是疾病的主症，当此之时，则应抓住辨证的三大关键，即辨轻重缓急、辨先后因果和辨真假同异。辨兼症 兼症是伴随主症而来的症状，可作为辨证的重要依据或者补充依据。辨客症 主症如居家之主人，客症则如家之客人，处于从属地位，可有可无，时有
3、时无，非本病所必须具备的症状。第三页，本课件共有27页3 确定证名 从症辨证的目的是通过辨证作出证名诊断，并以之作为论治的前提和依据。证具有一定的结构和内涵，最重要的应包括病因、病位、病性和病势四大要素，每一个证名都应包括这些要素中的部分或全部。第四页，本课件共有27页病因、病位 病因 中医所谓之病因，主要是六淫、七情、痰饮、瘀血、水湿、虫积等，不过数端而已，辨证按此把握，即能提纲 挈领。而作为疑难病来说，其病因虽可为上述各种情况，但以痰、瘀、郁、虚四者为主。病位 病位比较简单，无非是表里、经络、脏腑等情况，疑难病辨证时更重视脏腑定位。病位是根据主症确定的，多采用从症定位方法。不仅病要定位，更
4、重要的是证要定位。如同是热证或火证，心火、肝火，脾热、胃热、肾热，肺热等在选方治疗时就完全不同，疗效也因是否针对病位治疗而有所差异。第五页，本课件共有27页病性、病势 病性 病性归纳而言，亦不过寒热虚实四者，寒者表寒、里寒、虚寒；热者表热、里热、虚热；虚者“精气夺则虚”之义，阴阳气血亏虚而已；实者“邪气盛则实”。病性虽然简单，但在辨证治疗中至关重要，因一旦失误，可出现治疗上的寒寒、热热、虚虚、实实的原则性错误，不可不慎。一般而言，外感重寒热；内伤重虚实。病势 至于病势，是指疾病的发展趋势。一般而言，疾病的证候见于病变的一定阶段，不是孤立的和静止不变的，它受到身体素质、病邪性质、病程长短等的影响
5、和制约。证可由表入里、由里出表、由寒化热、由热转寒、由实变虚、因虚致实等变化，故对病势应作动态观察，这样就有可能对证的演变作出预见性判断，占据治疗上的主动，并能做到因势利导，导邪外解，防邪内传，或轻病防重，重病防危，甚至进行阻断性治疗。第六页，本课件共有27页4 疑难病的治疗要点1.注重痰、瘀、郁、虚的治疗 痰、瘀、郁、虚四者是疑难病证中最常见病因和症结，辨证时应抓住四者特点辨证，治疗时亦应抓住四者特点治疗。第七页，本课件共有27页 治痰 怪病多痰，临床所见，许多疑难病的发病多与痰密切相关，故治痰为疑难病治疗的第一要义。诸如中风、呆病、痫症、癫症等，经过合适的治痰后均可取得明显疗效，甚至意想不
6、到的疗效。治痰之方甚多，均以二陈汤为基础。常用方法如导痰汤、涤痰汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等，主要用药为制南星、法夏、陈皮、茯苓、白芥子、郁金、白矾、蛇含石、青礞石、天竺黄、浙贝母、僵蚕、地龙、露蜂房等，挟气郁加疏肝理气之品，挟肝风加全蝎、天麻等搜风熄风之品，挟瘀加活血化瘀药。若气虚痰阻者，醒脾汤常见妙用，本方系六君子汤加僵蚕、全蝎、胆南星、天麻、木香等味。第八页，本课件共有27页 治瘀 疑难症证，特别是久治不愈的顽证，其病必见瘀血，或以瘀血为主证，或他证挟有瘀血，故治瘀为治疗疑难病重要法则，对于器质性病变治瘀尤为重要。如冠心病、肺心病、顽固性蛋白尿等，均须注重瘀血的辨证和治疗。在治瘀时，除直
7、用活备战化瘀药方外，要注意致瘀之因的治疗，因气滞致瘀者则行气活血，因气虚致瘀者则益气活血，因寒凝致瘀者则温经活血，血热互结者则清热凉血破血，痰瘀互结者则化痰活血。把握治疗要点，再随病因证施治，自有疗效。治瘀之方，多取法于王清任医林改错，如血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤等，张锡纯活络效灵丹亦验。活血化瘀药以虫类者最竣，如水蛭、虻虫、虫等，他如桃仁、红花、山棱、莪术、丹参、赤芍、干漆等皆可选用。第九页，本课件共有27页 治郁 疑难杂证，多久治难愈，患者为病所困，情志抑郁，此景岳所谓“因病而郁”；亦有“因郁而病”。久郁未解而终成疑难顽证者，故治郁为疑难病证调节之法，倘木郁得达，气血畅
8、达，则痼疾自愈。本类疾病治肝当以疏肝为主，常用四逆散、逍遥散、小柴胡汤等方，药味主要有柴胡、郁金、合欢花、枳壳、香附、青皮、川楝、麦芽、丹参、枣仁等。其方药虽平淡无奇，用之恰当，确有疗效。如笔者治疗高血压病常以逍遥散为底方，加入部分平肝潜阳之品，可降低和稳定血压，其方似较天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等为优。第十页，本课件共有27页痰、瘀、郁共同治疗皆可调气：1.痰病治气：丹溪心法：“善治痰者，不治痪而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺也”，故有“治痰先治气”之经验论述。儒门事亲：“凡人病痰证有五：一曰风痰，二曰热痰，三曰湿痰，四曰酒痰，五曰食痰”。丹溪心法：在治痰用药方面值得效法“湿痰用苍术白术，热
9、痰用青黛黄芩黄连，食痰用神曲麦芽山楂，风痰用南星，老痰用海石半夏栝楼香附五倍子”。2.瘀证治气：景岳全书.妇人规.血癥“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以顺气为先”，所谓“气行则血行，气滞则血滞”。3.郁病治气：郁证多由情志不舒，气机郁滞而致病，故有“诸郁以气郁为先”之论，调气本来就是治郁主要方法。第十一页，本课件共有27页 治虚 疑难杂症病程多长，久病致虚，或历经治疗，药物杂投，邪未去而正已损，故疑难病治疗，又常以治虚为本。如冠心病、肺心病、肝硬化、糖尿病等，虽或有痰、或有瘀，或为郁，而事实上正气自亏，多属本虚标实之证，故不可治病不见人，一味祛痰、化瘀或解郁，忽视人体本身之
10、亏虚，则终至功亏一篑，或功败垂成。治虚之法，其要点在于分别阴阳气血，气虚可以四君子汤为主方，血虚可用四物汤为主方，阴虚可用六味地黄丸为主方，阳虚可用金匮肾气丸为主方，如此虽非方药尽与证合，虽证治未能丝丝入扣，但治疗大法不致有误。第十二页，本课件共有27页5 要有胆有识，有方有守 疑难病证的诊断和治疗须格外谨慎，不可粗枝大叶，贸然行事，但一旦经过详细诊察，作出辨证结论之后，其治疗就不能犹豫不决，畏缩不前，当断然决然，相信“有是病用是药”是不错的。如大实之证，若嫌大黄、芒硝之力尚弱，投之牵牛，巴豆亦不当退缩，邪去正自安此一定之理，当然应掌握“衰其大半而止”的原则，不可过剂。大病可大治，重病可重治，
11、亦可重病轻投，具体临证应用时，如何掌握，当仔细领悟。总之有胆必须有识，而且有识是前提，否则就是鲁莽。只有真正做到有胆有识才能治大病，起沉疴。第十三页，本课件共有27页6 总结 疑难病证，多属慢性顽证，具有正确的辨证和恰当方药当然是疗效关键，但还应注意心有定见，善于守方，敢于守方，不可半途而废。对于治疗慢性病、治疗疑难杂证来说，守方是一种功夫和本领，是衡量医生治病是否有真知灼见的标准之一。根据病证，既定方药，假以时日才能奏功。切不可一见疗效显示缓慢，心浮气躁，即矛更方换药。当然病证并非一成不变，如证变则治法方药亦应之而变。总之治疗疑难病，要做到胆识俱备，能有守有守，亦要心有定见而无成见，知常达变
12、，如此才能取得良效。第十四页，本课件共有27页典型病例分析李某，男，39岁2006年6月4日初诊，病窦综合征患者，曾于一年前发生过晕厥，当时心率400次/分，注射阿托品后心率恢复至74次/分。现自感心跳较慢，活动后则气促，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉缓。按阳虚寒凝血瘀论治，治以阳和汤进退熟地30g 鹿胶（烊服）10g 干姜10g 桂枝6g 麻黄6g 白芥子10g 细辛3g 黄芩10g 麦冬15g 桃仁10g 红花6g 全虫3g 炙甘草15g 7付 第十五页，本课件共有27页二诊2004年6月16日二诊，病史同前，服上方后诸症有所减轻，自诉七天前因情绪因素即感气促，输氧后缓解，现仍感心跳较
13、慢，活动或情绪激动后气促，纳寐可，二便调。心跳63次/分，血压120/80mmHg舌淡红，苔薄白，脉缓。上方药证相安，守方改麻黄10g 桂枝10g 加白芍10g 另用白酒20-30ml兑药服 7付第十六页，本课件共有27页三诊 2004年6月25日三诊，病史同前，服用上方药后，自觉有明显好转，偶发胸闷、气促，活动后明显，人群密集时自觉胸闷加重，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉缓。动态心电图（2006-6-25）示：1窦性心律，平均心率65次/分；2偶发室性早搏（2个/24小时）；3ST-T未见缺血性改变。上方有效，守方进退熟地30g 鹿胶10g 干姜10g 桂枝6g 麻黄10g 白芥子10g
14、 细辛3g 黄芩10g 麦冬15g ，炙甘草10g 白芍10g 巴戟天10g 红花6g 7付第十七页，本课件共有27页四诊2006年7月9日四诊，病史同前，服用上方药后明显好转，现步行、活动均无不适感，心率64次/分，纳寐、二便可，自觉胸部偶有痛感，手指冷。舌质淡红，苔薄白，脉缓沉。上方有效，守方进退熟地30g 鹿胶10g 干姜10g 桂枝6g 麻黄10g 白芥子10g 细辛3g 黄芩10g 芦根30g 红花10g 炙甘草10g 巴戟天12g 14付第十八页，本课件共有27页五诊2006年7月23日五诊，病史同前，期间胸闷，心悸发作一次，心率60次/分，口干，纳寐可，二便调。舌偏红，苔薄黄，脉
15、沉缓。BP125/85mmHg 1 复查动态心电图；2 目前证属郁日久，加之连服温剂，已渐化热，权拟柴陷汤进退柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 党参12g 瓜蒌10g 黄连4g 薤白10g 木香6g 细辛3g 芦根30g 炙甘草10g 第十九页，本课件共有27页六诊2006年7月30日六诊，服上方药后，症状减轻，时常觉右侧胸部隐痛，HR72次/分，口稍干，纳寐可，二便调，舌偏红，苔薄黄，脉沉。2004-6-24动态心电图：最小HR41次/分，24小时平均最小49次/分，最大123次/分。2004-7-23动态心电图中：最小HR45次/分，小时平均最小54次/分，最大HR115次/分。上方有效
16、，守方进退。柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 党参10g 瓜蒌10g 黄连6g 薤白10g 木香6g 细辛3g 枳壳10g 炙甘草10g 郁金10 14付第二十页，本课件共有27页七诊2006年8月13日七诊，病史同上，服上方药后，近半月无发作，而经连气温较高所致，心情舒畅，饮食、睡眠均可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉沉。上方有效，守方加灵芝12g 改党参为白参10g 14付第二十一页，本课件共有27页八诊2006年8 月27日八诊，病史同上，近几日觉胸闷、气短，饮食、睡眠、二便可，HR74次/分。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。BP115/75mmHg上方有效，守方进退。柴胡10g 黄芩10g 法夏
17、10g 党参10g 瓜蒌10g 黄连6g 木香6g 茯苓12g 杏仁10g 细辛3g 炙甘草10g 7付第二十二页，本课件共有27页九诊2006年9月10日九诊，服上方后，诸症减轻，目前，天气剧变时自觉胸闷，纳寐 可，二便调。舌暗红，苔中根稍黄腻，脉弦滑。上方有效，守方进退。柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 党参10g 瓜蒌10g 木香6g 防风10g麦冬15g 桂枝6g 茯苓12g 杏仁10g 细辛3g 炙甘草10g 生地15g 14付第二十三页，本课件共有27页十诊 2006年9月24日十诊，病史同前，经连服四月药后，自觉症状已消失1月，9月22日动态心电图示：窦性心律，正常范围24小时
18、动态心电图。饮食、睡眠、二便均可。舌淡红，苔薄黄，脉小弦。BP120/80mmHg2004年9月22日动态心电图复查：最小心率49次/分，最大135次/分，平均71次/分。上方有效，守方去桂枝加黄连6g。此案随诊至今，患者情况稳定，一直正常工作。第二十四页，本课件共有27页典型病例2邓某 女 47岁，2006年9月5 2005年外伤后胸椎12，腰椎1，2手术后双下肢瘫痪，感觉障碍，二便失禁，目前心烦失眠，容易激动，多汗，自觉上热下冷，舌红，苔薄黄，脉细弦，此乃因病而郁，予疏肝解郁，调达气机，拟丹皮10g，栀子10g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，合欢花6，郁金6g，炒枣仁15g，全虫6g，杜仲15g，木瓜10g，灸甘草6g。7剂。第二十五页，本课件共有27页二诊9月12 患者上热下冷之感消失，二便已基本能自行控制，偶有小便失禁，下肢有痛感，情绪有所好转，现心悸，面朝热，口干欲饮，双眼干涩，舌红，苔薄黄，脉弦，此属气阴亏虚，郁火内扰，拟白参10g，麦冬15g，五味6g，黄芪30g，黄连6g，熟大黄6g，全虫6g，木瓜10g，炒枣仁15g，合欢花6g，栀子10g。7剂。第二十六页，本课件共有27页感感谢谢大大家家观观看看第二十七页，本课件共有27页