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1、城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度 【学习目标】【学习目标】1、理解城镇居民基本医疗保险制、理解城镇居民基本医疗保险制度建立背景和意义；度建立背景和意义；2、掌握城镇居民基本医疗保险制、掌握城镇居民基本医疗保险制度的内容；度的内容；3、了解海南省区域统筹区城镇居、了解海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险制度。民基本医疗保险制度。一、城镇居民基本医疗保险制度建立的背景和意义一、城镇居民基本医疗保险制度建立的背景和意义（一）背景（一）背景 1998年起在全国范围内建立城镇职工基本医疗年起在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度，覆盖范围从城镇机关、企事业单位的职保险制度，覆盖范围从城
2、镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公经济组织从业人员、工及退休人员逐步扩展到非公经济组织从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。2003年启年启动新型农村合作医疗制度试点和农村医疗救助制度动新型农村合作医疗制度试点和农村医疗救助制度建设。建设。2005年决定开展城市医疗救助工作。年决定开展城市医疗救助工作。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。这部分非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。这部分人群的基本医疗需求缺乏制度保障。建立城镇居民人群的基本医疗需求缺乏
3、制度保障。建立城镇居民基本医疗保险制度，已成为完善医疗保障体系，缓基本医疗保险制度，已成为完善医疗保障体系，缓解人民群众看病难、看病贵问题的迫切需要。解人民群众看病难、看病贵问题的迫切需要。（二）意义（二）意义 1、建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人、建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定。城镇居民通民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定。城镇居民通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决他们的大病医疗费用问题，真正实现风险，有助于解决他们的大病医疗费用问题，真正实现人人享有基
4、本医疗保障的目标，维护社会公平、促进社人人享有基本医疗保障的目标，维护社会公平、促进社会和谐。会和谐。2 2、建立城镇居民基本医疗保险制度，是完善社会保障、建立城镇居民基本医疗保险制度，是完善社会保障体系的重要内容，也与医药卫生体制改革密切相关。通体系的重要内容，也与医药卫生体制改革密切相关。通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源。要抓住这个时机，疗卫生服务的消费人群和资金来源。要抓住这个时机，转变医疗卫生投入机制，引导更多的医疗卫生资源向基转变医疗卫生投入机制，引导更多的医疗卫生资源向基层倾斜，通过医疗
5、保险机构对医疗卫生服务激励、制约层倾斜，通过医疗保险机构对医疗卫生服务激励、制约和监督，促进医疗机构加强内部改革，规范医疗服务行和监督，促进医疗机构加强内部改革，规范医疗服务行为，控制费用不合理增长，同时也促进社区卫生事业和为，控制费用不合理增长，同时也促进社区卫生事业和中医药事业的健康发展。中医药事业的健康发展。3、建立城镇居民基本医疗保、建立城镇居民基本医疗保险制度，还对我国民经济又好又险制度，还对我国民经济又好又快发展有促进作用。完善的社会快发展有促进作用。完善的社会保障制度有利于改善居民的消费保障制度有利于改善居民的消费预期，扩大消费需求。建立城镇预期，扩大消费需求。建立城镇居民基本医
6、疗保险制度，完善社居民基本医疗保险制度，完善社会保障体系，为老百姓构筑社会会保障体系，为老百姓构筑社会安全网，有助于解除居民的后顾安全网，有助于解除居民的后顾之忧，增强居民消费的信心，拉之忧，增强居民消费的信心，拉动国内消费需求，从而有利于促动国内消费需求，从而有利于促进经济增长方式的转变。进经济增长方式的转变。2007 2007年在有条件的省选择年在有条件的省选择2 2至至3 3个城市启动城镇居民基个城市启动城镇居民基本医疗保险的试点，本医疗保险的试点，20082008年扩大试点，争取年扩大试点，争取20092009年试点城年试点城市达到市达到80%80%以上，以上，20102010年在全国
7、全面推开，逐步覆盖全体年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。的城镇居民基本医疗保险制度。二、城镇居民基本医疗保险制度的内容二、城镇居民基本医疗保险制度的内容（一）参保范围（一）参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生
8、（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（二）筹资水平（二）筹资水平 试点城市应从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗试点城市应从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗需求和家庭、财政的负担能力，恰当确定筹资标准。需求和家庭、财政的负担能力，恰当确定筹资标准。考虑到不同人群在疾病风险、医疗支出方面存在较大差异，考虑到不同人群在疾病风险、医疗支出方面存在较大差异，制定筹资标准时将成年人和未成年人分开确定。制定筹资标准时将成年人和未成年人分
9、开确定。为引导城镇居民尽早参保、连续缴费，防止出现有病参保、为引导城镇居民尽早参保、连续缴费，防止出现有病参保、无病退保的现象，地方可以探索建立筹资水平、缴费年限和无病退保的现象，地方可以探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。待遇水平相挂钩的机制。（三）保障重点（三）保障重点 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返诊大病医疗支出。目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返贫的主要是住院和门诊大病风险，应当通过社会医疗保险制贫的主要是住院和门诊大病风险，应当通过社会医疗保险制度
10、的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也要鼓励有条件的度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也要鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门地区逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题。诊费用问题。（四）参保缴费（四）参保缴费 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对上述缴费和补助资金制
11、定税收鼓励政策。补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。这一规定充分体现了家庭、政府和企业的责任分担原则，这一规定充分体现了家庭、政府和企业的责任分担原则，明确了各方的权利和义务。明确了各方的权利和义务。（五）财政补助（五）财政补助 为引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医为引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行财政补助的政策。政府对所有参保居民给予不少疗保险实行财政补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均于人均8080元元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均予不少于人均6060元元/年的补助。
12、中央财政对中西部地区补助一年的补助。中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助的办法给予适半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助的办法给予适当补助。当补助。中央、地方财政对城镇居民参保给予适当补助，体现了中央、地方财政对城镇居民参保给予适当补助，体现了公共财政的职能，有利于保证全体人民共享改革发展成果，公共财政的职能，有利于保证全体人民共享改革发展成果，也有利于增加制度吸引力，防止出现有病参保、无病不参保也有利于增加制度吸引力，防止出现有病参保、无病不参保的情况。的情况。（六）费用支付（六）费用支付 城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支城镇居民基本医疗保
13、险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。探索适合困难城镇非从业居民经济承衡和制度的平稳运行。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的
14、医疗担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其它费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医费用，其它费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。疗救助和社会慈善捐助等方式解决。在支付政策上与职工基本医疗保险的区别：一是城镇居民在支付政策上与职工基本医疗保险的区别：一是城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病医疗费用。有条件的地，用于支付住院医疗和部分门诊大病医疗费用。有条件的地，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基也可以探索门诊普
15、通疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于城镇职工基本医疗保险而高于新农合，金支付比例原则上低于城镇职工基本医疗保险而高于新农合，一般为一般为50%左右。左右。（七）发挥社区服务组织作用（七）发挥社区服务组织作用 整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗定点范围。对
16、参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。（八）管理制度（八）管理制度 原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属医疗保险经办机构统一管理。部门所属医疗保险经办机构统一管理。三、海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险制度三、海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险制度 按照按照“坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平求，逐步提高保障水平”的原则，在区域统筹区建立以大病的原则，在区域统筹区建立以
17、大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，切实解决城镇居民统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，切实解决城镇居民的医疗保障问题。的医疗保障问题。统筹区包括：文昌市、统筹区包括：文昌市、琼海市、儋州市、万宁市、琼海市、儋州市、万宁市、五指山市、东方市、定安县、五指山市、东方市、定安县、屯昌县、澄迈县、临高县、屯昌县、澄迈县、临高县、昌江县、乐东县、陵水县、昌江县、乐东县、陵水县、白沙县、保亭县、琼中县和白沙县、保亭县、琼中县和洋浦经济开发区。洋浦经济开发区。未纳入城镇从业人员基本医疗保险未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的农垦非农户籍居民制度覆盖范围的农垦非农户籍居民(以以下简称农垦居民下简
18、称农垦居民)按照属地管理的原则，按照属地管理的原则，在户口所在区域统筹区市、县参加城在户口所在区域统筹区市、县参加城镇居民基本医疗保险。镇居民基本医疗保险。区域统筹区做为一个城镇居民基本区域统筹区做为一个城镇居民基本医疗保险统筹单位，实行基金区域统医疗保险统筹单位，实行基金区域统筹、市县经办、余缺调剂的模式。区筹、市县经办、余缺调剂的模式。区域统筹区内统一筹资标准、统一待遇域统筹区内统一筹资标准、统一待遇支付标准、统一基金管理、统一征收支付标准、统一基金管理、统一征收机构、统一经办机构。机构、统一经办机构。（一）（一）参保范围和缴费办法参保范围和缴费办法 具有区域统筹区范围内各市、县非农业户籍
19、，未纳入城镇具有区域统筹区范围内各市、县非农业户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学校在校生（含职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学校在校生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。在校生在学籍所居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。在校生在学籍所在地参保。在地参保。2009年年11月月4日后参保范围增加下列人员：日后参保范围增加下列人员：1、关闭破产企业退休人员和困难企业职工基本医疗保险、关闭破产企业退休人员和困难企业职工基本医疗保险确有困难的，经市、县政府批准后，可
20、参加城镇居民基本医确有困难的，经市、县政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险；疗保险；2、灵活就业人员可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保、灵活就业人员可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险；险；3、参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工，可以自、参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新型农村愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新型农村合作医疗。合作医疗。区域统筹区城镇居民基本医疗保区域统筹区城镇居民基本医疗保险实行每年一次定期缴费制度。每险实行每年一次定期缴费制度。每年第四季度为下年度城镇居民基本年第四季度为下年度城镇居民基本医疗保险费
21、征收时间。居民参保缴医疗保险费征收时间。居民参保缴费后从次年的费后从次年的1 1月月1 1日至日至1212月月3131日享日享受城镇居民基本医疗保险待遇。受城镇居民基本医疗保险待遇。（二）资金筹集（二）资金筹集 区域统筹区城镇居民基本医疗保险筹资标准：区域统筹区域统筹区城镇居民基本医疗保险筹资标准：区域统筹区各市、县成年人每人每年筹资标准为区各市、县成年人每人每年筹资标准为210210元，其中，中央财元，其中，中央财政政6060元，省财政元，省财政4848元，市、县财政元，市、县财政1212元，个人缴费元，个人缴费9090元；未元；未成年人每人每年筹资标准为成年人每人每年筹资标准为150150
22、元，其中，中央财政元，其中，中央财政6060元，省元，省财政财政4848元，市、县财政元，市、县财政1212元，个人缴费元，个人缴费3030元。对城镇低保对元。对城镇低保对象、重度残疾人和低收入家庭象、重度残疾人和低收入家庭6060周岁以上老年人的个人缴费周岁以上老年人的个人缴费部分财政全额补助，中央财政对学生和儿童按部分财政全额补助，中央财政对学生和儿童按5 5元元/人给予补人给予补助，对成年人按助，对成年人按3030元元/人给予补助，余下的个人缴费部分从城人给予补助，余下的个人缴费部分从城市医疗救助资金中列支。市医疗救助资金中列支。中央和省财政对海口市、三亚市参保对象分别按中央和省财政对海
23、口市、三亚市参保对象分别按6060元元/人、人、1818元元/人给予补助。海口市、三亚市的筹资水平不低人给予补助。海口市、三亚市的筹资水平不低于区域统筹区各市、县的筹资水平，具体标准由当地政府自于区域统筹区各市、县的筹资水平，具体标准由当地政府自行制定。行制定。农垦居民参加所在区域统筹区市、县城镇居民基本医疗农垦居民参加所在区域统筹区市、县城镇居民基本医疗保险所需财政补助资金，除中央财政补助以外，由省财政保险所需财政补助资金，除中央财政补助以外，由省财政负担负担80%80%，农垦总局负担，农垦总局负担20%20%。农垦居民中的低保对象、优。农垦居民中的低保对象、优抚对象、重度残疾人和低收入家庭
24、抚对象、重度残疾人和低收入家庭6060周岁以上老年人的个周岁以上老年人的个人缴费部分，除中央财政补助以外不足部分全部由地方财人缴费部分，除中央财政补助以外不足部分全部由地方财政补助，所需资金从所在市、县城市医疗救助资金中列支；政补助，所需资金从所在市、县城市医疗救助资金中列支；残疾人个人缴费部分财政补助残疾人个人缴费部分财政补助50%50%，所需资金由省财政负担，所需资金由省财政负担80%80%、农垦总局负担、农垦总局负担20%20%。重度残疾是指按照中国残疾人联合会中国残疾人实用重度残疾是指按照中国残疾人联合会中国残疾人实用评定标准评定标准(试用试用)评残达到评残达到1 1、2 2级伤残的。
25、级伤残的。低收入家庭是指由民政部门认定的家庭人均收入达不到低收入家庭是指由民政部门认定的家庭人均收入达不到所在地区上年度最低生活保障标准两倍的家庭。所在地区上年度最低生活保障标准两倍的家庭。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。鼓有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。鼓励各类经济组织、社会团体和个人捐赠资金支持城镇居民基励各类经济组织、社会团体和个人捐赠资金支持城镇居民基本医疗保险，但不得强行摊派。本医疗保险，但不得强行摊派。（三）基本医疗保险待遇（三）基本医疗保险待遇 区域统筹区城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参区域统筹区城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参保人符合
26、海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录保人符合海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围的医和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围的医疗费用。区域统筹区城镇居民基本医疗保险不设个人账户。疗费用。区域统筹区城镇居民基本医疗保险不设个人账户。参保人符合规定的医疗费用，在一个结算年度内，起付参保人符合规定的医疗费用，在一个结算年度内，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上统筹基金最高支付限标准以下的由个人支付，起付标准以上统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人个人按支付比例承额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人个人按支
27、付比例承担。担。符合城市医疗救助条件的参保困难居民按有关规定向当符合城市医疗救助条件的参保困难居民按有关规定向当地民政部门申请补助。地民政部门申请补助。1 1、起付标准、起付标准 一级医院一级医院150150元，二级医院元，二级医院400400元，三级医院元，三级医院600600元。在一元。在一个结算年度内住院的，起付线累计计算，起付总额不超过个结算年度内住院的，起付线累计计算，起付总额不超过600600元。元。2 2、居民住院支付比例、居民住院支付比例 一级医院，统筹基金支付一级医院，统筹基金支付70%70%，个人负担，个人负担30%30%；二级医院，统筹基金支付二级医院，统筹基金支付60%
28、60%，个人负担，个人负担40%40%；三级医院，统筹基金支付三级医院，统筹基金支付50%50%，个人负担，个人负担50%50%。3 3、使用海南省城镇居民基本医疗保险药品目录中、使用海南省城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录乙类目录”和海南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目管和海南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目管理规定中属城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项理规定中属城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保居民自付目，先由参保居民自付10%10%后，再按有关规定予以支付。后，再按有关规定予以支付。4 4、符合计划生育政策、已领生育服务证（手册）的参保、符合计划生育政策、已领生
29、育服务证（手册）的参保产妇，在住院分娩时所发生的符合规定的医疗费用纳入住院产妇，在住院分娩时所发生的符合规定的医疗费用纳入住院统筹基金支付范围，按城镇居民基本医疗保险待遇标准支付。统筹基金支付范围，按城镇居民基本医疗保险待遇标准支付。5 5、在参保缴费截止日期之后出生的婴儿，在一个结算年、在参保缴费截止日期之后出生的婴儿，在一个结算年度内，随参保母亲享受城镇居民基本医疗保险待遇，所发生度内，随参保母亲享受城镇居民基本医疗保险待遇，所发生的符合规定的医疗费用按其母亲的待遇支付，但母婴两人享的符合规定的医疗费用按其母亲的待遇支付，但母婴两人享受的统筹基金支付总额不能超过其母亲的最高支付限额。受的统
30、筹基金支付总额不能超过其母亲的最高支付限额。6 6、因交通事故和其它意外伤害死亡的未成年人，经辖区、因交通事故和其它意外伤害死亡的未成年人，经辖区公安机关确认为非违法犯罪的，由统筹基金一次性支付公安机关确认为非违法犯罪的，由统筹基金一次性支付2 2万元，万元，不计入封顶限额。不计入封顶限额。7 7、统筹基金最高支付限额为、统筹基金最高支付限额为6 6万元。万元。霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全额支霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。由人民政府拨专
31、款解决。1 1、未经批准在非定点医疗机构就、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用诊发生的医疗费用;2 2、参保人中断缴费期间发生的费、参保人中断缴费期间发生的费用；用；3 3、自杀、自残、自杀、自残(精神病除外精神病除外)、打、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病或违反治安管理处罚法所致伤病的费用；的费用；4 4、出国、出境期间发生的费用；、出国、出境期间发生的费用；5 5、因美容、矫形、因美容、矫形(功能性矫形除外功能性矫形除外)、生理缺陷等进行治疗发生的费用。、生理缺陷等进行治疗发生的费用。城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列
32、费用：城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：（四）医疗服务管理（四）医疗服务管理 1 1、定点医疗服务机构的管理、定点医疗服务机构的管理 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构服务管理。凡城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构服务管理。凡取得医疗机构执业许可证的医疗卫生机构取得医疗机构执业许可证的医疗卫生机构(含农垦医疗卫生机含农垦医疗卫生机构构)，经所属市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门，经所属市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门审核、认定，取得定点医疗机构资格，由所属市、县社会保审核、认定，取得定点医疗机构资格，由所属市、县社会保险经办机构与其签订服务协议。定点医疗机构须悬挂
33、统一标险经办机构与其签订服务协议。定点医疗机构须悬挂统一标识。识。实行定点医疗服务机构准入和退出机制。市、县人事劳实行定点医疗服务机构准入和退出机制。市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门对定点医疗机构定期组织动保障行政部门会同卫生行政部门对定点医疗机构定期组织检查，对符合条件的，确认保留其定点资格，由市、县社会检查，对符合条件的，确认保留其定点资格，由市、县社会保险经办机构继续与其签订服务协议，对不符合条件的，取保险经办机构继续与其签订服务协议，对不符合条件的，取消其定点资格，终止服务协议。消其定点资格，终止服务协议。各定点医疗机构应当严格执行物价政策，对城镇居民基各定点医疗机构应当严格
34、执行物价政策，对城镇居民基本医疗保险基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。本医疗保险基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。定点医疗机构的医务人员应当因病施治，坚持合理检查、定点医疗机构的医务人员应当因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，严格按照规定的医疗诊治技术合理治疗、合理转诊的原则，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，为参保人提供良好的医疗服务。规范诊治，为参保人提供良好的医疗服务。参保人持海南省城镇居民基本医疗保险医疗保险证参保人持海南省城镇居民基本医疗保险医疗保险证(以下简称医疗保险证以下简称医疗保险证)按规定到定点医疗机构就医，享按规定到定点医疗机构就医，享受
35、城镇居民基本医疗保险待遇。受城镇居民基本医疗保险待遇。参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，符合城镇居民参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，符合城镇居民基本医疗保险有关规定的，先由定点医疗机构按照规定直接基本医疗保险有关规定的，先由定点医疗机构按照规定直接记账，再由市、县社会保险经办机构与定点医疗机构按规定记账，再由市、县社会保险经办机构与定点医疗机构按规定审核结算。定点医疗机构应当向住院参保人提供费用清单，审核结算。定点医疗机构应当向住院参保人提供费用清单，并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用，统筹基金不予支付。
36、确认的医疗费用，统筹基金不予支付。2 2、转诊及异地治疗、转诊及异地治疗 参保人应当首先在市、县定点医疗机构就诊，如病情需参保人应当首先在市、县定点医疗机构就诊，如病情需要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的，由本人申请，要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的，由本人申请，市、县定点医疗机构提出意见并经市、县社会保险经办机构市、县定点医疗机构提出意见并经市、县社会保险经办机构批准后，可转上一级定点医疗机构就诊。无转诊手续证明的，批准后，可转上一级定点医疗机构就诊。无转诊手续证明的，统筹基金不予支付。统筹基金不予支付。危重急症患者紧急情况下直接送到上一级定点医疗机构危重急症患者紧急情况下直接送到
37、上一级定点医疗机构急诊住院的，应在入院后急诊住院的，应在入院后1010个工作日内个工作日内(含第含第1010个工作日个工作日)向向市、县社会保险经办机构报告市、县社会保险经办机构报告,同时补办转诊手续。同时补办转诊手续。思考：能否去非定点医院就医？外地居住的参保人员如思考：能否去非定点医院就医？外地居住的参保人员如何就医？临时外出因急性病在异地住院能否报销？何就医？临时外出因急性病在异地住院能否报销？经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用先由参保人垫付，经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用先由参保人垫付，出院后再到市、县社会保险经办机构按规定审核报销。办理出院后再到市、县社会保险经办机构按规定审
38、核报销。办理费用报销手续时应出具医疗保险证、转诊申请表、出院费用报销手续时应出具医疗保险证、转诊申请表、出院证明（加盖公章）、费用清单、发票和其他相关证明材料。证明（加盖公章）、费用清单、发票和其他相关证明材料。在参保市、县（含洋浦经济开发区）以外居住的参保人，在参保市、县（含洋浦经济开发区）以外居住的参保人，由本人申请，可在居住地选择两家定点医院，由市、县社会由本人申请，可在居住地选择两家定点医院，由市、县社会保险经办机构审批并办理相关手续。其发生的医疗费用按本保险经办机构审批并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不按规定办理相关手续的，统筹基金不予支办法规定办理。不按规定办理相
39、关手续的，统筹基金不予支付。付。临时外出因急性病在异地住院抢救的，在临时外出因急性病在异地住院抢救的，在10个工作日内个工作日内（包括（包括10个工作日）应向所属市、县社会保险经办机构报告，个工作日）应向所属市、县社会保险经办机构报告，并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不按规定办理相关手续的，统筹基金不予支付。按规定办理相关手续的，统筹基金不予支付。发生下列情况时，定点医疗机构应当将参保人转诊：发生下列情况时，定点医疗机构应当将参保人转诊：经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件
40、的危重病症；不具备诊治、抢救条件的危重病症；缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；诊断明确，参保人要求转入低级别定点医疗机构继续治诊断明确，参保人要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。疗的。（五）基金管理与监督（五）基金管理与监督 区域统筹区范围内各市、县城镇居民基本医疗保险基金由区域统筹区范围内各市、县城镇居民基本医疗保险基金由市、县统筹基金和调剂金组成：市、县统筹基金和调剂金组成：1、市、县统筹基金是由各级财政对该市、县参保城镇居、市、县统筹基金是由各级财政对该市、县参保城镇居民的全部补助资金和个人缴纳资金扣除调剂金后的剩余部分。民的全部补助资金和个人缴纳资金
41、扣除调剂金后的剩余部分。市县统筹基金主要用于该市、县的参保城镇居民符合规定的市县统筹基金主要用于该市、县的参保城镇居民符合规定的医药费用支付。医药费用支付。2、调剂金由各市、县按城镇居民基本医疗保险年筹资总、调剂金由各市、县按城镇居民基本医疗保险年筹资总额的一定比例提取。额的一定比例提取。各市、县成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员各市、县成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参保人代表组成的城镇居民基本医疗保险监督委员会，其和参保人代表组成的城镇居民基本医疗保险监督委员会，其中参保人代表应当不低于总人数的中参保人代表应当不低于总人数的20%。监督委员会负责对。监督委员会负责对基金
42、收支和管理情况进行监督。基金收支和管理情况进行监督。定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，视其情节轻重，按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：移交司法机关处理：1 1、不严格执行海南省城镇居民基本医疗保险药、不严格执行海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录和门诊治疗特殊病种目录、诊疗品目录、病种目录和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围，分解收费、乱收费、不严项目以及服务设施范围，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；格执行国家物价政策的；2 2、不严格执行诊疗规定，推
43、诿病人、随意转诊、不严格执行诊疗规定，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；随意放宽入院指征、随意检查的；3 3、截留因病情需要须转往上一级定点医疗机构、截留因病情需要须转往上一级定点医疗机构救治的病人的；救治的病人的；4 4、不严格执行城镇居民基本医、不严格执行城镇居民基本医疗保险有关政策、规定，虚开发票，疗保险有关政策、规定，虚开发票，造成城镇居民基本医疗保险基金损失造成城镇居民基本医疗保险基金损失的；的；5 5、医务人员不验证、不登记诊、医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；治，或为冒名就医者提供方便的；6 6、违反城镇居民基本医疗保险、违反城镇居民基本医疗保
44、险用药规定，开大处方、假处方的；用药规定，开大处方、假处方的；7 7、利用工作之便，搭车开药，、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保或与患者联手造假，将自费药品、保健品以及日常生活用品串换成基本目健品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的。录内药品的。【思考题】【思考题】在在20082008年年底召开的十一届全国人大常委会第年年底召开的十一届全国人大常委会第六次会议上，修改后的社会保险法草案提交会议审六次会议上，修改后的社会保险法草案提交会议审议，委员们对草案二审稿给予高度评价的同时，对议，委员们对草案二审稿给予高度评价的同时，对基本医疗保险制度也提出了富有建设性的意见和建
45、基本医疗保险制度也提出了富有建设性的意见和建议。议。以下两位委员就是否应该统一城乡医疗保险制以下两位委员就是否应该统一城乡医疗保险制度作了发言，请你谈谈你对这个问题的看法。度作了发言，请你谈谈你对这个问题的看法。姒健敏：早日实现全民基本医疗保险统一待遇姒健敏：早日实现全民基本医疗保险统一待遇 社会保险法草案规定了基本医疗保险包括职工基本医社会保险法草案规定了基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，这也是在这次医改过程中全覆盖的范围。针对这三种保这也是在这次医改过程中全覆盖的范围。针对这三种保险，我认为可以将职工基
46、本医疗保险、城镇居民医疗保险，我认为可以将职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险统一标准，保险经费打通使用。险和新型农村医疗保险统一标准，保险经费打通使用。原因在于，从医改的本意来看，是鼓励打通这三种保险原因在于，从医改的本意来看，是鼓励打通这三种保险经费的。现在每年的职工基本医疗保险费基本用完，但经费的。现在每年的职工基本医疗保险费基本用完，但是这个钱也不能用来投资，所以导致使用效益很差。而是这个钱也不能用来投资，所以导致使用效益很差。而且疾病的每年发病率相对是恒定的，除非有大灾大难，且疾病的每年发病率相对是恒定的，除非有大灾大难，所以没有必要把这个钱余下来，完全可以打通。所以
47、没有必要把这个钱余下来，完全可以打通。另外，打通后如果还有节余的经费，可以把医疗保险另外，打通后如果还有节余的经费，可以把医疗保险水平提高。现在的规定实际上拉大了城乡差距和职工与水平提高。现在的规定实际上拉大了城乡差距和职工与农民的差距，而我们的本意是想缩小差距。所以，我认农民的差距，而我们的本意是想缩小差距。所以，我认为应作出这样的规定，以便于有条件的省、自治区、直为应作出这样的规定，以便于有条件的省、自治区、直辖市早日实现全民基本医疗保险统一标准和统一待遇，辖市早日实现全民基本医疗保险统一标准和统一待遇，提高医疗保障水平。提高医疗保障水平。王陇德：城乡两种医疗制度不宜立即融合王陇德：城乡两
48、种医疗制度不宜立即融合 现在的基本医疗保险分三种，职工基本医疗保险、现在的基本医疗保险分三种，职工基本医疗保险、新农合和居民的基本医疗保险。这三者的发展水平、筹新农合和居民的基本医疗保险。这三者的发展水平、筹资和支付水平都相差非常大。职工基本医疗保险仅仅形资和支付水平都相差非常大。职工基本医疗保险仅仅形成了一个基本制度，还存在着许多需要进一步探讨的问成了一个基本制度，还存在着许多需要进一步探讨的问题；新农合制度初步形成，但它的管理、支付和报销等题；新农合制度初步形成，但它的管理、支付和报销等许多内容都需要探索；居民医疗保险仅仅处于试立阶段。许多内容都需要探索；居民医疗保险仅仅处于试立阶段。另外
49、，根据草案的规定，城市居民的医疗保险可以和新另外，根据草案的规定，城市居民的医疗保险可以和新农合医疗保险统一安排、合并实行，但目前的情况是，农合医疗保险统一安排、合并实行，但目前的情况是，城市居民的收入和农民的收入与医疗支付相差非常大。城市居民的收入和农民的收入与医疗支付相差非常大。据统计，据统计，20072007年农民人均收入是年农民人均收入是41404140元，医疗支付是元，医疗支付是191191元，而城市居民的人均收入是元，而城市居民的人均收入是1378613786元，支出是元，支出是621621元，这元，这100100多元和多元和600600多元的支付相差很大，不可能将有关两者多元的支付相差很大，不可能将有关两者的医疗保险制度融合在一起。的医疗保险制度融合在一起。因此，在当前的发展阶段下，基本医疗保险的好多因此，在当前的发展阶段下，基本医疗保险的好多内容还在探索，需要进一步总结经验和完善。内容还在探索，需要进一步总结经验和完善。（资料来源：中国人大，（资料来源：中国人大，20092009年第年第1 1期，第期，第1414页）页）