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1、申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火作业负责人动火时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业平安教育人危害辨识序号平安措施选项确认人1动火设备内部构件清理洁净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与动火设备相连接的全部管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ）。3动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用
2、电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点四周的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已实行掩盖、铺沙、水封等手段进行隔离。5动火点四周易燃物已清除。6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。7距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9高处作业已实行防火花飞溅措施。10乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。11现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）
3、块，其他个体防护设施。12其它平安措施： 编制人：监护人：工种：生产单位负责人相关单位监护人：工种：申请单位意见相关单位意见签字： 年 月 日 时 分签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分平安管理部门意见签字： 年 月 日 时 分企业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分申请单位签字：动火单位：签字：编号：LX-2018-动火平安作业证平安交底和风险告知确认卡作业单位车间项目负责人作业内容作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分作业人员：基
4、本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行平安交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他留意事项。作业人员应依据风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。平安交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他留意事项：企业负责人签字：我方全部施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它留意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间： 年 月 日编号：LX-2018-受限空间平安作业证申请单位申请人作业级别作业证编号受限空间所在单位受限空间名称原有介质名称
5、作业内容作业时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位现场负责人监护人员姓名工 种作业人员姓名涉及的其它特殊作业平安教育人 分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危害辨识序号平安措施选项确认人1对进入受限空间危急性进行分析2全部与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时接受强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内
6、部已具备作业条件，作业是（无需要/已接受）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危急有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）11其它平安措施： 编制人：申请单位意见签字： 年 月 日 时 分设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见签字： 年 月 日 时 分平安管理部门意见签字： 年 月 日 时 分审批人意见 签字： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 签字：
7、 年 月 日 时 分完工验收完工时间： 年 月 日 时 分动火所在单位签字：动火单位签字：平安交底和风险告知确认卡作业单位车间项目负责人作业内容作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分作业人员：基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行平安交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他留意事项。作业人员应依据风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。平安交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他留意事项：企业负责人签字：我方全部施工作业人员已明确该项目
8、的风险并清楚了危害、防范措施和其它留意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间： 年 月 盲板抽堵平安作业证编号：LX-2018-申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其它特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号平安措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30 m内无其他动火作业5在强腐蚀性介
9、质的管道、设备上作业时，作业人员已实行防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的状况下，作业人员已实行防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业8其他平安措施编制人：实施平安教育人生产车间（分厂）意见签字： 年 月 日作业单位意见签字： 年 月 日审批单位意见签字： 年 月 日盲板抽堵作业单位确认状况签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认状况签字： 年 月 日高处平安作业证编号：LX-2018-申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始 至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号平安措施确认人1作业人员身体条件符合
10、要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的平安帽4作业人员佩戴平安带，平安带要高挂低用5作业人员携带有工具袋及平安绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合平安规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定坚固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需接受并已接受/无需接受）防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14其他平安措施： 编制人：实施平安教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年月日时分 作业单位负责人意见 签字：
11、 年月日时分 审核部门意见 签字： 年月日时分 审批部门意见 签字： 年月日时分 完工验收 签字： 年月日时分 吊装平安作业证编号：LX-2018-吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量(t)作业时间自年 月 日 时分 至 年 月 日 时分吊装内容危害辨识序号安 全 措 施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但外形简单、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和平安管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入
12、内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置平安警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业接受足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安牢靠9分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避开同带电线路接触，并保持平安距离12人员伴同吊装重物或吊装机械升降，应实行牢靠的平安措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不
13、准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物牢固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18平安装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带、轮胎、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场消灭危急品泄漏，马上停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，爱护措施已落实。25起吊物的质量( t)经确认，在吊装机械的承重范围
14、26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离平安措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危急生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充分照明：36V、24V、12V防水型灯； 36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他平安措施：编制人：实施平安教育人生产单位平安部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位平安部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字： 年月日时分 临时用电平安作业证编号：LX-2018-申请单位申请
15、人作业证编号作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安 全 措 施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路接受五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5 m,道路不低于5 m5临时用电线路架空进线不得接受裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“平安标志”，电缆埋深大于0.7 m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电爱护器，移动工具、手持工具“一机一闸一爱护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他平安措
16、施：编制人：实施平安教育人作业单位意见 签字： 年月日时分配送电单位意见签字： 年月日时分审批部门意见 签字： 年月日时分完工验收 签字： 年月日时分动土平安作业证编号：LX-2018-申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安 全 措 施确认人1作业人员作业前已进行了平安教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认爱护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认爱护措施已落实5地下供
17、排水、消防管线、工艺管线已确认爱护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离平安措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、平安监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充分照明： A.36V、24V、12V防水型灯；B. 36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他平安措施： 编制人：实
18、施平安教育人申请单位意见签字： 年 月 日 时 分作业单位意见签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见： 签字： 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分断路平安作业证编号：LX-2018-申请单位申请人作业证编号作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路缘由断路时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安 全 措 施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区四周设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他平安措施： 编制人：实施平安教育人申请单位意见 签字： 年月日时分 作业单位意见 签字： 年月日时分审批部门意见 签字： 年月日时分 完工验收 签字： 年月日时分