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1、 1 2016 年度护理不良事件成因分析报告 2016 年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305 例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2016 年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016 年度护理不良事件分类情况 类型 年度 不良 治疗 意外 事件（跌倒/坠床）皮肤护理不良事件（新生压疮/带入压疮）管道护理不良事件 供应室不良事件 不良辅助侦查、患者转运事件 医疗设备器械事件 其他 合计 第一季度 47 20（11）4（0/1）5/4/24 104 第二季度 40 9（5）12（1/4）9 2/20 92 第三季度 30 1
2、0（4）6（3/0）5 2/2 6 61 第四季度 18 8（1）6（1/0）7 3/6 48 小计 135 47 28 26 7 4 2 56 305 图表2 2016 年度护理不良事件分类占比情况 2 从图表1，2 可以看出，2016 年各部门上报的共305 例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21 例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5 例，带入压疮发生5 例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。（2015 年度共上报不良事件77 例，2016 年
3、度为305 例。2015 年上报少原因，只上报I、II 级，且对漏报、瞒报审核不严。）图表3 2015 年与2016 年度护理不良事件类型环比情况 44%16%9%9%2%1%1%18%不良治疗 意外事件 皮肤护理不良事件 管道护理不良事件 供应室不良事件 不良辅助侦查、患者转运事件 医疗设备器械事件 其他 3 图表4 2015 年与2016 年度负性指标环比情况 从图表3 可以看出：2016 年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4 可以看出：2016 年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。二、2016 年度护理不良事件发生时间特
4、点 图表5 2016 年度护理不良事件发生日期占比情况29 17 19 9 3 135 47 28 26 7 4 2 56 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2015 2016 8 9 5 9 21 5 4 26 0 5 10 15 20 25 30 跌倒/坠床 带入压疮 新生压疮 管道脱出 2015 2016 4 图表6 2016 年度24 小时内发生例数情况 从图表5,6 可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和 23%；而在24 小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00 左右，共
5、发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的34.1%。16%14%12%15%23%12%8%周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 4 2 8 4 2 9 16 33 16 16 37 11 19 14 34 7 17 7 9 5 19 6 8 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 不良事件例数 5 三、2016 年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表7 2016 年度护理不良事
6、件发生人员能级分布情况 从图表7 可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2 级护士为主，N2 级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1 级、N3 级护士也是不良事件的高发人群。四、2016 年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）不良治疗主要原因分析及整改措施 9%23%42%20%6%N0 N1 N2 N3 N4 6 图表8 2016 年不良治疗发生原因 不良治疗根因分析 主要原因 例数 百分比 累计百分比 核心制度落实不到位 38 28.1%28.1%未按操作规范执行 26 19.3%47.4%责任心不强 21 15.6%63%7 不良治疗根因
7、分析柏拉图 改进措施：38 26 21 19 19 12 28.10%47.40%63%77.10%91.20%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%0 5 10 15 20 25 30 35 40 例数 累计百分比 护理人员之间沟通不到位 19 14.1%77.1%重点时段监管缺失 19 14.1%91.2%对病人病情不熟悉 12 8.9%100%合计 135 100%8 1、要求全院对护理核心制度重新进行培训，学习。重点有查对制度，患者身份识别制度，交接班制度等。重点部门根据各自的专业特点，对其核心制度进行学习和培训，如手术清点制度等
8、。（1）科室组织每天利用晨会时间统一进行核心制度的学习，班后利用科内微信群、QQ 群进行讨论学习。（2）护士长要对此次培训有切实可行的计划，对培训内容、进度、要求、考核均要有明确目标，真正达到人人熟知。（3）严格落实床头交接班，护士长每月要对本科不同班次的床头交接质量进行随机查不少于四次，记录在一级质控本上，护理部督查。（4）所有的小治疗，皮内注射、静脉注射、标本采集，必须携带打印的小治疗单及化验单，床头核对，不可口说，耳听，凭记忆进行操作，护士长督查落实。2、日常工作中对科内常用药物的作用，所有的治疗、操作、仪器设备的使用，均要求按照规范和标准进行，不可只知其然，不知其所以然。（1）所有新进
9、人员，均按护理部要求，指定有带教能力和资格的专人带教，科内带教不少于3 个月。（2）带教结束，考核合格后方可单独值班，单独值班按能级对应，管理病人，夜班时，注意搭班人员的资历和能力，以保障工作质量和安全。（3）科内必须有常用药物说明手册，并在有新药时，及时收集，组 9 织学习。护理人员对常用药品的作用、用法、剂量、用药途径、常见不良反应均要熟知，科内对此要进行培训，护士长口头提问培训效果。护理部督查。（4）护士长对科内人员的工作能力及责任心要做到心中有数，对重点人员重点关注，对其工作进行跟踪检查，以查漏补缺，及时消除安全隐患。检查要在一级质控本上留痕。3、对科内一些工作责任心差，且屡教不改的人
10、员，护士长在排班时要注意强弱搭配，指定当班小组长，小组长责任心要强，做到放手不放眼，尤其在夜班和小夜班，中班时，人员少，当班组长在做好自己工作的同时，对重点人员的工作要时刻注意，提醒，询问，以保证每一项治疗和操作都能准确无误。（1）护士长合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，并切实关注重点时段的工作质量。（2）对科内重点时间段的重点人群，搭班人员要求最少3 年以上，责任心强，业务能力强，能帮助并监督重点人员的工作。（3）在中午班，小夜班，大夜班人员比较少的情况下，严格执行查对签字制度，对治疗单，输液单签字必须到位。（4）护士长要引导年资轻的护理人员，遇有不清楚或无把握的情
11、况时，要及时和同班护士商量询问清楚后再给病人进行治疗，不可自我想象，盲目执行。10（5）严格按照护理级别巡视病房，尤其是危重、新入、手术前后、治疗效果不佳、情绪不稳定以及夜间输液、规定时间有特殊治疗的病人。4、从发生护理不良事件的时间特点来分析，其主要原因是思想不集中，工作责任心不强，在开始上班时未及时进入工作状态，在即将下班时放松警惕，产生懈怠心理。5、加强安全护理学习：从思想和法律教育着手，让每位护士重视安全护理，进一步加强责任心。科内加强护理人员思想教育，告知护理人员要有慎独精神，单独上班时做到领导在与不在一个样。6、对每例护理不良事件认真分析可能的缘由和存在、潜伏的隐患，找出改正对策，
12、精益求精护理服务。（二）意外事件主要原因分析及整改措施 图表9 2016 年意外事件发生主要原因 11 意外事件根因分析 原因 例数 百分比 累计百分比 安全宣教不到位 13 27.7%27.7%依从性差 12 25.5%53.2%体质虚弱，自理能力差 9 19.1%72.3%评估不到位 7 14.9%87.2%护理人员安全意识差 6 12.8%100%合计 47 100%12 意外事件根因分析柏拉图 改进措施：1、全面评估入院病人，预见其可能发生的安全隐患，认真做好入院宣教，告知患者及家属住院期间不可请假外出，使用热水袋或者接热水时注意安全，防止烫伤，年龄大且活动不便者须留陪人，卧床时应将床
13、挡打起。2、各科室清查病区不安全环境因素，采取相应的安全措施。13 12 9 7 6 27.70%53.20%72.30%87.20%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%0 2 4 6 8 10 12 14 例数 累计百分比 13 3、加强巡视，及时发现问题。4、加强宣教，增加宣教次数，提高患者及家属的依从性。5、加强护理安全，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责。
14、6、科室定期开展护理安全教育培训。强化护理风险管理意识。科室设安全员，护士长为科室护理安全管理的责任人。依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现科室护理安全隐患，及时纠正处理。（三）管路护理不良事件主要原因分析及整改措施 图表10 2016 年管道护理不良事件发生主要原因 14 管道护理不良事件根因分析 原因 例数 百分比 累计百分比 责任心不强，巡视不到位 13 50.0%50.0%神志不清，躁动不安 7 26.9%76.9%宣教不到位 4 15.4%92.3%管道放置、固定不妥 2 7.7%100%合计 26 100%15 管道护理不良事件根因分析柏拉图 改进措施：1、正确评估病
15、人意识状态及病人有无插管史、是否发生过意外拔管。2、意识不清，烦躁不安者给予适当约束，保持肢体功能位。必要时遵医嘱使用镇静剂，加强巡视，观察。3、清醒病人做好宣教工作，告知病人及家属管路留置的重要性及置管后的注意事项，增加宣教频次，取得病人配合，必要时让家属签署告知书。4、尽可能减少管路留置时间，对于管路多者，固定管路方法正13 7 4 2 50%76.90%92.30%100%0%20%40%60%80%100%120%0 2 4 6 8 10 12 14 例数 累计百分比 16 确妥当，保证管路有效固定。尿管不要固定在躁动侧，尽量选择偏瘫侧。5、认真执行床头交接班制度，每班重点交接检查导管
16、的插管深度和固定状况，及时发现排除安全隐患。6、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视，及时巡回病房，及时发现问题，夜班增加巡视次数。7、悬挂管道标识警示卡，在相应管道上醒目标识。8、规范护理操作。在进行护理操作，如更换体位，搬运病人等操作时及协助病人活动时，妥善固定导管，减少牵拉所致的刺激与不舒服。9、加强培训，提高护理人员安全防范意识；科室组织分析导管脱落的原因，学习管路滑脱防范措施、应急预案及报告制度。（四）皮肤护理不良事件主要原因分析及整改措施 图表11 2016 年皮肤护理不良事件发生主要原因 17 皮肤护理不良事件根因分析 原因 例数 百分比 累计百分比 巡回、翻身不
17、及时 7 25.0%25.0%未按操作规范执行 5 17.9%42.9%带入压疮 5 17.9%60.8%责任心不强 4 14.3%75.1%沟通、宣教不到位 4 14.3%89.4%分泌物刺激 3 10.7%100%合计 28 100%皮肤护理不良事件根因分析柏拉图 改进措施：7 5 5 4 4 3 25%42.90%60.80%75.10%89.40%100%0%20%40%60%80%100%120%0 1 2 3 4 5 6 7 8 例数 累计百分比 18 1、对新入患者认真、全面评估；对高危患者增加评估次数。2、加强巡回，重视病人2 小时翻身。对于运动障碍的患者要定时翻身，勤查看患者
18、皮肤状况，加强宣教，指导家属配合。3、加强基础护理，保持床单元及病人皮肤清洁、干燥。4、新生儿须使用透气性好、吸水强、细软的尿布，勤巡视，及时清除分泌物，发现尿布湿后要及时更换，保持臀部皮肤清洁干燥。5、正确使用气垫床，注意查看气垫床是否处于充气状态；使用压疮贴以保护皮肤。对于压疮的高危病人要悬挂警示标识牌，并做好病人的宣教工作。6、护理人员严格执行操作规程，工作做到忙而不乱，注意力集中。7、护士长重视压疮的管理，对于压疮的高危病人要每日必查。检查时发现问题及时予以指正。利用晨会对存在的问题组织护士讨论、分析，并提出改进措施。五、对2016 年度护理不良事件整改情况的跟踪反馈 对 2016 年
19、度发生的护理不良事件，护理部层面进行了汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。对重大不良事件，分别采用鱼骨图、柏拉图进行了原因分析，制定相应的整改措施。2016 年度全院上报的护理不良事件为305 例，较 2015 年度的77 例，上报率明显增长。但对于负性指标里的跌倒/坠床，管道脱出护理不良事件发生例数明显增长，应重 19 点整改。2017 年，护理部会每月对各科本月上报的护理不了事件汇总，利用月底考核，追踪检查整改措施的落实及效果，并纳入绩效考核。部分不良事件涉及到相关科室的，护理部积极召开相关职能部门联系协调会议，各部门群策群力，共同讨论不良事件发生原因，及如何让改进，针对不良事件的归因分析提出针对性的持续改进措施，避免类似事件再次发生，确保患者安全、护理工作安全，进一步为患者提供满意、优质、高效的服务。护 理 部 2017年元月10 日